內(nèi)鏡下結腸病損氬氣刀治療術個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，62歲，退休教師，因“反復便血伴腹痛3月余”于2025年5月10日入院。患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)便血，呈鮮紅色，量約5-10ml/次，偶伴黏液，排便次數(shù)由每日1次增至每日3-4次，伴下腹部隱痛，呈陣發(fā)性，無放射痛。曾在外院就診，行大便常規(guī)+潛血提示“紅細胞（+++），潛血陽性”，予“云南白藥”口服后癥狀稍緩解，但仍反復發(fā)作。為求進一步診治來我院，門診以“結腸占位性病變？”收入消化內(nèi)科。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍減退，睡眠一般，體重近3個月下降約3kg，小便正常。（二）既往史與個人史既往高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“纈沙坦膠囊80mgqd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史。否認手術、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。個人史：吸煙30年，每日約10支，已戒煙5年；偶飲酒，量少。否認家族性遺傳病史，其兄患有“結腸息肉”。（三）身體評估入院查體：T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，身高172-，體重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約5次/分。肛門指檢：肛門括約肌緊張度正常，直腸壁光滑，未觸及腫塊，指套退出時見少量鮮紅色血跡。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-05-10）：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62.3%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白128g/L，血小板計數(shù)235×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標準化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2s，纖維蛋白原3.1g/L，凝血酶時間16.8s。生化檢查：谷丙轉氨酶28U/L，谷草轉氨酶25U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，白蛋白38.5g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)（鉀3.8mmol/L、鈉1xmmol/L、氯102mmol/L）均正常。腫瘤標志物：癌胚抗原3.2ng/ml，糖類抗原19-918.5U/ml，均在正常范圍。大便常規(guī)+潛血（2025-05-09外院）：紅細胞（+++），白細胞（-），潛血陽性（++++）。2.影像學檢查：腹部CT平掃+增強（2025-05-11）：結腸肝曲可見一約1.2-×1.0-的黏膜增厚區(qū)，邊界欠清，增強掃描輕度強化，腸周脂肪間隙清晰，未見腫大淋巴結，肝脾胰腺等實質(zhì)臟器未見明顯異常，腹腔內(nèi)無積液。3.內(nèi)鏡檢查：電子結腸鏡檢查（2025-05-12）：腸道準備良好，進鏡至回盲部，回盲瓣呈唇形，闌尾開口清晰。退鏡觀察，結腸肝曲可見一約1.5-×1.2-的廣基息肉樣病變，表面黏膜充血、水腫，可見散在糜爛及出血點，活檢3塊送病理。其余結腸各段黏膜光滑，血管紋理清晰，未見明顯異常。病理檢查結果（2025-05-14）：（結腸肝曲）管狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變。（五）護理評估1.生理方面：患者存在便血、腹痛癥狀，血紅蛋白128g/L，略低于正常男性參考值（130-175g/L），提示輕度貧血；下腹部輕壓痛，腸鳴音活躍，說明腸道存在炎癥刺激。患者高血壓病史8年，需關注血壓波動情況，尤其是術前術后的血壓控制。2.心理方面：患者因反復便血及體重下降，擔心自身病情為惡性腫瘤，表現(xiàn)出焦慮情緒，入院后頻繁向醫(yī)護人員詢問檢查結果及治療預后，夜間睡眠質(zhì)量欠佳。3.認知方面：患者及家屬對內(nèi)鏡下氬氣刀治療術的原理、過程、術前術后注意事項了解較少，存在認知誤區(qū)，如擔心治療過程疼痛、術后恢復緩慢等。4.社會支持方面：患者家屬陪伴入院，家庭支持系統(tǒng)良好，經(jīng)濟條件尚可，能夠承擔治療費用。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.焦慮：與擔心疾病性質(zhì)及治療預后有關。2.知識缺乏：缺乏內(nèi)鏡下結腸病損氬氣刀治療術的相關知識及術前術后護理要點。3.有出血的風險：與結腸病損本身及氬氣刀治療術創(chuàng)傷有關。4.有感染的風險：與內(nèi)鏡操作及治療后黏膜損傷有關。5.疼痛：與腸道炎癥刺激及治療后黏膜損傷有關。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與食欲減退、便血導致營養(yǎng)丟失有關。（二）護理目標1.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療及護理。2.患者及家屬能夠掌握內(nèi)鏡下氬氣刀治療術的相關知識及術前術后護理要點，正確執(zhí)行術前腸道準備及術后飲食、活動等要求。3.患者治療前后未發(fā)生嚴重出血，或出血得到及時有效控制。4.患者治療后未發(fā)生感染，體溫及血常規(guī)等感染指標正常。5.患者腹痛癥狀減輕或消失，疼痛評分控制在3分以下（采用NRS疼痛評分法）。6.患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，血紅蛋白水平恢復至正常范圍。（三）護理措施制定1.焦慮緩解護理：加強與患者的溝通交流，耐心傾聽其主訴，向患者詳細解釋病理檢查結果（管狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變）為癌前病變，氬氣刀治療術可有效切除病損，預后良好；介紹治療成功的案例，增強患者信心；指導患者采用深呼吸、漸進式肌肉放松等方法緩解焦慮情緒，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。2.知識宣教護理：采用口頭講解、圖文手冊、視頻演示等多種方式，向患者及家屬講解氬氣刀治療術的原理（利用氬氣離子化產(chǎn)生的高頻電流對病變組織進行凝固、切除）、治療過程（約30-60分鐘）、麻醉方式（靜脈全麻）、術前準備（腸道準備、飲食控制、藥物調(diào)整等）、術后可能出現(xiàn)的不適（腹痛、腹脹、少量便血等）及應對措施；發(fā)放術前術后護理要點手冊，確?；颊呒凹覍倌軌螂S時查閱。3.出血預防與護理：術前評估患者凝血功能及血壓情況，確保凝血功能正常，血壓控制在140/90mmHg以下；術后密切觀察患者便血情況（顏色、量、性質(zhì)）、生命體征（尤其是血壓、心率）及面色、意識狀態(tài)；指導患者術后避免劇烈活動、用力排便，保持大便通暢；遵醫(yī)囑術后給予止血藥物（如氨甲環(huán)酸）及黏膜保護劑（如硫糖鋁混懸液）；備好急救物品（如止血藥物、輸血制品、內(nèi)鏡止血設備等），一旦發(fā)生大量出血（便血超過200ml/次或持續(xù)出血），立即報告醫(yī)生并配合搶救。4.感染預防與護理：術前指導患者清潔腸道，遵醫(yī)囑口服腸道抗菌藥物（如甲硝唑）；治療過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，術后觀察患者體溫變化（每日測量4次體溫，連續(xù)3天）及血常規(guī)指標；指導患者保持肛周清潔，便后用溫水清洗；鼓勵患者多飲水，促進腸道蠕動，減少腸道細菌滋生；若患者出現(xiàn)發(fā)熱（體溫超過38.5℃）、腹痛加劇、白細胞計數(shù)升高等感染跡象，及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予抗感染治療。5.疼痛護理：評估患者腹痛程度，采用NRS疼痛評分法每日評估3次；指導患者取舒適體位，避免腹部受壓；術后若腹痛較輕（評分≤3分），可采用熱敷腹部（溫度40-50℃，避免燙傷）、聽音樂等分散注意力的方法緩解；若腹痛評分＞3分，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物（如山莨菪堿）。6.營養(yǎng)支持護理：根據(jù)患者營養(yǎng)狀況制定個性化飲食計劃，術前1-3天給予低渣半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條、蒸蛋等），術前1天給予流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉等），術前8小時禁食、4小時禁飲；術后24小時內(nèi)禁食，之后根據(jù)患者病情逐漸過渡至流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復普通飲食，避免食用辛辣、油膩、生冷、粗纖維食物；遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持（如復方氨基酸、脂肪乳劑），補充維生素及礦物質(zhì)；定期監(jiān)測患者體重、血紅蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標，根據(jù)結果調(diào)整營養(yǎng)方案。三、護理過程與干預措施（一）術前護理干預1.心理護理實施：患者入院當日，責任護士主動與患者及家屬溝通，建立良好的護患關系。針對患者的焦慮情緒，詳細解釋病理結果的意義，強調(diào)管狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變并非癌癥，通過氬氣刀治療可徹底切除，且創(chuàng)傷小、恢復快。向患者展示氬氣刀治療術的示意圖及治療成功案例的視頻，邀請同病房治療成功的患者分享經(jīng)驗，患者焦慮情緒明顯緩解，NRS焦慮評分從入院時的7分降至3分。2.術前準備落實：（1）腸道準備：術前3天遵醫(yī)囑給予患者低渣半流質(zhì)飲食，指導患者避免食用蔬菜、水果、粗糧等粗纖維食物。術前1天給予流質(zhì)飲食，并于16:00、19:00分別給予聚乙二醇電解質(zhì)散（恒康正清）2盒溶于2000ml溫水中分次口服，指導患者快速飲用，飲用后適當活動（如散步）促進排便。服藥后患者共排便8次，末次排便為淡黃色清水樣便，腸道準備效果評分為優(yōu)（符合內(nèi)鏡治療要求）。（2）藥物調(diào)整：患者長期服用纈沙坦降壓，術前未停用，繼續(xù)按原劑量服用，監(jiān)測血壓波動在130-140/80-85mmHg，血壓控制良好。術前1天停用阿司匹林等抗血小板藥物（患者未服用），避免增加出血風險。（3）皮膚準備：術前指導患者沐浴，更換病號服，建立靜脈通路（選擇右側前臂貴要靜脈，留置22G靜脈留置針），做好麻醉前準備（如禁食禁飲指導、生命體征監(jiān)測）。（4）術前評估：術前再次評估患者生命體征（T36.7℃，P76次/分，R18次/分，BP132/80mmHg）、凝血功能、血常規(guī)等指標，均正常；評估患者腸道準備情況，確認符合手術要求。3.健康宣教強化：術前1天下午，責任護士再次向患者及家屬講解手術流程、術中配合要點（如保持體位不動、避免吞咽動作等）及術后注意事項，采用提問的方式檢查患者掌握情況，患者及家屬均能正確回答相關問題，如“術后多久可以進食？”“術后出現(xiàn)什么情況需要及時告知醫(yī)生？”等。（二）術中護理配合1.患者交接：2025年5月15日上午9:00，患者由責任護士護送前往內(nèi)鏡中心，與內(nèi)鏡中心護士交接患者基本信息、病史、術前準備情況及過敏史等。2.體位與麻醉配合：協(xié)助患者取左側臥位，雙腿屈膝，頭偏向一側，固定好肢體，防止術中體位變動。麻醉師給予靜脈全麻（丙泊酚2mg/kg緩慢靜推），患者意識消失后，連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等生命體征，術中生命體征平穩(wěn)（HR65-75次/分，BP125-135/75-85mmHg，SpO?98%-100%）。3.手術配合：協(xié)助醫(yī)生連接氬氣刀設備，調(diào)節(jié)氬氣流量（1.5-2.0L/min）、功率（60-80W）等參數(shù)；準備好活檢鉗、氬氣刀探頭、止血夾等器械，確保器械無菌、完好。術中密切觀察患者病情變化及手術x，及時傳遞所需器械；注意保持患者呼吸道通暢，及時清除口腔分泌物，防止誤吸。手術過程順利，于10:20結束，病損完整切除，術中出血量約5ml，未使用止血夾。4.術后交接：手術結束后，患者逐漸蘇醒，生命體征平穩(wěn)，無明顯不適。由內(nèi)鏡中心護士護送回病房，與責任護士交接術中情況、術后注意事項（如臥床休息、觀察便血等）。（三）術后護理干預1.病情觀察：術后給予患者一級護理，密切監(jiān)測生命體征，每小時測量1次血壓、心率、體溫、血氧飽和度，連續(xù)6小時，之后改為每4小時測量1次，直至術后24小時。患者術后生命體征平穩(wěn)，T36.5-37.2℃，P70-80次/分，R18-20次/分，BP128-1x/78-85mmHg。觀察患者便血情況，術后6小時排少量暗紅色血便（約10ml），之后未再出現(xiàn)便血；觀察腹痛情況，術后患者訴下腹部輕微脹痛，NRS疼痛評分2分，未給予止痛藥物，指導患者深呼吸后癥狀緩解。2.飲食護理：術后24小時內(nèi)嚴格禁食，給予靜脈補液（5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2g、0.9%氯化鈉注射液500ml+氨甲環(huán)酸0.5g）。術后24小時，患者無腹痛、腹脹，排便為黃色軟便，遵醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食（米湯），指導患者少量多次飲用，每次100-150ml，每日6-8次。術后48小時，過渡至半流質(zhì)飲食（粥、爛面條），患者食欲良好，無不適。術后72小時，改為軟食（饅頭、蒸蛋、魚肉等），避免食用辛辣、油膩食物。3.活動指導：術后6小時內(nèi)指導患者臥床休息，可取平臥位或半臥位，避免劇烈活動。術后6-24小時，可在床上進行輕微活動（如翻身、四肢活動），避免下床活動。術后24小時，患者無明顯不適，指導其下床緩慢活動（如在病房內(nèi)散步），每次活動時間不超過15分鐘，每日3-4次。術后48小時，逐漸增加活動量，每次活動20-30分鐘，每日3次，避免彎腰、用力排便等增加腹壓的動作。4.并發(fā)癥護理：（1）出血預防：遵醫(yī)囑術后給予氨甲環(huán)酸0.5g加入0.9%氯化鈉注射液500ml中靜脈滴注，每日1次，連續(xù)3天；給予硫糖鋁混懸液10ml口服，每日3次，保護腸道黏膜。指導患者保持大便通暢，術后第3天患者出現(xiàn)排便困難，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，服藥后次日排便通暢，無便血。（2）感染預防：術后監(jiān)測患者體溫及血常規(guī)，患者體溫波動在36.5-37.2℃，術后第3天復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例60.2%，無感染跡象。指導患者保持肛周清潔，便后用溫水清洗，每日更換內(nèi)褲，預防肛周感染。（3）穿孔觀察：密切觀察患者有無劇烈腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱等穿孔跡象，患者術后未出現(xiàn)上述癥狀，腹部平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常（4-5次/分），排除穿孔可能。5.用藥護理：患者術后繼續(xù)服用纈沙坦膠囊80mgqd控制血壓，指導患者按時服藥，監(jiān)測血壓變化。術后遵醫(yī)囑使用止血藥物、黏膜保護劑及靜脈營養(yǎng)藥物，確保藥物按時、準確輸注，觀察藥物不良反應，患者無藥物不良反應發(fā)生。6.心理護理延續(xù)：術后及時告知患者手術成功，病損已完整切除，緩解其擔憂?；颊咝g后恢復良好，情緒穩(wěn)定，能夠積極配合術后護理。（四）出院護理指導患者于2025年5月20日（術后5天）病情穩(wěn)定，無腹痛、便血，飲食、睡眠良好，生命體征正常，血常規(guī)、生化指標均正常，準予出院。出院時責任護士給予詳細的出院指導：1.飲食指導：繼續(xù)保持軟食1周，之后逐漸過渡至普通飲食。避免食用辛辣、油膩、生冷、粗纖維食物（如芹菜、韭菜、堅果等）；戒煙戒酒；規(guī)律飲食，少量多餐，避免暴飲暴食。2.活動指導：出院后1周內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、游泳、登山等），可進行散步等輕度活動，每次活動時間不超過30分鐘，每日2-3次。1個月后可逐漸恢復正?；顒?，但仍需避免重體力勞動。3.用藥指導：繼續(xù)規(guī)律服用纈沙坦膠囊控制血壓，每日監(jiān)測血壓并記錄；若出現(xiàn)腹痛、便血等不適，可臨時服用硫糖鋁混懸液10ml，每日3次，癥狀緩解后停藥。4.病情觀察：指導患者觀察大便顏色、性狀及量，若出現(xiàn)便血增多、腹痛加劇、發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀，及時就醫(yī)。5.復查指導：術后1個月復查電子結腸鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況；之后每6個月復查1次大便常規(guī)+潛血，每年復查1次電子結腸鏡，預防病損復發(fā)。6.心理與生活指導：保持心情舒暢，避免焦慮、緊張情緒；規(guī)律作息，保證充足睡眠；養(yǎng)成良好的排便習慣，避免用力排便，保持大便通暢。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化心理護理有效緩解患者焦慮：針對患者因擔心病情為惡性腫瘤產(chǎn)生的焦慮情緒，采用“解釋病情+案例分享+放松訓練”的綜合心理干預方法，使患者焦慮評分從7分降至3分，積極配合治療及護理。通過邀請同病房治療成功的患者分享經(jīng)驗，增強了患者的信任感和治療信心，效果優(yōu)于單純的口頭講解。2.腸道準備效果顯著：嚴格按照腸道準備流程，指導患者進行飲食控制及口服聚乙二醇電解質(zhì)散，患者末次排便為淡黃色清水樣便，腸道準備效果評分為優(yōu)，為手術的順利進行提供了良好條件。在腸道準備過程中，責任護士密切觀察患者排便情況，及時給予指導，確保了腸道準備的質(zhì)量。3.術后并發(fā)癥預防到位：術后通過密切監(jiān)測生命體征、便血情況、腹痛程度，及時給予止血、黏膜保護等藥物治療，指導患者合理飲食及活動，患者未發(fā)生嚴重出血、感染、穿孔等并發(fā)癥，術后恢復良好。尤其是在患者出現(xiàn)排便困難時，及時給予乳果糖口服液，避免了因用力排便導致創(chuàng)面出血。4.健康宣教形式多樣、效果良好：采用口頭講解、圖文手冊、視頻演示、提問反饋等多種方式進行健康宣教，確?；颊呒凹覍倌軌虺浞终莆招g前術后護理要點。出院時給予詳細的出院指導，并發(fā)放書面指導材料，便于患者及家屬隨時查閱，提高了患者的自我護理能力。（二）護理不足1.術前健康教育的深度不夠：雖然患者及家屬能夠掌握基本的術前術后知識，但對于氬氣刀治療術的具體原理、術后創(chuàng)面愈合過程等深層次知識了解較少。在與患者溝通時，過于側重操作流程和注意事項，對疾病的病理生理過程及治療的科學性講解不足，導致患者在術后出現(xiàn)輕微便血時仍存在一定的擔憂。2.術后疼痛管理的精細化程度有待提高：術后患者訴下腹部輕微脹痛，NRS疼痛評分2分，采用了深呼吸等非藥物干預措施，但未對疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間進行詳細記錄和動態(tài)評估。對于疼痛干預效果的評價缺乏量化指標，未能根據(jù)患者的具體情況及時調(diào)整干預措施。3.出院隨訪機制不夠完善：雖然給予了患者詳細的出院指導，但未建立系統(tǒng)的出院隨訪計劃，僅告知患者出現(xiàn)不適及時就醫(yī)，缺乏主動的隨訪跟蹤。無法及時了解患者出院后的恢復情況、飲食及活動執(zhí)行情況，不利于及時發(fā)現(xiàn)問題并給予指導。4.營養(yǎng)評估的全面性不足：在營養(yǎng)護理過程中，主要監(jiān)測了患者的體重、血紅蛋白、白蛋白等指標，但對于患者的飲食攝入量、飲食結構合理性等方面的評估不夠細致。未能根據(jù)患者的具體飲食喜好