全科醫(yī)學(xué)科全身檢查操作規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE檢查前準(zhǔn)備生命體征與基礎(chǔ)檢查系統(tǒng)化體格檢查流程神經(jīng)系統(tǒng)與運(yùn)動(dòng)功能特殊人群檢查要點(diǎn)檢查后處理規(guī)范01檢查前準(zhǔn)備PART環(huán)境與設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化布置010203檢查室清潔與消毒檢查室需每日進(jìn)行終末消毒，包括地面、檢查床、儀器表面等，使用符合標(biāo)準(zhǔn)的消毒劑，確保無菌環(huán)境。紫外線空氣消毒需在無人狀態(tài)下定時(shí)開啟，并記錄消毒時(shí)長。設(shè)備功能校準(zhǔn)與擺放血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)等基礎(chǔ)設(shè)備需定期校準(zhǔn)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。檢查床高度應(yīng)可調(diào)節(jié)，并配備一次性床單；急救設(shè)備如除顫儀、氧氣瓶需置于易取位置且標(biāo)識(shí)清晰。隱私保護(hù)措施檢查區(qū)域需配備隔簾或屏風(fēng)，避免患者暴露隱私。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置權(quán)限管理，防止信息泄露，同時(shí)確保檢查結(jié)果實(shí)時(shí)錄入。患者身份核對(duì)與體位指導(dǎo)雙人核對(duì)制度采用“姓名+病歷號(hào)”雙重核對(duì)機(jī)制，通過電子腕帶或紙質(zhì)單據(jù)確認(rèn)患者身份，避免混淆。核對(duì)時(shí)需患者主動(dòng)參與，確保信息一致。體位標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)根據(jù)檢查項(xiàng)目要求，指導(dǎo)患者采取仰臥位、坐位或側(cè)臥位，并說明保持靜止的重要性。例如，腹部觸診需屈膝放松腹肌，心肺聽診需端坐深呼吸。特殊人群適配針對(duì)老年、孕婦或行動(dòng)不便患者，需提供輔助支撐（如腰枕、扶手），調(diào)整檢查床傾斜角度，避免體位性低血壓或不適。醫(yī)師需佩戴一次性醫(yī)用口罩、手套及隔離衣，接觸體液或傷口時(shí)升級(jí)為N95口罩及護(hù)目鏡。防護(hù)用品每例患者更換，杜絕交叉感染。防護(hù)裝備穿戴規(guī)范接觸患者前后嚴(yán)格遵循“內(nèi)外夾弓大立腕”七步洗手法，使用抗菌洗手液揉搓至少15秒，流動(dòng)水沖洗后以無菌紙巾擦干。七步洗手法執(zhí)行檢查室內(nèi)需配置含酒精速干手消劑，定期檢查有效期及存量。每月進(jìn)行手衛(wèi)生依從性抽查，確保消毒合格率達(dá)標(biāo)。手消劑補(bǔ)充與監(jiān)測醫(yī)師個(gè)人防護(hù)與手部消毒02生命體征與基礎(chǔ)檢查PART標(biāo)準(zhǔn)化測量體溫脈搏血壓體溫測量規(guī)范采用電子體溫計(jì)或紅外耳溫槍測量，確保探頭清潔消毒，測量部位選擇口腔、腋下或直腸（嬰幼兒），記錄時(shí)需注明測量部位及環(huán)境干擾因素（如劇烈運(yùn)動(dòng)后）。030201脈搏觸診要點(diǎn)以食指、中指輕壓橈動(dòng)脈或頸動(dòng)脈，計(jì)數(shù)至少30秒，注意節(jié)律、強(qiáng)弱及對(duì)稱性，異常情況需結(jié)合心電圖進(jìn)一步評(píng)估。血壓測量流程使用經(jīng)認(rèn)證的電子血壓計(jì)或水銀柱血壓計(jì)，袖帶尺寸需匹配患者上臂圍，測量前患者靜坐5分鐘，雙上肢血壓差異超過20mmHg時(shí)提示血管病變可能。呼吸頻率觀察方法使用指夾式脈搏血氧儀，確保探頭與指甲床貼合，避免指甲油或低溫干擾，SpO?低于94%需結(jié)合血?dú)夥治鲈u(píng)估氧合狀態(tài)。血氧飽和度監(jiān)測技術(shù)異常呼吸模式識(shí)別如陳-施呼吸、庫斯莫爾呼吸等病理呼吸模式，需關(guān)聯(lián)心衰、代謝性酸中毒等潛在病因進(jìn)行鑒別診斷。在患者未察覺狀態(tài)下計(jì)數(shù)胸廓起伏次數(shù)，完整計(jì)數(shù)1分鐘，注意呼吸深度、節(jié)律及是否存在輔助呼吸肌參與。呼吸頻率與血氧飽和度評(píng)估意識(shí)狀態(tài)與皮膚初步觀察采用GCS評(píng)分量表（格拉斯哥昏迷指數(shù)），分別評(píng)估睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，總分≤8分提示嚴(yán)重意識(shí)障礙。意識(shí)分級(jí)評(píng)估觀察有無蒼白、發(fā)紺、黃疸或色素沉著，捏起手背皮膚評(píng)估回彈速度，超過2秒提示脫水可能。皮膚色澤與彈性檢查描述皮疹形態(tài)（斑疹、丘疹、水皰等）、分布范圍及伴隨癥狀，感染性皮疹需標(biāo)注有無滲出、結(jié)痂等特征。皮疹與病灶記錄03系統(tǒng)化體格檢查流程PART頭頸部視觸叩聽標(biāo)準(zhǔn)化操作檢查頭部形態(tài)是否對(duì)稱，觀察有無腫塊、瘢痕或異常隆起；頸部需注意甲狀腺大小、血管搏動(dòng)及淋巴結(jié)區(qū)域皮膚色澤變化。視診觀察要點(diǎn)雙手觸診甲狀腺時(shí)，拇指固定于胸骨上窩，其余四指從后方觸診甲狀腺峽部及側(cè)葉；淋巴結(jié)觸診需按順序檢查頦下、頜下、頸前、頸后及鎖骨上淋巴結(jié)群。觸診手法規(guī)范頭部叩診用于排查顱骨骨折或顱內(nèi)壓異常；頸部聽診重點(diǎn)檢測頸動(dòng)脈雜音，評(píng)估血管狹窄或斑塊形成風(fēng)險(xiǎn)。叩診與聽診應(yīng)用心肺系統(tǒng)四步檢查法執(zhí)行觀察胸廓形態(tài)是否對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)頻率與節(jié)律，注意有無桶狀胸、漏斗胸等畸形；心尖搏動(dòng)位置及范圍需記錄。視診內(nèi)容細(xì)化觸診胸壁壓痛、皮下氣腫及語音震顫；心前區(qū)觸診需感知心尖搏動(dòng)強(qiáng)度、位置及有無震顫。肺部聽診包括呼吸音性質(zhì)、啰音、胸膜摩擦音；心臟聽診需按二尖瓣區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)順序評(píng)估心音與雜音。觸診關(guān)鍵步驟肺部叩診從肺尖開始，自上而下對(duì)比兩側(cè)清音與濁音變化；心臟叩診確定心界大小，注意有無心包積液或心臟擴(kuò)大。叩診技術(shù)要點(diǎn)01020403聽診全面覆蓋脾臟觸診采用雙手法，患者右側(cè)臥位更易觸及；腎臟觸診通過雙手合診法，注意有無腎下垂或腫塊。臟器觸診專項(xiàng)技術(shù)麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛反跳痛排查闌尾炎；墨菲氏征檢查膽囊炎；移動(dòng)性濁音鑒別腹水存在與否。特殊體征檢查01020304按右上、左上、右下、左下象限依次觸診，避免遺漏；肝臟觸診需配合患者深呼吸，評(píng)估下緣質(zhì)地與邊緣特征。分區(qū)觸診順序腹主動(dòng)脈聽診排查動(dòng)脈瘤；腸鳴音頻率與性質(zhì)評(píng)估腸道蠕動(dòng)功能，異常提示梗阻或麻痹性腸梗阻。血管與腸鳴音聽診腹部四象限分區(qū)觸診技術(shù)04神經(jīng)系統(tǒng)與運(yùn)動(dòng)功能PART顱神經(jīng)基礎(chǔ)篩查項(xiàng)目面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能測試要求患者完成皺眉、閉眼、鼓腮等動(dòng)作，評(píng)估面部表情肌對(duì)稱性，鑒別貝爾麻痹或中樞性面癱。動(dòng)眼、滑車與外展神經(jīng)檢查觀察眼球運(yùn)動(dòng)軌跡、瞳孔對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反應(yīng)，判斷是否存在眼肌麻痹或復(fù)視現(xiàn)象。視神經(jīng)與視野評(píng)估通過視力表、眼底鏡及面對(duì)面視野對(duì)比法，篩查視神經(jīng)炎、青光眼或顱內(nèi)占位性病變導(dǎo)致的視野缺損。嗅神經(jīng)功能檢測使用無刺激性揮發(fā)性物質(zhì)（如咖啡、香草）測試患者嗅覺識(shí)別能力，排除嗅神經(jīng)傳導(dǎo)障礙或中樞病變。01020304肢體肌力分級(jí)評(píng)估法3級(jí)（抗重力運(yùn)動(dòng)）肢體可抬離床面但無法抵抗外加阻力，提示中度神經(jīng)損傷或肌病早期階段。5級(jí)（正常肌力）關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及力量完全正常，表明運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路未受明顯影響。0級(jí)（完全癱瘓）患肢無任何肌肉收縮跡象，常見于脊髓橫貫性損傷或周圍神經(jīng)完全斷裂。4級(jí)（抗部分阻力）肌肉收縮可對(duì)抗部分阻力但弱于健側(cè)，需結(jié)合肌電圖區(qū)分神經(jīng)源性或肌源性損害。生理反射與病理反射檢測深腱反射分級(jí)以鈍器劃足底外側(cè)，出現(xiàn)拇趾背屈伴扇形展開提示錐體束損傷，需結(jié)合頭顱影像學(xué)進(jìn)一步驗(yàn)證。巴賓斯基征鑒別霍夫曼征評(píng)估腹壁反射分析使用叩診錘測試肱二頭肌、膝腱等反射，0級(jí)（無反應(yīng)）至4級(jí)（陣攣）分級(jí)記錄，協(xié)助定位脊髓節(jié)段病變。快速彈撥中指末節(jié)后觀察拇指屈曲反應(yīng)，陽性結(jié)果可能預(yù)示頸髓高位病變風(fēng)險(xiǎn)。分象限輕劃腹壁皮膚，反射消失可能對(duì)應(yīng)胸髓特定節(jié)段（如T7-T12）傳導(dǎo)障礙。05特殊人群檢查要點(diǎn)PART老年患者衰弱評(píng)估重點(diǎn)肌肉力量與平衡能力測試通過握力測試、起立行走試驗(yàn)等方法評(píng)估老年患者肌肉功能及跌倒風(fēng)險(xiǎn)，重點(diǎn)關(guān)注下肢力量與步態(tài)穩(wěn)定性。02040301營養(yǎng)狀態(tài)綜合評(píng)價(jià)結(jié)合體重指數(shù)、血清白蛋白及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)，分析是否存在營養(yǎng)不良或脫水等常見老年綜合征。認(rèn)知功能篩查采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）工具，系統(tǒng)評(píng)估記憶、定向力及執(zhí)行功能等認(rèn)知域表現(xiàn)。多重用藥審查詳細(xì)記錄患者當(dāng)前用藥清單，識(shí)別潛在藥物相互作用及不適當(dāng)處方，優(yōu)化藥物治療方案。孕產(chǎn)婦專項(xiàng)檢查項(xiàng)目采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）篩查圍產(chǎn)期抑郁傾向，提供及時(shí)心理干預(yù)支持。產(chǎn)后心理狀態(tài)評(píng)估定期測量血壓、尿蛋白及尿酸水平，早期識(shí)別子癇前期并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層管理。妊娠期高血壓疾病篩查通過四步觸診法結(jié)合超聲檢查，確定胎兒先露部位、胎方位及骨盆入口徑線，為分娩方式選擇提供依據(jù)。骨盆結(jié)構(gòu)與胎位評(píng)估包括口服葡萄糖耐量試驗(yàn)、甲狀腺功能篩查及鐵蛋白檢測，全面評(píng)估妊娠期糖尿病、甲亢/甲減及貧血風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期代謝監(jiān)測兒童發(fā)育階段檢查調(diào)整神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育里程碑追蹤根據(jù)年齡階段評(píng)估抬頭、翻身、獨(dú)坐等大運(yùn)動(dòng)發(fā)育，以及抓握、對(duì)指等精細(xì)動(dòng)作達(dá)標(biāo)情況。語言社交能力發(fā)展評(píng)價(jià)通過標(biāo)準(zhǔn)化量表監(jiān)測詞匯量、語句復(fù)雜度及眼神對(duì)視、共同注意等社交溝通能力發(fā)展軌跡。生長曲線動(dòng)態(tài)分析定期測量身高、體重、頭圍等參數(shù)，繪制WHO生長曲線圖，識(shí)別生長偏離或肥胖趨勢。免疫接種狀態(tài)核查對(duì)照國家免疫規(guī)劃程序，核實(shí)疫苗補(bǔ)種需求，特別關(guān)注流感疫苗、HPV疫苗等非免疫規(guī)劃疫苗接種建議。06檢查后處理規(guī)范PART異常體征記錄與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化記錄格式采用結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)，詳細(xì)記錄異常體征的部位、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀，確保信息完整性和可追溯性。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制對(duì)復(fù)雜或高風(fēng)險(xiǎn)異常體征，啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診流程，整合影像、檢驗(yàn)、專科意見，形成綜合診療方案。分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國際通用分級(jí)體系（如NCI-CTCAE），將異常體征分為輕度、中度、重度及危及生命四級(jí)，明確后續(xù)干預(yù)優(yōu)先級(jí)。分層溝通策略針對(duì)不同文化程度和理解能力的患者，采用圖文手冊(cè)、視頻演示或一對(duì)一講解等方式，確保信息傳遞有效性。個(gè)性化健康計(jì)劃結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病和檢查結(jié)果，制定涵蓋飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥及復(fù)診節(jié)點(diǎn)的定制化健康管理方案。緊急情況應(yīng)對(duì)培訓(xùn)指導(dǎo)患者識(shí)別需立即就醫(yī)的預(yù)警癥狀（如胸痛、意識(shí)障礙），并提供24小時(shí)急診聯(lián)絡(luò)途徑?；颊吒?/p>