神經(jīng)科腦卒中急診處理措施演講人：日期:06多學(xué)科協(xié)作與轉(zhuǎn)歸目錄01快速識別與初步評估02緊急影像學(xué)檢查03靜脈溶栓治療04血管內(nèi)介入治療05并發(fā)癥防治01快速識別與初步評估讓患者雙臂平舉，觀察是否有一側(cè)手臂無法維持姿勢或逐漸下垂，提示單側(cè)肢體肌力下降。手臂無力（Arm）通過簡單對話或重復(fù)短句測試，判斷患者是否出現(xiàn)構(gòu)音不清、表達(dá)困難或理解力下降等語言功能障礙。言語障礙（Speech）01020304觀察患者面部是否出現(xiàn)一側(cè)下垂或表情僵硬，要求患者微笑或齜牙以評估面部肌肉對稱性。面部不對稱（Face）一旦上述任一癥狀陽性，需立即啟動急診流程，縮短從發(fā)病到接受專業(yè)治療的時間窗。及時呼救（Time）FAST識別法應(yīng)用血壓動態(tài)管理快速測量雙側(cè)血壓，避免過度降壓導(dǎo)致腦灌注不足，同時控制惡性高血壓以防繼發(fā)出血。心率與心律評估通過心電圖監(jiān)測是否存在房顫等心律失常，此類疾病是心源性腦卒中的常見誘因。血氧飽和度維持確保氧飽和度≥94%，必要時給予氧療，避免低氧加重腦組織損傷。體溫調(diào)控監(jiān)測體溫并控制發(fā)熱，因高溫可能加劇腦代謝需求，擴(kuò)大梗死核心區(qū)范圍。生命體征緊急監(jiān)測NIHSS評分啟動通過針刺或視覺刺激檢測偏身感覺缺失或空間忽視現(xiàn)象，評估非優(yōu)勢半球損傷風(fēng)險。感覺與忽視癥篩查對上肢和下肢進(jìn)行抗重力測試，評分范圍從完全癱瘓到正常肌力，定位病變側(cè)別。運動功能分級測試凝視功能是否受限或存在水平眼震，反映腦干或皮層病變。眼球運動檢查從清醒到昏迷分級評分，包括對指令反應(yīng)、疼痛刺激反應(yīng)等，量化意識障礙程度。意識水平評估02緊急影像學(xué)檢查CT平掃優(yōu)先級快速排除出血性卒中CT平掃是急性腦卒中評估的首要檢查手段，可迅速鑒別腦出血與缺血性卒中，為后續(xù)治療決策提供關(guān)鍵依據(jù)。評估早期缺血改變識別其他顱內(nèi)病變通過觀察腦實質(zhì)密度變化、灰白質(zhì)界限模糊等征象，輔助判斷缺血性卒中范圍及嚴(yán)重程度，指導(dǎo)溶栓或取栓治療。如腫瘤、腦水腫或外傷等非卒中病因，避免誤診漏診，確保針對性干預(yù)。多模態(tài)CT/MRI指征特殊人群適用性對造影劑禁忌或腎功能不全患者，MRI無需對比劑即可完成血管評估（如MRA），安全性更優(yōu)。后循環(huán)卒中診斷MRI對后顱窩病變（如小腦、腦干梗死）分辨率更高，彌補CT的局限性，減少漏診風(fēng)險。缺血半暗帶評估多模態(tài)CT（如CT灌注）或MRI（如DWI-PWI不匹配）可量化核心梗死區(qū)與可挽救組織，篩選適合血管內(nèi)治療的患者。血管成像必要性明確責(zé)任血管病變CTA或MRA可直觀顯示顱內(nèi)-外血管狹窄、閉塞或夾層，指導(dǎo)血管內(nèi)治療或手術(shù)干預(yù)。評估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)通過動態(tài)血管成像分析側(cè)支血流代償能力，預(yù)測患者預(yù)后及治療耐受性。篩查血管畸形或動脈瘤排除非動脈粥樣硬化性病因（如動靜脈畸形、動脈瘤破裂），避免遺漏潛在致命性病變。03靜脈溶栓治療缺血性腦卒中患者需在發(fā)病4.5小時內(nèi)完成評估，符合NIHSS評分標(biāo)準(zhǔn)（通?！?分），且影像學(xué)排除顱內(nèi)出血或大面積梗死。適應(yīng)癥與禁忌癥核查明確時間窗要求包括近期重大手術(shù)/創(chuàng)傷史（3個月內(nèi)）、活動性內(nèi)出血、凝血功能障礙（INR>1.7或血小板<100×10?/L）、顱內(nèi)腫瘤或動脈瘤等。絕對禁忌癥篩查如輕度非致殘性卒中、妊娠、高齡（>80歲需個體化評估）、既往卒中合并糖尿病史等，需綜合獲益風(fēng)險比決策。相對禁忌癥權(quán)衡rt-PA用藥規(guī)范溶栓中監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測血壓（維持<180/105mmHg）、血氧飽和度及神經(jīng)功能變化，備好降壓藥物（如拉貝洛爾）應(yīng)對高血壓危象。藥物配伍禁忌溶栓后24小時內(nèi)禁止聯(lián)用抗凝/抗血小板藥物，避免動脈穿刺等有創(chuàng)操作以防出血。劑量精確計算按0.9mg/kg（最大劑量90mg）靜脈輸注，其中10%在1分鐘內(nèi)推注，剩余90%持續(xù)滴注1小時，需使用專用輸液泵控制流速。030201早期影像學(xué)復(fù)查突發(fā)意識障礙加重、劇烈頭痛、嘔吐或新發(fā)局灶體征（如瞳孔不等大）需立即停藥并評估。臨床癥狀預(yù)警實驗室指標(biāo)跟蹤動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能（PT/APTT）及D-二聚體，若Hb下降>2g/dL或凝血異常需輸注冷沉淀/血小板糾正。溶栓后24小時內(nèi)行急診CT檢查，重點觀察新發(fā)出血灶、梗死區(qū)滲血或占位效應(yīng)，必要時啟動多學(xué)科會診。出血轉(zhuǎn)化監(jiān)測要點04血管內(nèi)介入治療機(jī)械取栓時間窗多學(xué)科協(xié)作決策由神經(jīng)介入團(tuán)隊、神經(jīng)內(nèi)科及影像科聯(lián)合評估患者是否符合取栓條件，包括NIHSS評分、核心梗死體積及側(cè)支循環(huán)代償能力。03技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)化采用支架取栓裝置或抽吸導(dǎo)管實施血管再通，術(shù)中需持續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)及神經(jīng)功能變化，確保手術(shù)安全性。0201影像學(xué)評估優(yōu)先通過CT或MRI快速確認(rèn)大血管閉塞范圍及缺血半暗帶存活情況，結(jié)合灌注成像篩選可挽救腦組織，避免無效再通。動脈溶栓適應(yīng)癥明確血管閉塞類型適用于前循環(huán)大動脈（如大腦中動脈M1段）急性閉塞，且排除顱內(nèi)出血、大面積核心梗死及嚴(yán)重凝血功能障礙者。030201橋接治療策略對靜脈溶栓后未再通患者，可聯(lián)合動脈溶栓提高血管再通率，需嚴(yán)格控制藥物劑量以避免出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險。特殊人群評估針對高齡、合并基礎(chǔ)疾病（如糖尿病、高血壓）患者，需個體化權(quán)衡獲益與風(fēng)險，必要時調(diào)整溶栓方案。術(shù)后管理流程神經(jīng)功能監(jiān)測術(shù)后24小時內(nèi)每小時評估意識狀態(tài)、肢體活動及語言功能，及時發(fā)現(xiàn)再灌注損傷或出血轉(zhuǎn)化跡象。01020304血壓精準(zhǔn)調(diào)控維持收縮壓低于140mmHg以降低腦水腫風(fēng)險，同時避免低灌注導(dǎo)致繼發(fā)梗死，需動態(tài)調(diào)整降壓藥物方案?？顾ㄖ委焹?yōu)化根據(jù)術(shù)中血管再通程度及術(shù)后影像結(jié)果，選擇雙抗（阿司匹林+氯吡格雷）或單抗治療，預(yù)防早期再閉塞。并發(fā)癥防治重點監(jiān)測穿刺部位血腫、對比劑腎病及遲發(fā)性過敏反應(yīng)，強化水化及腎功能保護(hù)措施。05并發(fā)癥防治腦水腫控制策略滲透性脫水治療通過靜脈輸注甘露醇或高滲鹽水，提高血漿滲透壓，促進(jìn)腦組織水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而降低顱內(nèi)壓。需密切監(jiān)測電解質(zhì)平衡及腎功能，避免過度脫水導(dǎo)致腎損傷。低溫療法通過控制性低溫（32-34℃）降低腦代謝率，減少氧耗及炎癥反應(yīng)，但需注意避免寒戰(zhàn)、心律失常等副作用。頭位抬高與通氣管理將患者頭部抬高30度以促進(jìn)靜脈回流，同時維持血氧飽和度＞94%，必要時采用機(jī)械通氣減少二氧化碳潴留引起的腦血管擴(kuò)張。癲癇發(fā)作處理一線抗癲癇藥物病因針對性治療持續(xù)狀態(tài)管理首選靜脈注射苯二氮?類藥物（如地西泮或勞拉西泮）快速終止發(fā)作，隨后過渡至長效藥物（如丙戊酸鈉或左乙拉西坦）維持治療。若癲癇持續(xù)超過5分鐘，需按癲癇持續(xù)狀態(tài)流程處理，包括氣管插管保護(hù)氣道、聯(lián)合使用苯妥英鈉或咪達(dá)唑侖靜脈泵注，并啟動腦電圖監(jiān)測。排除代謝紊亂（如低血糖、低鈉血癥）或結(jié)構(gòu)性腦損傷（如出血灶壓迫），必要時行影像學(xué)復(fù)查調(diào)整治療方案。吸入性肺炎預(yù)防吞咽功能評估對所有腦卒中患者進(jìn)行床邊飲水試驗或視頻透視吞咽檢查（VFSS），明確誤吸風(fēng)險等級，制定個體化進(jìn)食方案（如糊狀食物或鼻飼）。體位與喂養(yǎng)技巧進(jìn)食時保持坐位或半臥位，餐后維持直立姿勢30分鐘以上；鼻飼患者需定期檢查胃管位置，避免反流?？谇蛔o(hù)理與抗生素預(yù)防每日至少兩次口腔清潔以減少細(xì)菌定植，對高風(fēng)險患者可短期使用質(zhì)子泵抑制劑；若出現(xiàn)發(fā)熱或氧飽和度下降，需早期經(jīng)驗性覆蓋厭氧菌的廣譜抗生素。06多學(xué)科協(xié)作與轉(zhuǎn)歸卒中綠色通道協(xié)作神經(jīng)內(nèi)科、急診科、影像科、介入科等科室需在患者到院后立即啟動協(xié)作流程，確保從分診到治療的無縫銜接，縮短“入院至溶栓時間”（DNT）。采用NIHSS評分快速評估卒中嚴(yán)重程度，結(jié)合CT/MRI影像學(xué)檢查明確卒中類型（缺血性或出血性），為后續(xù)治療決策提供客觀依據(jù)。通過電子病歷系統(tǒng)實時共享患者生命體征、檢驗結(jié)果及影像資料，減少重復(fù)檢查與溝通成本，提升團(tuán)隊協(xié)作效率。多學(xué)科團(tuán)隊快速響應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化評估流程信息化系統(tǒng)支持早期康復(fù)介入時機(jī)病情穩(wěn)定后即刻啟動家屬參與與居家康復(fù)指導(dǎo)階梯式康復(fù)策略在患者生命體征平穩(wěn)且神經(jīng)功能缺損無進(jìn)展后24-48小時內(nèi)，由康復(fù)科醫(yī)師聯(lián)合物理治療師制定個性化康復(fù)計劃，包括床上體位管理、被動關(guān)節(jié)活動等。根據(jù)患者耐受度分階段調(diào)整康復(fù)強度，初期以預(yù)防并發(fā)癥（如深靜脈血栓、肌肉萎縮）為主，后期逐步加入平衡訓(xùn)練、語言功能重建等高級項目。向家屬普及康復(fù)手法及輔助器具使用方法，確保出院后康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性，并定期隨訪調(diào)整方案。二級預(yù)防方案制定病因分析與靶向干預(yù)通過血管評估（如頸動脈超聲）、心臟監(jiān)測（如Holter）及