喉蹼切除術(shù)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，45歲，因“進(jìn)行性聲音嘶啞3年，加重伴呼吸困難1月”于2025年5月10日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞，呈持續(xù)性，勞累后加重，休息后稍緩解，未予重視。1月前聲音嘶啞明顯加重，伴發(fā)聲費力，同時出現(xiàn)活動后呼吸困難，表現(xiàn)為吸氣性喘鳴，夜間平臥時癥狀加重，需半坐臥位休息，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無咯血及吞咽困難。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“喉蹼”收入耳鼻喉科。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，無煙酒嗜好，否認(rèn)家族性遺傳病史。（二）入院?？圃u估1.喉部癥狀評估：患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，呈半坐臥位，呼吸頻率22次/分，節(jié)律規(guī)整，吸氣時可見胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙凹陷（三凹征陽性），可聞及吸氣性喘鳴音。聲音嘶啞程度為重度，僅能發(fā)出單音節(jié)詞，發(fā)聲時自覺喉部緊張感。2.喉鏡檢查：2025年5月10日電子喉鏡檢查示：喉黏膜慢性充血，雙側(cè)聲帶運動良好，于聲門區(qū)可見一灰白色蹼狀組織，自聲帶前聯(lián)合向聲門下延伸，厚度約2mm，長度約5mm，聲門裂狹窄，靜息狀態(tài)下聲門裂寬度約3mm，發(fā)聲時聲門裂閉合不全。喉鏡檢查報告編hao：ENT-20250510-087。3.嗓音功能評估：采用嗓音障礙x（VHI-10）評分，患者得分為28分（重度嗓音障礙）；最大發(fā)聲時間（MPT）為3秒（正常成人女性≥15秒）；基頻微擾（Jitter）為3.2%（正?！?%）；振幅微擾（Shimmer）為8.5%（正?！?%）。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，各項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。2.凝血功能：凝血酶原時間（PT）11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒，凝血酶時間（TT）16秒，纖維蛋白原（FIB）2.5g/L，凝血功能正常。3.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）20U/L，總膽紅素（TBIL）12μmol/L，直接膽紅素（DBIL）3μmol/L，間接膽紅素（IBIL）9μmol/L；血尿素氮（BUN）5.0mmol/L，血肌酐（Cr）75μmol/L，肝腎功能未見異常。4.心電圖：竇性心律，心率78次/分，各導(dǎo)聯(lián)P-QRS-T波形態(tài)正常，無ST-T段異常，心電圖提示正常心電圖。5.胸部X線片：雙肺紋理清晰，肺野未見實變影，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利，胸部X線片未見明顯異常。6.肺功能檢查：用力肺活量（FVC）3.2L（占預(yù)計值85%），第一秒用力呼氣量（FEV?）2.8L（占預(yù)計值88%），F(xiàn)EV?/FVC87.5%，最大通氣量（MVV）80L/min（占預(yù)計值82%），肺功能基本正常。（四）病情嚴(yán)重程度評估根據(jù)患者喉蹼的位置、大小及臨床癥狀，參照喉蹼臨床分級標(biāo)準(zhǔn)，該患者屬于Ⅱ級喉蹼（聲門區(qū)喉蹼，聲門裂狹窄明顯，伴中度以上呼吸困難）。患者目前存在重度聲音嘶啞及活動后吸氣性呼吸困難，三凹征陽性，雖無窒息風(fēng)險，但需盡快手術(shù)治療解除氣道梗阻，改善發(fā)聲功能。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷：氣體交換受損與喉蹼導(dǎo)致聲門裂狹窄有關(guān)；焦慮與擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)；知識缺乏與對喉蹼疾病及手術(shù)治療相關(guān)知識不了解有關(guān)。2.護(hù)理目標(biāo)：（1）術(shù)前患者呼吸困難癥狀得到緩解，呼吸頻率維持在18-22次/分，三凹征陰性，血氧飽和度維持在95%以上。（2）患者焦慮情緒得到改善，焦慮評分（SAS）降至50分以下。（3）患者及家屬能掌握喉蹼疾病及手術(shù)治療的相關(guān)知識，知曉術(shù)前注意事項。3.護(hù)理措施要點：（1）保持呼吸道通暢，給予半坐臥位，持續(xù)低流量吸氧（2L/min），密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度變化。（2）心理護(hù)理，與患者及家屬充分溝通，講解手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及成功案例，緩解焦慮情緒。（3）健康教育，指導(dǎo)患者術(shù)前禁食禁水時間（術(shù)前8小時禁食，4小時禁水），告知術(shù)前各項檢查的目的及配合要點，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練。（二）術(shù)后護(hù)理計劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷：有窒息的風(fēng)險與術(shù)后喉部水腫、出血或喉蹼復(fù)發(fā)有關(guān)；疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；吞咽困難與術(shù)后喉部疼痛及黏膜水腫有關(guān)；語言溝通障礙與術(shù)后聲帶制動或喉部疼痛導(dǎo)致發(fā)聲困難有關(guān)；潛在并發(fā)癥如喉部感染、聲帶粘連、喉狹窄等。2.護(hù)理目標(biāo)：（1）術(shù)后患者未發(fā)生窒息，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%以上。（2）患者疼痛得到有效控制，疼痛評分（NRS）≤3分。（3）患者吞咽功能逐漸恢復(fù)，術(shù)后3天能順利進(jìn)食流質(zhì)飲食，7天能過渡到半流質(zhì)飲食。（4）患者能通過書寫或手勢等方式有效溝通，滿足基本需求。（5）術(shù)后未發(fā)生喉部感染、聲帶粘連等并發(fā)癥。3.護(hù)理措施要點：（1）密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，尤其是呼吸情況，觀察有無喉部水腫、出血跡象。（2）疼痛管理，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，評估止痛效果。（3）飲食護(hù)理，術(shù)后6小時開始試飲少量溫水，逐漸過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，避免辛辣刺激性食物。（4）溝通指導(dǎo)，為患者提供紙筆等溝通工具，鼓勵患者采用非語言方式溝通。（5）并發(fā)癥預(yù)防，遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染，指導(dǎo)患者進(jìn)行喉部功能鍛煉，防止聲帶粘連。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.呼吸道管理：患者入院后立即給予半坐臥位，抬高床頭30°-45°，以減輕喉部水腫，改善通氣。持續(xù)低流量吸氧2L/min，使用脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，每小時記錄一次。入院當(dāng)天下午患者出現(xiàn)活動后血氧飽和度降至93%，立即囑患者臥床休息，增加吸氧流量至3L/min，30分鐘后血氧飽和度回升至96%。指導(dǎo)患者避免劇烈活動，減少喉部負(fù)擔(dān)，避免接觸煙霧、粉塵等刺激性氣體。每日評估患者呼吸困難程度、三凹征情況及喘鳴音變化，術(shù)前患者呼吸困難癥狀穩(wěn)定，血氧飽和度維持在95%-98%之間。2.心理護(hù)理：患者因聲音嘶啞及呼吸困難，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后恢復(fù)，入院時焦慮評分（SAS）為65分（中度焦慮）。責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通，耐心傾聽其訴求，向患者及家屬詳細(xì)講解喉蹼切除術(shù)的手術(shù)方式（支撐喉鏡下喉蹼切除術(shù)+喉擴(kuò)張術(shù)），介紹手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗及科室同類手術(shù)的成功案例。邀請術(shù)后恢復(fù)期患者與該患者交流，分享康復(fù)經(jīng)驗，增強(qiáng)其治療信心。每日與患者溝通不少于30分鐘，了解其心理狀態(tài)變化，給予心理疏導(dǎo)。術(shù)前1天再次評估患者焦慮評分，降至45分（輕度焦慮），患者情緒明顯改善，能積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。3.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）完善各項術(shù)前檢查，協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X線片等檢查，確保檢查結(jié)果及時回報，無手術(shù)禁忌癥。（2）術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者術(shù)前1天洗澡，更換病號服，術(shù)晨協(xié)助患者進(jìn)行頸部皮膚清潔，剃除頸部汗毛。（3）胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)前8小時（即術(shù)前晚10點后）禁食，4小時（即術(shù)晨4點后）禁水，術(shù)晨遵醫(yī)囑給予留置胃管，抽取胃內(nèi)容物，防止術(shù)中嘔吐誤吸。（4）藥物準(zhǔn)備，術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射減少呼吸道分泌物。（5）物品準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好術(shù)后所需的吸引器、氣管切開包、吸氧裝置、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備，確保設(shè)備性能良好。4.健康教育：采用口頭講解、圖文手冊相結(jié)合的方式對患者及家屬進(jìn)行術(shù)前健康教育。內(nèi)容包括：喉蹼疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法；手術(shù)的目的、過程、麻醉方式及術(shù)后可能出現(xiàn)的情況；術(shù)前禁食禁水的重要性，告知患者若違反禁食禁水規(guī)定可能導(dǎo)致術(shù)中嘔吐誤吸，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥；指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練，方法為深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出；告知患者術(shù)后需保持安靜休息，避免大聲說話，以利于聲帶恢復(fù)?；颊呒凹覍倌軓?fù)述術(shù)前注意事項，掌握有效咳嗽、咳痰方法。（二）術(shù)中護(hù)理配合患者于2025年5月12日在全麻下行支撐喉鏡下喉蹼切除術(shù)+喉擴(kuò)張術(shù)。術(shù)前30分鐘由責(zé)任護(hù)士護(hù)送患者至手術(shù)室，與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接，核對患者信息、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等。術(shù)中協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，監(jiān)測患者生命體征（心率、血壓、血氧飽和度、心電圖），保持靜脈通路通暢，及時供應(yīng)手術(shù)所需物品。手術(shù)過程中密切觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。手術(shù)歷時45分鐘，過程順利，術(shù)中出血約5ml，未發(fā)生麻醉意外及其他并發(fā)癥。術(shù)畢護(hù)送患者返回病房，與病房護(hù)士進(jìn)行交接，告知手術(shù)情況、術(shù)中生命體征及術(shù)后注意事項。（三）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.病情觀察與監(jiān)測：術(shù)后將患者安置在單人病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。連接心電監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每30分鐘記錄一次，待病情穩(wěn)定后改為每小時記錄一次。密切觀察患者呼吸情況，注意有無呼吸困難、喉鳴音、三凹征等癥狀，觀察頸部有無腫脹、出血跡象。術(shù)后2小時患者出現(xiàn)輕微喉部水腫，呼吸頻率24次/分，血氧飽和度94%，立即給予抬高床頭45°，增加吸氧流量至3L/min，遵醫(yī)囑靜脈滴注地塞米松10mg，30分鐘后患者喉部水腫癥狀減輕，呼吸頻率降至20次/分，血氧飽和度回升至96%。術(shù)后6小時患者生命體征平穩(wěn)，呼吸頻率19次/分，血氧飽和度97%，頸部無腫脹、出血。2.呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。術(shù)后患者痰液較多，鼓勵患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身拍背，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中。若患者痰液黏稠不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，霧化液為生理鹽水20ml+布地奈德混懸液1mg+氨溴索注射液15mg，每日3次，每次15-20分鐘。霧化后協(xié)助患者咳嗽、咳痰，觀察痰液的顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后第一天患者咳出少量白色黏痰，無血性分泌物；術(shù)后第三天痰液明顯減少，霧化吸入改為每日2次。3.疼痛管理：術(shù)后患者主訴喉部疼痛，疼痛評分（NRS）為6分（中度疼痛），影響休息及吞咽。遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次。用藥后30分鐘評估疼痛評分，降至4分；1小時后再次評估，疼痛評分降至3分。告知患者疼痛為術(shù)后正常反應(yīng)，避免因疼痛不敢咳嗽、咳痰。術(shù)后第二天患者疼痛評分降至2分，改為必要時口服布洛芬緩釋膠囊；術(shù)后第三天患者疼痛癥狀基本消失，未再使用止痛藥物。4.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時患者意識清醒，無惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑給予試飲少量溫開水，觀察患者有無嗆咳、吞咽困難等情況。患者試飲后無不適，術(shù)后12小時給予流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉），每次50-100ml，每日6-8次。術(shù)后第一天患者進(jìn)食流質(zhì)飲食順利，無嗆咳，改為半流質(zhì)飲食（粥、爛面條、蛋羹），指導(dǎo)患者細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食過快、過燙食物。術(shù)后第三天患者吞咽功能恢復(fù)良好，能正常進(jìn)食半流質(zhì)飲食，無吞咽困難及嗆咳癥狀；術(shù)后第七天過渡到軟食，避免辛辣、堅硬、刺激性食物。5.溝通護(hù)理：術(shù)后患者因喉部疼痛及聲帶制動，暫時無法正常發(fā)聲，存在語言溝通障礙。為患者提供紙筆、溝通板等溝通工具，溝通板上標(biāo)注常用需求（如喝水、吃飯、排便、疼痛等），患者可通過指認(rèn)或書寫的方式表達(dá)需求。責(zé)任護(hù)士每日主動與患者溝通，耐心解讀患者的書寫內(nèi)容，滿足其基本需求。鼓勵患者家屬多陪伴患者，加強(qiáng)情感支持，減少患者因溝通障礙產(chǎn)生的焦慮情緒。術(shù)后第三天患者喉部疼痛減輕，可發(fā)出微弱聲音，指導(dǎo)患者進(jìn)行輕聲說話訓(xùn)練，避免大聲喊叫；術(shù)后第七天患者聲音嘶啞癥狀明顯改善，能進(jìn)行正常交流。6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：（1）喉部感染：遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g，每日一次，預(yù)防感染。保持口腔清潔，術(shù)后第一天開始指導(dǎo)患者用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日4次，每次含漱1-2分鐘。觀察患者體溫變化，每日測量體溫4次，術(shù)后患者體溫維持在36.5℃-37.2℃之間，無發(fā)熱癥狀，術(shù)后第七天停用抗生素。（2）聲帶粘連：術(shù)后第二天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行喉部功能鍛煉，方法為深呼吸后發(fā)“啊”音，每次持續(xù)5-10秒，每日3次，每次10-15分鐘。術(shù)后第五天復(fù)查電子喉鏡，示喉黏膜輕度充血，雙側(cè)聲帶運動良好，無粘連跡象。（3）喉狹窄：術(shù)后密切觀察患者呼吸情況，定期復(fù)查喉鏡，監(jiān)測聲門裂寬度。術(shù)后第七天喉鏡檢查示聲門裂寬度約8mm，較術(shù)前明顯改善，無喉狹窄趨勢。7.管道護(hù)理：術(shù)后患者留置胃管期間，妥善固定胃管，標(biāo)記胃管刻度，防止胃管脫出。每日更換胃管固定膠布，觀察鼻腔黏膜有無紅腫、破損。每次鼻飼前回抽胃液，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，鼻飼液溫度控制在38℃-40℃，鼻飼速度不宜過快，每次鼻飼量不超過200ml，鼻飼后用溫開水沖洗胃管，防止胃管堵塞。術(shù)后第三天患者吞咽功能恢復(fù)良好，遵醫(yī)囑拔除胃管。（四）出院護(hù)理干預(yù)1.出院評估：患者于2025年5月20日出院，出院時生命體征平穩(wěn)，呼吸平穩(wěn)，無呼吸困難、喉鳴音等癥狀。聲音嘶啞癥狀明顯改善，VHI-10評分降至8分（輕度嗓音障礙），MPT為12秒，Jitter為1.5%，Shimmer為4.8%。電子喉鏡檢查示喉黏膜充血消退，聲門裂寬度約10mm，喉蹼切除徹底，無殘留及粘連?；颊咄萄使δ苷＃苷＿M(jìn)食軟食，無嗆咳。2.出院指導(dǎo)：（1）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)進(jìn)食軟食1周，逐漸過渡到普通飲食，避免進(jìn)食辛辣、堅硬、刺激性食物，避免煙酒。（2）發(fā)聲指導(dǎo)：術(shù)后1個月內(nèi)避免大聲說話、長時間說話，避免喊叫、哭鬧等過度用聲行為，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的發(fā)聲訓(xùn)練，如腹式呼吸發(fā)聲法。（3）口腔護(hù)理：堅持用復(fù)方氯己定含漱液漱口1周，每日2次，保持口腔清潔。（4）病情觀察：告知患者若出現(xiàn)聲音嘶啞加重、呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。（5）復(fù)查安排：術(shù)后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復(fù)查電子喉鏡，評估喉部恢復(fù)情況。3.隨訪計劃：建立患者隨訪當(dāng)案，出院后1周、2周、1個月、3個月、6個月進(jìn)行電hua隨訪，了解患者術(shù)后恢復(fù)情況，解答患者疑問，督促患者按時復(fù)查。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.術(shù)前心理護(hù)理針對性強(qiáng)：通過與患者溝通交流，了解其焦慮的主要原因（擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后恢復(fù)），采取邀請術(shù)后恢復(fù)期患者分享經(jīng)驗、詳細(xì)講解手術(shù)相關(guān)知識等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能積極配合術(shù)前準(zhǔn)備及治療。術(shù)前患者焦慮評分從65分降至45分，達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。2.術(shù)后呼吸道護(hù)理措施到位：術(shù)后密切觀察患者呼吸情況，及時發(fā)現(xiàn)喉部水腫癥狀，并給予抬高床頭、增加吸氧流量、使用激素等處理措施，有效減輕了喉部水腫，防止了窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。同時，通過霧化吸入、翻身拍背等措施，促進(jìn)了痰液排出，保持了呼吸道通暢。3.疼痛管理及時有效：術(shù)后根據(jù)患者的疼痛評分，及時給予止痛藥物治療，并動態(tài)評估止痛效果，調(diào)整用藥方案，使患者的疼痛癥狀得到有效控制，疼痛評分維持在3分以下，減輕了患者的痛苦，提高了患者的舒適度，也有利于患者進(jìn)行咳嗽、咳痰及進(jìn)食等活動。（二）護(hù)理不足1.健康教育方式不夠多樣化：術(shù)前及術(shù)后健康教育主要采用口頭講解和圖文手冊的方式，對于部分文化程度較低的患者來說，可能難以完全理解和掌握相關(guān)知識。在患者出院隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)部分患者對術(shù)后發(fā)聲訓(xùn)練的方法掌握不夠準(zhǔn)確，影響了發(fā)聲功能的恢復(fù)。2.術(shù)后溝通工具不夠完善：術(shù)后為患者提供的溝通工具主要是紙筆和簡單的溝通板，對于一些無法書寫或手指活動不便的患者來說，溝通仍存在一定困難。在護(hù)理過程中，曾出現(xiàn)患者因無法準(zhǔn)確表達(dá)需求而產(chǎn)生煩躁情緒的情況。3