重癥醫(yī)學科心源性休克護理要點演講人：日期:目錄CATALOGUE02護理評估要點03緊急干預措施04持續(xù)監(jiān)測內(nèi)容05藥物治療管理06康復與隨訪計劃01概述與病理生理01概述與病理生理PART心源性休克定義臨床綜合征常合并肺淤血、意識障礙、四肢濕冷等表現(xiàn)，屬于心血管急危重癥，需ICU級監(jiān)護與干預。血流動力學特征表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓（收縮壓＜90mmHg或平均動脈壓＜65mmHg）、組織低灌注（如乳酸升高、尿量減少）及需血管活性藥物維持。心臟泵功能衰竭心源性休克是由于心臟泵血功能嚴重受損，導致心輸出量急劇下降（通常＜2.2L/min/m2），無法滿足機體代謝需求的終末期循環(huán)衰竭狀態(tài)。主要病理機制心肌收縮力驟降急性心肌梗死、心肌炎等導致有效心肌細胞大量喪失，心室收縮協(xié)調(diào)性破壞，每搏輸出量銳減。02040301惡性循環(huán)形成冠脈灌注不足加重心肌缺血，酸中毒抑制心肌收縮力，微循環(huán)障礙引發(fā)多器官功能衰竭（MODS）。心室充盈受限如心臟壓塞、張力性氣胸等使舒張期心室充盈受阻，心輸出量進一步降低。神經(jīng)內(nèi)分泌激活交感過度興奮雖短期代償性增快心率，但長期加劇心肌氧耗及外周血管收縮，惡化組織缺氧。常見病因分析急性冠脈綜合征暴發(fā)性心肌炎、應激性心肌?。═akotsubo綜合征）或終末期心肌?。ㄈ鐢U張型心肌?。?。非缺血性心肌損傷機械性并發(fā)癥其他誘因左主干或大面積心肌梗死（如前壁心梗）占病因的80%，梗死面積＞40%左心室時易發(fā)休克。急性二尖瓣反流、室間隔穿孔、心臟游離壁破裂等，需緊急外科干預。嚴重心律失常（如室速/室顫）、心臟術(shù)后低心排、肺栓塞致右心衰竭等。02護理評估要點PART生命體征監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護呼吸頻率與氧合指標血壓動態(tài)評估體溫與末梢循環(huán)實時監(jiān)測心率、心律及ST段變化，識別惡性心律失?；蛐募∪毖录?，確保早期干預。通過有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測或無創(chuàng)袖帶測量，結(jié)合脈壓差變化判斷心輸出量及外周血管阻力狀態(tài)。觀察呼吸頻率、血氧飽和度及動脈血氣分析結(jié)果，評估是否存在肺水腫或低氧血癥。監(jiān)測核心體溫與四肢皮溫差異，警惕低灌注導致的組織缺氧或感染性并發(fā)癥。血流動力學評估通過CVP數(shù)值結(jié)合臨床體征，評估右心前負荷及容量狀態(tài)，指導液體復蘇策略。中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測利用漂浮導管技術(shù)測量PAWP，鑒別心源性肺水腫與容量過負荷，優(yōu)化心臟前負荷管理。結(jié)合血壓與心輸出量數(shù)據(jù)，分析后負荷變化，調(diào)整血管擴張劑或收縮劑用量。肺動脈楔壓（PAWP）分析采用熱稀釋法或無創(chuàng)心排量監(jiān)測設備，量化心臟泵功能，為血管活性藥物使用提供依據(jù)。心輸出量（CO）測定01020403全身血管阻力（SVR）計算定期檢測轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及凝血功能，評估肝臟灌注不足導致的代謝異常或凝血障礙。肝功能指標分析通過格拉斯哥昏迷評分（GCS）及瞳孔反射，早期發(fā)現(xiàn)腦低灌注或缺氧性腦病跡象。神經(jīng)系統(tǒng)觀察01020304監(jiān)測尿量、血肌酐及尿素氮水平，識別急性腎損傷風險，避免腎毒性藥物使用。腎功能評估記錄腸鳴音、腹脹及應激性潰瘍出血癥狀，預防腸道缺血再灌注損傷。胃腸功能監(jiān)測器官功能檢查03緊急干預措施PART血管活性藥物應用根據(jù)患者血流動力學狀態(tài)選擇多巴胺、去甲腎上腺素或腎上腺素等藥物，以維持血壓和器官灌注，同時需密切監(jiān)測心率、血壓及尿量變化，避免藥物過量導致心律失?；蚪M織缺血。機械循環(huán)輔助裝置對于藥物難以糾正的低心排血量患者，可考慮使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（ECMO），以減輕心臟負荷并改善全身氧供，需嚴格評估適應證及并發(fā)癥風險。容量管理優(yōu)化通過中心靜脈壓（CVP）及肺動脈楔壓（PAWP）監(jiān)測指導液體復蘇，避免容量過負荷加重心功能損害，同時糾正電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥或低鎂血癥。循環(huán)支持方案呼吸管理策略氧療與通氣支持立即給予高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)通氣，若患者出現(xiàn)呼吸衰竭或嚴重酸中毒，需盡早氣管插管行機械通氣，設置適當?shù)暮魵饽┱龎海≒EEP）以減少肺水腫。血氣分析與調(diào)整動態(tài)監(jiān)測動脈血氣，維持PaO?＞60mmHg和PaCO?在35-45mmHg范圍內(nèi)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，避免氧中毒或通氣不足。氣道護理與分泌物清除定期吸痰保持氣道通暢，使用加濕化器防止黏膜干燥，對合并肺部感染患者需加強體位引流和支氣管鏡灌洗。藥物治療初始步驟正性肌力藥物啟動首選多巴酚丁胺或米力農(nóng)增強心肌收縮力，需通過持續(xù)心電監(jiān)護觀察是否誘發(fā)室性心律失常，并聯(lián)合超聲心動圖評估療效。利尿劑合理使用呋塞米靜脈注射以減輕肺淤血，同時監(jiān)測尿量及血肌酐水平，避免過度利尿?qū)е碌脱萘炕蚰I功能惡化。抗凝與抗血小板治療對合并急性冠脈綜合征患者，立即給予肝素或阿司匹林，預防血栓擴展，需定期檢查凝血功能及血小板計數(shù)，防范出血風險。04持續(xù)監(jiān)測內(nèi)容PART心電圖與血壓跟蹤010203動態(tài)心電圖監(jiān)測通過持續(xù)心電監(jiān)護捕捉心律失常、ST段改變等異常信號，評估心肌缺血或梗死進展，為調(diào)整抗心律失常藥物提供依據(jù)。有創(chuàng)血壓管理采用動脈導管實時監(jiān)測血壓波動，結(jié)合血管活性藥物滴定，維持平均動脈壓在目標范圍（如65mmHg以上），確保器官灌注。脈壓差分析觀察收縮壓與舒張壓差值變化，輔助判斷心輸出量及外周血管阻力狀態(tài)，指導容量復蘇或血管收縮劑使用。反復檢測動脈血乳酸值（正常<2mmol/L），評估組織缺氧程度及復蘇效果，若持續(xù)升高提示預后不良。乳酸水平監(jiān)測追蹤肌鈣蛋白、CK-MB等標志物峰值及下降趨勢，輔助診斷心肌損傷范圍及再灌注治療有效性。心肌酶譜動態(tài)變化定期分析pH、BE、血鉀等參數(shù)，及時糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，避免誘發(fā)惡性心律失常。血氣與電解質(zhì)平衡實驗室指標解讀急性腎損傷征兆聽診濕啰音增多、SpO?進行性下降或需提高FiO?，結(jié)合胸片提示肺淤血加重，需緊急調(diào)整利尿及通氣策略。肺水腫進展表現(xiàn)多器官功能障礙關(guān)注意識狀態(tài)、凝血功能（INR延長）、肝酶升高等多系統(tǒng)異常，提示休克進入不可逆階段。監(jiān)測尿量（<0.5ml/kg/h持續(xù)2小時）、血肌酐增速及尿素氮/肌酐比值，警惕腎前性氮質(zhì)血癥向器質(zhì)性腎衰轉(zhuǎn)化。并發(fā)癥預警信號05藥物治療管理PART血管活性藥物應用多巴胺與去甲腎上腺素選擇根據(jù)患者血流動力學狀態(tài)選擇血管活性藥物，低血壓伴外周血管阻力降低時優(yōu)先使用去甲腎上腺素，心輸出量不足時聯(lián)合使用多巴胺改善心肌收縮力。給藥途徑與劑量滴定必須通過中心靜脈通路給藥，采用微量泵精確控制輸注速率，初始劑量需根據(jù)血壓、尿量等指標每5-10分鐘調(diào)整一次，維持MAP≥65mmHg。藥物配伍禁忌管理血管活性藥物需單獨通路輸注，禁止與堿性藥物、抗生素等混合使用，輸液管路應標注醒目標識并每小時檢查通路通暢性?？鼓c利尿方案肝素抗凝監(jiān)測流程持續(xù)靜脈泵入普通肝素時需每4-6小時監(jiān)測APTT，維持APTT在正常值1.5-2.5倍，同時觀察穿刺部位、黏膜有無出血傾向。電解質(zhì)平衡維護利尿治療期間每4小時監(jiān)測血鉀、血鈉水平，低鉀血癥時按0.3%濃度補鉀，血鈉低于120mmol/L需限制液體入量并給予高滲鹽水。靜脈推注呋塞米后持續(xù)泵入維持利尿效果，記錄每小時尿量及累計平衡，血容量不足者需先擴容再利尿，防止腎灌注進一步惡化。袢利尿劑使用策略心律失常監(jiān)測每小時檢查肢體末梢溫度、毛細血管充盈時間及足背動脈搏動，發(fā)現(xiàn)皮膚花斑、趾端紫紺提示血管過度收縮需調(diào)整藥物劑量。末梢循環(huán)評估腎功能損傷預警記錄每小時尿量及尿色變化，肌酐較基線上升26.5μmol/L或尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時，應立即報告醫(yī)生調(diào)整治療方案。血管活性藥物可能導致室性早搏、室速等心律失常，持續(xù)心電監(jiān)護中需特別關(guān)注QT間期變化，備好利多卡因等抗心律失常藥物。副作用觀察要點06康復與隨訪計劃PART急性期后護理調(diào)整持續(xù)監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度等指標，根據(jù)病情調(diào)整監(jiān)測頻率，重點關(guān)注心律失?；虻脱獕旱葷撛陲L險。生命體征監(jiān)測制定漸進式活動計劃，從床上被動運動過渡到床邊坐立、短距離行走，避免長時間臥床引發(fā)的肌肉萎縮或深靜脈血栓?；顒幽芰謴椭鸩秸{(diào)整血管活性藥物劑量，避免突然停藥導致的反跳性高血壓或心功能惡化，同時評估利尿劑和抗凝藥物的適用性。藥物管理優(yōu)化010302結(jié)合患者心功能狀態(tài)設計高蛋白、低鈉飲食方案，必要時聯(lián)合腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，糾正負氮平衡。營養(yǎng)支持強化04疾病認知與自我管理詳細解釋心源性休克的病理機制、常見誘因（如感染、勞累）及預警癥狀（如氣促、下肢水腫），強調(diào)嚴格遵醫(yī)囑的重要性。用藥指導明確每種藥物的名稱、劑量、服用時間及可能副作用（如β受體阻滯劑導致的乏力），指導患者建立用藥記錄表并定期復查肝腎功能。生活方式干預建議戒煙限酒、控制每日液體攝入量，提供低鹽食譜范例及適宜運動類型（如步行、太極拳），避免劇烈運動誘發(fā)心衰。應急處理培訓教會患者及家屬識別急性癥狀（如胸痛、意識模糊）時的應對措施，包括立即休息、舌下含服硝酸甘油及緊急就醫(yī)流程?；颊呓逃齼?nèi)容出院準備與隨訪安排多學科協(xié)作評估聯(lián)合心內(nèi)科、康復科及營養(yǎng)科團隊完成出院前綜合評估，明確后續(xù)治療目標（如心臟再同步化治療需