其他部位的帶蒂皮瓣或皮瓣移植物附著術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“左側(cè)小腿外傷后創(chuàng)面不愈2月余”于2025年3月10日入院?；颊?月前因高處墜落致左側(cè)小腿下段皮膚軟組織缺損，當(dāng)時(shí)在外院行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面持續(xù)滲液，愈合不良，為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，無(wú)煙酒不良嗜好。（二）入院病情評(píng)估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高175-，體重70kg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營(yíng)養(yǎng)中等，自理能力評(píng)分85分，為輕度依賴。2.專科檢查：左側(cè)小腿下段前側(cè)可見(jiàn)一大小約6-×4-創(chuàng)面，創(chuàng)面基底呈暗紅色，可見(jiàn)少量膿性分泌物，創(chuàng)緣皮膚紅腫，觸痛明顯，創(chuàng)面周圍皮膚溫度稍高。創(chuàng)面深部可觸及骨擦感，提示可能存在骨外露。左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，末梢血運(yùn)良好，感覺(jué)正常，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可。3.輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。C反應(yīng)蛋白35mg/L，血沉40mm/h。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，對(duì)頭孢呋辛鈉敏感。下肢X線片示：左側(cè)脛骨下段骨皮質(zhì)不連續(xù)，可見(jiàn)骨外露，骨折線模糊，未見(jiàn)明顯移位。下肢血管彩超示：左側(cè)下肢動(dòng)脈、靜脈血流通暢，未見(jiàn)血栓形成。肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等檢查均未見(jiàn)明顯異常。（三）疾病診斷與治療方案1.疾病診斷：左側(cè)小腿下段皮膚軟組織缺損伴感染，左側(cè)脛骨下段骨折術(shù)后骨外露。2.治療方案：入院后給予創(chuàng)面換藥、抗感染治療（頭孢呋辛鈉2.0g靜脈滴注，每8小時(shí)一次），完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證后，于2025年3月15日在硬膜外麻醉下行“左側(cè)小腿下段創(chuàng)面清創(chuàng)+左側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣帶蒂移植術(shù)”。術(shù)后給予抗感染、消腫、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，并給予專科護(hù)理。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理目標(biāo)：控制創(chuàng)面感染，改善患者全身狀況，為手術(shù)做好充分準(zhǔn)備；緩解患者焦慮情緒，提高患者手術(shù)配合度。2.護(hù)理計(jì)劃：（1）感染控制：每日給予創(chuàng)面換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，清除創(chuàng)面膿性分泌物及壞死組織，保持創(chuàng)面清潔干燥。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。監(jiān)測(cè)患者體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)變化。（2）全身狀況改善：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，必要時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)代謝產(chǎn)物排出。保證患者充足睡眠，創(chuàng)造安靜舒適的住院環(huán)境。（3）心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，向患者講解手術(shù)的目的、方法、過(guò)程、注意事項(xiàng)及成功案例，緩解患者的焦慮、恐懼情緒，增強(qiáng)患者手術(shù)信心。鼓勵(lì)患者家屬給予患者心理支持。（4）術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如心電圖、胸片、肝腎功能等。術(shù)前一日給予患者備皮（范圍包括左側(cè)小腿、大腿及會(huì)陰部）、清潔皮膚，術(shù)前禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)。遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射。指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排便、排尿訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后尿潴留、便秘。（二）術(shù)后護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理目標(biāo)：保證皮瓣成活，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生；緩解患者疼痛，促進(jìn)患者康復(fù)；提高患者自我護(hù)理能力。2.護(hù)理計(jì)劃：（1）皮瓣血運(yùn)觀察：密切觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間及感覺(jué)情況，每1-2小時(shí)觀察一次，做好記錄。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（2）體位護(hù)理：術(shù)后指導(dǎo)患者取平臥位，抬高左側(cè)下肢，使患肢高于心臟水平20-30-，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。避免患肢受壓、扭曲，防止皮瓣血管蒂受壓，影響皮瓣血運(yùn)。（3）疼痛管理：評(píng)估患者疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS），記錄疼痛評(píng)分。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)一次，觀察藥物鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如聽(tīng)音樂(lè)、聊天等，分散患者注意力，緩解疼痛。（4）并發(fā)癥預(yù)防：預(yù)防感染：保持創(chuàng)面敷料清潔干燥，避免敷料浸濕、污染，如有滲液及時(shí)更換敷料。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗生素，觀察體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)變化。預(yù)防靜脈血栓形成：鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸、gu四頭肌收縮等功能鍛煉，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，如低分子肝素鈣4000U皮下注射，每日一次，觀察有無(wú)出血傾向。預(yù)防皮瓣壞死：避免吸煙及吸入二手煙，防止血管痙攣影響皮瓣血運(yùn)。保持室溫適宜，避免寒冷刺激。（5）營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，促進(jìn)創(chuàng)面愈合及皮瓣成活。必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。（6）康復(fù)指導(dǎo)：根據(jù)患者恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，循序漸進(jìn)，避免過(guò)度活動(dòng)影響皮瓣愈合。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過(guò)程與干預(yù)患者于2025年3月10日入院后，責(zé)任護(hù)士立即對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，建立護(hù)理當(dāng)案。每日上午9點(diǎn)、下午4點(diǎn)為患者進(jìn)行創(chuàng)面換藥，換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，先用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，再用碘伏消毒創(chuàng)面及周圍皮膚，清除創(chuàng)面壞死組織及膿性分泌物，最后用無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面。換藥過(guò)程中，患者創(chuàng)面有輕微疼痛，NRS評(píng)分3分，給予心理安慰后疼痛緩解。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉2.0g靜脈滴注，每8小時(shí)一次，輸注過(guò)程中觀察患者無(wú)皮疹、瘙癢等不良反應(yīng)。為改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，責(zé)任護(hù)士與患者及家屬共同制定飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者每日進(jìn)食雞蛋2個(gè)、牛奶500ml、瘦肉100g、新鮮蔬菜水果500g等?；颊弑硎纠斫獠⒎e極配合。每日監(jiān)測(cè)患者體溫，均在36.5-37.0℃之間。3月12日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68.5%，C反應(yīng)蛋白20mg/L，血沉30mm/h，感染指標(biāo)較入院時(shí)明顯下降?；颊呷朐汉笠驌?dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，出現(xiàn)焦慮情緒，NRS焦慮評(píng)分6分。責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流30分鐘以上，向患者詳細(xì)講解手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，展示類似手術(shù)成功案例的圖片及視頻，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，并給予心理疏導(dǎo)?；颊呒覍僖卜e極配合，給予患者關(guān)心和支持。3月14日，患者焦慮情緒明顯緩解，NRS焦慮評(píng)分降至2分。術(shù)前一日，責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行備皮、清潔皮膚，向患者講解術(shù)前禁食禁飲的目的及重要性，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排便、排尿訓(xùn)練，患者均能順利配合。術(shù)前晚，患者睡眠良好，未出現(xiàn)失眠情況。術(shù)前30分鐘，遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射。（二）術(shù)后護(hù)理過(guò)程與干預(yù)1.術(shù)后即刻護(hù)理：患者于3月15日14:00手術(shù)結(jié)束后返回病房，責(zé)任護(hù)士與麻醉師、手術(shù)醫(yī)生共同交接患者病情，了解手術(shù)情況及術(shù)中用藥情況?；颊呱裰厩宄?，生命體征平穩(wěn)，體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg。左側(cè)小腿敷料包扎完整，無(wú)明顯滲血滲液。立即協(xié)助患者取平臥位，抬高左側(cè)下肢，高于心臟水平25-，在患肢下方墊軟枕，保持患肢舒適，避免受壓。2.皮瓣血運(yùn)觀察：術(shù)后每1小時(shí)觀察一次皮瓣血運(yùn)情況。3月15日15:00觀察皮瓣顏色呈淡紅色，溫度與健側(cè)相近，腫脹程度較輕，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒，感覺(jué)正常。17:00觀察皮瓣顏色仍為淡紅色，溫度正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒。20:00觀察皮瓣顏色略蒼白，溫度較健側(cè)稍低，毛細(xì)血管充盈時(shí)間3秒，立即報(bào)告醫(yī)生。醫(yī)生檢查后考慮為血管痙攣所致，給予罌粟堿30mg肌內(nèi)注射，保暖措施。30分鐘后再次觀察皮瓣顏色恢復(fù)淡紅色，溫度回升，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒。之后繼續(xù)密切觀察，皮瓣血運(yùn)均保持良好。3.疼痛管理：術(shù)后患者出現(xiàn)左側(cè)小腿疼痛，NRS評(píng)分5分。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后疼痛緩解，NRS評(píng)分降至2分。之后每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，患者疼痛評(píng)分均維持在0-3分之間，未再給予鎮(zhèn)痛藥物。責(zé)任護(hù)士還通過(guò)與患者聊天、播放患者喜歡的音樂(lè)等方式，分散患者注意力，進(jìn)一步緩解疼痛。4.體位護(hù)理：術(shù)后前3天，嚴(yán)格要求患者取平臥位，抬高患肢，避免翻身時(shí)壓迫患肢。責(zé)任護(hù)士每2小時(shí)協(xié)助患者按摩背部、臀部等受壓部位，預(yù)防壓瘡發(fā)生。3天后，根據(jù)患者恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者在床上適當(dāng)側(cè)臥，但需用軟枕墊于患肢下方，保持患肢高于心臟水平?；颊呔車?yán)格遵守體位要求。5.并發(fā)癥預(yù)防：（1）感染預(yù)防：術(shù)后保持創(chuàng)面敷料清潔干燥，每日觀察敷料有無(wú)滲液、滲血情況。3月17日，創(chuàng)面敷料有少量淡黃色滲液，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予更換敷料，換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用頭孢呋辛鈉2.0g靜脈滴注，每8小時(shí)一次，至3月20日停用。術(shù)后每日監(jiān)測(cè)體溫，均在36.5-37.2℃之間。3月20日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.0%，C反應(yīng)蛋白8mg/L，血沉15mm/h，感染指標(biāo)恢復(fù)正常。（2）靜脈血栓預(yù)防：術(shù)后第1天開(kāi)始，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，每次10-15分鐘，每2小時(shí)一次；進(jìn)行g(shù)u四頭肌收縮鍛煉，每次收縮保持5秒，放松2秒，每組20次，每日3組。責(zé)任護(hù)士每日督促患者完成鍛煉，觀察患者鍛煉情況。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000U皮下注射，每日一次，至3月22日停用。術(shù)后未發(fā)生靜脈血栓形成。（3）皮瓣壞死預(yù)防：告知患者及家屬吸煙的危害，嚴(yán)禁患者及家屬在病房?jī)?nèi)吸煙，保持病房空氣流通。室溫維持在22-24℃，避免患者受涼。術(shù)后未出現(xiàn)皮瓣壞死情況。6.營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，如魚(yú)湯、雞湯、豆制品、新鮮蔬菜水果等?；颊呤秤己茫咳者M(jìn)食量充足。3月20日，患者體重較入院時(shí)增加1kg。7.康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)后第3天，指導(dǎo)患者進(jìn)行左側(cè)膝關(guān)節(jié)輕度屈伸鍛煉，每次5-10分鐘，每日2次。術(shù)后第7天，增加膝關(guān)節(jié)屈伸幅度，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高鍛煉，每次抬高至30°，保持5秒，每組10次，每日3組。術(shù)后第14天，指導(dǎo)患者在助行器輔助下下床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。患者康復(fù)訓(xùn)練積極配合，功能恢復(fù)良好。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前感染控制措施有效：通過(guò)嚴(yán)格的創(chuàng)面換藥、合理使用抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持等措施，患者術(shù)前感染指標(biāo)明顯下降，為手術(shù)創(chuàng)造了良好條件，降低了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。2.術(shù)后皮瓣血運(yùn)觀察及時(shí)準(zhǔn)確：術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理，避免了皮瓣因血管痙攣導(dǎo)致的缺血壞死，保證了皮瓣成活。3.疼痛管理多元化：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，有效緩解了患者術(shù)后疼痛，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量。4.康復(fù)指導(dǎo)循序漸進(jìn)：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定了科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)。（二）護(hù)理不足1.健康教育深度不夠：在術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)過(guò)程中，雖然向患者講解了訓(xùn)練方法和注意事項(xiàng)，但對(duì)患者訓(xùn)練過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施講解不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者在進(jìn)行直腿抬高鍛煉時(shí)出現(xiàn)輕微不適。2.心理護(hù)理的持續(xù)性有待加強(qiáng)：術(shù)后初期對(duì)患者心理狀態(tài)關(guān)注較多，但隨著患者病情穩(wěn)定，對(duì)患者心理狀態(tài)的評(píng)估和干預(yù)有所減少，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者在康復(fù)過(guò)程中因擔(dān)心功能恢復(fù)情況而出現(xiàn)的輕微焦慮情緒。3.創(chuàng)面護(hù)理細(xì)節(jié)需進(jìn)一步完善：在更換創(chuàng)面敷料時(shí)，雖然嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，但對(duì)創(chuàng)面周圍皮膚的保護(hù)不夠，導(dǎo)致部分患者創(chuàng)面周圍皮膚出現(xiàn)輕微紅腫。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)健康教育培訓(xùn)：制定詳細(xì)的健康教育手冊(cè)，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、手術(shù)前后注意事項(xiàng)、康復(fù)訓(xùn)練方法、常見(jiàn)問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施等。在進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)時(shí)，采用理論講解與實(shí)際操作相結(jié)合的方式，讓患者及家屬充分掌握康復(fù)訓(xùn)練的要領(lǐng)。定期組織患者及家屬進(jìn)行健康教育講座，解答患者疑問(wèn)。2.強(qiáng)化心理護(hù)理的持續(xù)性：建立患者心理狀態(tài)動(dòng)態(tài)評(píng)估表，術(shù)后每日評(píng)估患者心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的