內(nèi)鏡下胃底靜脈曲張組織膠注射治療術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，58歲，因“反復腹脹2年，嘔血1次”于2025年6月15日急診入院。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部腹脹，呈持續(xù)性，進食后加重，無腹痛、惡心、嘔吐等不適，未予系統(tǒng)診治。1天前飲酒后出現(xiàn)嘔血，為鮮紅色血液，量約300ml，伴頭暈、乏力，無黑便、意識障礙，家屬急送我院急診。急診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.2×10?/L，紅細胞計數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板計數(shù)55×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間15.2s，國際標準化比值（INR）1.3；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）68U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）75U/L，總膽紅素（TBIL）32μmol/L，白蛋白28g/L；腹部超聲提示：肝硬化，脾大（脾厚徑5.2-，長徑16-），門靜脈主干內(nèi)徑1.4-，腹腔少量積液。急診以“肝硬化失代償期、食管胃底靜脈曲張破裂出血”收入我科。（二）現(xiàn)病史評估患者入院時神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，皮膚黏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣。體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓105/65mmHg。主訴仍有輕微腹脹，無嘔血及黑便。追問病史，患者既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史15年，未規(guī)律抗病毒治療，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史，有長期飲酒史（每日飲酒約200ml，持續(xù)20年），已戒酒1年。（三）體格檢查評估全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，未見蜘蛛痣，肝掌陰性。鞏膜無黃染，眼瞼結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝肋下未觸及，脾肋下3-，質(zhì)中，輕壓痛，移動性濁音陽性（腹腔積液約1000ml），腸鳴音4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查評估1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），紅細胞計數(shù)2.8×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白85g/L（參考值130-175g/L），血小板計數(shù)55×10?/L（參考值125-350×10?/L）；凝血功能：凝血酶原時間15.2s（參考值11-14s），INR1.3（參考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶時間（APTT）38s（參考值25-37s）；肝功能：ALT68U/L（參考值7-40U/L），AST75U/L（參考值13-35U/L），TBIL32μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素（DBIL）12μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），白蛋白28g/L（參考值40-55g/L），球蛋白35g/L（參考值20-35g/L），白球比0.8（參考值1.2-2.5）；乙肝病毒標志物：乙肝表面抗原陽性，乙肝e抗體陽性，乙肝核心抗體陽性，乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）3.2×10?IU/ml；電解質(zhì)：血鉀3.4mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉132mmol/L（參考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（參考值99-110mmol/L）；腎功能、血糖、血脂未見明顯異常。2.影像學檢查：腹部超聲：肝臟形態(tài)失常，表面凹凸不平，肝實質(zhì)回聲增粗、不均勻，門靜脈主干內(nèi)徑1.4-，脾厚徑5.2-，長徑16-，脾門靜脈內(nèi)徑0.9-，腹腔內(nèi)可見游離液性暗區(qū)，最大深度約4.5-；腹部CT：肝硬化，脾大，腹腔積液，食管胃底靜脈曲張；胃鏡檢查：食管下段可見3條曲張靜脈，呈串珠狀，直徑約0.8-，表面黏膜紅潤，無糜爛及出血；胃底可見2條曲張靜脈，呈結(jié)節(jié)狀，直徑約1.2-，表面可見紅色征，診斷為食管胃底靜脈曲張（-2型，中度）。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖；胸片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈下未見游離氣體。（五）風險評估根據(jù)患者病情，評估其存在以下風險：①再出血風險：患者有嘔血病史，胃鏡提示胃底靜脈曲張伴紅色征，肝功能Child-Pugh分級為B級（7分），再出血風險較高；②感染風險：患者白細胞計數(shù)偏低，白蛋白水平低，機體抵抗力下降，易發(fā)生感染；③電解質(zhì)紊亂風險：患者有腹腔積液，可能存在利尿劑使用史，且食欲差，易出現(xiàn)低鉀、低鈉血癥；④肝性腦病風險：患者肝硬化失代償期，肝功能受損，腸道內(nèi)氨代謝異常，可能誘發(fā)肝性腦?。虎荽┐滔嚓P(guān)并發(fā)癥風險：內(nèi)鏡下組織膠注射治療可能出現(xiàn)注射部位出血、穿孔、組織膠異位栓塞等并發(fā)癥。二、護理計劃與目標（一）術(shù)前護理計劃與目標1.護理計劃：①病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、嘔血及黑便情況，觀察皮膚黏膜色澤及尿量變化；②補充血容量：遵醫(yī)囑靜脈輸注紅細胞懸液、血漿、晶體液等，糾正貧血及休克；③止血治療：遵醫(yī)囑使用生長抑素及其類似物、質(zhì)子泵抑制劑等藥物；④腸道準備：術(shù)前1天進食流質(zhì)飲食，術(shù)前6小時禁食禁水，術(shù)前晚及術(shù)晨遵醫(yī)囑清潔腸道；⑤心理護理：向患者及家屬解釋手術(shù)目的、過程、注意事項及安全性，緩解其緊張、焦慮情緒；⑥術(shù)前準備：完善相關(guān)檢查，備皮，留置靜脈留置針，術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑等。2.護理目標：①患者生命體征平穩(wěn)，無再出血發(fā)生；②貧血得到糾正，血紅蛋白水平升至90g/L以上；③腸道準備充分，無食物殘渣影響手術(shù)操作；④患者及家屬對手術(shù)相關(guān)知識知曉率達90%以上，焦慮情緒得到緩解；⑤術(shù)前準備工作完成，符合手術(shù)要求。（二）術(shù)后護理計劃與目標1.護理計劃：①病情監(jiān)測：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、腹痛、腹脹、嘔血、黑便等情況，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生；②飲食護理：術(shù)后禁食禁水24-48小時，之后根據(jù)病情逐漸過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食；③用藥護理：遵醫(yī)囑使用止血藥、抗生素、保肝藥、抑酸藥等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；④并發(fā)癥護理：針對可能出現(xiàn)的出血、穿孔、異位栓塞、感染等并發(fā)癥，做好預防及護理措施；⑤基礎(chǔ)護理：做好口腔護理、皮膚護理，預防壓瘡及口腔感染；⑥心理護理：關(guān)注患者術(shù)后情緒變化，給予心理支持。2.護理目標：①患者生命體征平穩(wěn)，無并發(fā)癥發(fā)生；②患者飲食過渡順利，無腹脹、腹痛等不適；③患者藥物治療有效，無明顯不良反應(yīng)；④患者基礎(chǔ)護理到位，皮膚、口腔黏膜完好；⑤患者術(shù)后情緒穩(wěn)定，積極配合治療護理。（三）出院指導計劃與目標1.護理計劃：①飲食指導：向患者及家屬詳細講解飲食注意事項，避免進食粗糙、堅硬、辛辣刺激性食物；②用藥指導：指導患者遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，告知藥物用法、用量、注意事項及不良反應(yīng)；③生活指導：指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，避免勞累、情緒激動，戒煙戒酒；④復查指導：告知患者復查時間、項目，如有不適及時就診；⑤心理指導：鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，正確面對疾病。2.護理目標：①患者及家屬掌握飲食、用藥、生活等方面的注意事項；②患者能夠遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，按時復查；③患者生活習慣良好，情緒穩(wěn)定，疾病復發(fā)率降低。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理干預1.病情監(jiān)測與搶救配合：患者入院時血壓105/65mmHg，脈搏92次/分，血紅蛋白85g/L，存在輕度休克表現(xiàn)。立即給予吸氧（3L/min），心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征每30分鐘1次。遵醫(yī)囑快速靜脈輸注平衡鹽溶液500ml，隨后輸注紅細胞懸液2U、新鮮冰凍血漿200ml。輸注紅細胞懸液過程中，密切觀察患者有無發(fā)熱、過敏等不良反應(yīng)，輸注完畢后復查血常規(guī)，血紅蛋白升至92g/L，血壓穩(wěn)定在115/70mmHg左右，脈搏85次/分。同時，遵醫(yī)囑持續(xù)靜脈泵入生長抑素（250μg/h），抑制胃酸分泌，減少內(nèi)臟血流量，預防再出血?；颊呶丛俪霈F(xiàn)嘔血，腹脹癥狀有所緩解。2.飲食與營養(yǎng)支持：入院后給予禁食禁水，通過靜脈途徑補充營養(yǎng)，遵醫(yī)囑輸注復方氨基酸、脂肪乳劑、維生素等，維持患者營養(yǎng)需求。同時，監(jiān)測患者電解質(zhì)變化，發(fā)現(xiàn)血鉀3.4mmol/L，血鈉132mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液30ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，濃氯化鈉注射液10ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，糾正電解質(zhì)紊亂。經(jīng)過治療，患者血鉀升至3.6mmol/L，血鈉升至135mmol/L。3.腸道準備：術(shù)前1天給予患者流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉等），避免進食粗纖維食物。術(shù)前晚8時遵醫(yī)囑給予復方聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g溶于2000ml溫水中，囑患者在2小時內(nèi)勻速飲完，促進腸道排空。服藥后密切觀察患者排便情況，患者共排便5次，最后1次大便為淡黃色清水樣，提示腸道準備充分。術(shù)前6小時嚴格禁食禁水，術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射地西泮10mg、山莨菪堿10mg，以鎮(zhèn)靜、解痙，減少胃蠕動，便于手術(shù)操作。4.心理護理：患者因嘔血及對手術(shù)的未知而感到緊張、焦慮，夜間難以入睡。責任護士主動與患者及家屬溝通，詳細介紹內(nèi)鏡下組織膠注射治療的原理、過程、成功率及安全性，展示同類患者的治療效果，增強患者信心。同時，耐心傾聽患者的擔憂，給予心理疏導，告知患者醫(yī)護人員會密切關(guān)注其病情變化，確保手術(shù)安全。通過溝通，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療護理。5.術(shù)前準備：完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等相關(guān)檢查，確保無手術(shù)禁忌證。備齊手術(shù)所需物品及搶救藥品，如止血藥、升壓藥、吸引器等。為患者留置22G靜脈留置針于右上肢貴要靜脈，確保靜脈通路通暢。術(shù)前協(xié)助患者更換手術(shù)衣，去除假牙、眼鏡等物品，送至內(nèi)鏡中心。（二）術(shù)中護理配合1.患者體位與生命體征監(jiān)測：患者入室后，協(xié)助其取左側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，墊好牙墊，防止咬傷舌頭。連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，給予吸氧（4L/min）。術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，每5-10分鐘記錄1次，患者生命體征一直保持平穩(wěn)，血壓110-120/65-75mmHg，心率75-85次/分，血氧飽和度98%-100%。2.器械與藥品準備：協(xié)助醫(yī)生準備好內(nèi)鏡、注射針、組織膠（α-氰基丙烯酸正丁酯）、碘化油等器械和藥品。檢查器械的性能及完整性，確保注射針通暢，組織膠在有效期內(nèi)。將組織膠和碘化油按比例混合均勻，抽入注射器內(nèi)備用。3.操作配合：醫(yī)生進鏡后，密切觀察內(nèi)鏡圖像，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整內(nèi)鏡角度和位置。當發(fā)現(xiàn)胃底曲張靜脈時，協(xié)助醫(yī)生將注射針經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入，對準曲張靜脈，緩慢注射組織膠-碘化油混合液，注射量約1.5ml。注射完畢后，立即用生理鹽水沖洗注射針，防止組織膠堵塞針孔。術(shù)中密切觀察患者有無腹痛、惡心、嘔吐等不適，及時告知醫(yī)生。手術(shù)過程順利，共注射2個點位，耗時約30分鐘。4.術(shù)后交接：手術(shù)結(jié)束后，協(xié)助醫(yī)生緩慢退出內(nèi)鏡，擦凈患者口鼻分泌物，喚醒患者。告知患者手術(shù)已完成，護送患者回病房，與病房護士詳細交接患者術(shù)中情況、生命體征、用藥情況及注意事項。（三）術(shù)后護理干預1.病情監(jiān)測：患者回病房后，繼續(xù)給予心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征每小時1次，平穩(wěn)后改為每2小時1次，24小時后改為每4小時1次。密切觀察患者意識狀態(tài)、腹痛、腹脹、嘔血、黑便等情況，觀察注射部位有無出血跡象。術(shù)后6小時內(nèi)患者無腹痛、腹脹，無嘔血及黑便，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后24小時復查血常規(guī)：血紅蛋白95g/L，血小板計數(shù)58×10?/L；肝功能：ALT55U/L，AST62U/L，白蛋白29g/L；電解質(zhì)：血鉀3.7mmol/L，血鈉136mmol/L。2.飲食護理：術(shù)后嚴格禁食禁水24小時，24小時后患者無腹痛、腹脹、嘔血、黑便等不適，遵醫(yī)囑給予少量溫涼流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉），每次50-100ml，每2小時1次。告知患者進食時要細嚼慢咽，避免嗆咳。術(shù)后48小時改為流質(zhì)飲食（牛奶、豆?jié){等），術(shù)后72小時過渡到半流質(zhì)飲食（粥、爛面條等），術(shù)后1周逐漸過渡到軟食。整個飲食過渡過程中，患者未出現(xiàn)腹脹、腹痛等不適。3.用藥護理：遵醫(yī)囑繼續(xù)靜脈泵入生長抑素24小時，之后改為奧曲肽0.1mg皮下注射，每8小時1次，共3天。同時，給予泮托拉唑40mg靜脈滴注，每日2次，抑制胃酸分泌；頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，預防感染；還原型谷胱甘肽1.2g靜脈滴注，每日1次，保肝治療。用藥過程中，密切觀察藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。術(shù)后3天停用奧曲肽和頭孢曲松鈉，繼續(xù)口服泮托拉唑40mg，每日1次，共2周。4.并發(fā)癥預防與護理：①出血：術(shù)后密切觀察患者有無嘔血、黑便、腹痛等癥狀，監(jiān)測血壓、心率變化。告知患者避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作。術(shù)后第2天，患者出現(xiàn)少量黑便，無嘔血，血壓、心率平穩(wěn)，考慮為術(shù)中注射部位少量滲血，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，未特殊處理，次日黑便消失。②穿孔：觀察患者有無劇烈腹痛、腹肌緊張、反跳痛等穿孔表現(xiàn)，術(shù)后患者未出現(xiàn)上述癥狀。③異位栓塞：密切觀察患者有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血等肺栓塞癥狀，有無頭痛、頭暈、肢體麻木、無力等腦栓塞癥狀，患者術(shù)后未出現(xiàn)上述異常。④感染：監(jiān)測患者體溫變化，每日測體溫4次，患者體溫一直維持在36.5-37.2℃之間，無發(fā)熱癥狀。5.基礎(chǔ)護理：做好口腔護理，每日2次，使用生理鹽水漱口，保持口腔清潔濕潤，預防口腔感染。協(xié)助患者翻身，每2小時1次，按摩受壓部位皮膚，預防壓瘡。患者臥床期間，指導其進行踝泵運動，促進下肢血液循環(huán)，預防深靜脈血栓形成。保持病房環(huán)境整潔、安靜，溫度適宜，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。6.心理護理：術(shù)后患者擔心手術(shù)效果及恢復情況，情緒略顯緊張。責任護士及時向患者反饋手術(shù)效果，告知患者曲張靜脈已得到有效栓塞，再出血風險降低。同時，向患者講解術(shù)后恢復過程中的注意事項，鼓勵患者積極配合飲食和用藥治療?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，能夠主動與醫(yī)護人員溝通。（四）出院指導干預1.飲食指導：詳細告知患者及家屬術(shù)后飲食原則，避免進食粗糙、堅硬、辛辣刺激性食物，如堅果、油炸食品、辣椒、濃茶、咖啡等；避免進食過燙食物，溫度以37-40℃為宜；少食多餐，避免暴飲暴食；進食時要細嚼慢咽，避免狼吞虎咽。推薦患者進食軟食，如粥、爛面條、蒸蛋、魚肉等，多吃新鮮蔬菜水果（去皮去籽），保證營養(yǎng)均衡。2.用藥指導：指導患者遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，口服泮托拉唑40mg，每日1次，服用2周后停藥；繼續(xù)服用恩替ka韋0.5mg，每日1次，抗病毒治療，不可自行停藥或調(diào)整劑量，定期復查HBV-DNA、肝功能。告知患者藥物的用法、用量及注意事項，如恩替ka韋需空腹服用（餐前或餐后2小時），泮托拉唑可能引起頭痛、腹瀉等不良反應(yīng)，如有不適及時就診。3.生活指導：指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，保證充足的睡眠，避免勞累，每日睡眠時間不少于8小時；保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動、緊張、焦慮等不良情緒；戒煙戒酒，避免接觸肝毒性物質(zhì)；適當進行輕度運動，如散步、太極拳等，避免劇烈運動；保持大便通暢，避免用力排便，必要時可使用乳果糖口服液軟化大便。4.復查指導：告知患者出院后1個月、3個月、6個月、12個月到醫(yī)院復查，復查項目包括血常規(guī)、凝血功能、肝功能、HBV-DNA、腹部超聲、胃鏡等，以評估病情恢復情況及有無靜脈曲張復發(fā)。如有嘔血、黑便、腹痛、腹脹、發(fā)熱、意識障礙等不適癥狀，應(yīng)立即就診。5.心理指導：鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，正確面對疾病，告知患者只要積極配合治療和護理，定期復查，就能有效控制病情，提高生活質(zhì)量。家屬要給予患者足夠的關(guān)心和支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情監(jiān)測及時到位：術(shù)前密切監(jiān)測患者生命體征及出血情況，及時發(fā)現(xiàn)并糾正輕度休克，為手術(shù)創(chuàng)造了良好條件；術(shù)后嚴格按照護理計劃監(jiān)測病情，及時發(fā)現(xiàn)患者少量黑便，通過密切觀察和護理，避免了病情進一步加重。2.并發(fā)癥預防措施有效：針對內(nèi)鏡下組織膠注射治療可能出現(xiàn)的出血、穿孔、異位栓塞等并發(fā)癥，制定了詳細的預防及護理措施，術(shù)中密切配合醫(yī)生操作，術(shù)后密切觀察患者癥狀體征，患者未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，護理效果良好。3.心理護理貫穿全程：術(shù)前、術(shù)后及出院指導階段均注重患者的心理護理，通過溝通、解釋、鼓勵等方式，緩解患者緊張、焦慮情緒，提高了患者的治療依從性，促進了患者的康復。4.出院指導細致全面：出院指導涵蓋飲食、用藥、生活、復查、心理等多個方面，內(nèi)容具體、實用，便于患者及家屬掌握，為患者出院后的自我護理提供了有力指導，有助于降低疾病復發(fā)率。（二）護理不足1.術(shù)前腸道準備過程中，患者在服用復方聚乙二醇電解質(zhì)散時出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐