醫(yī)院臨床交班流程制度及執(zhí)行規(guī)范臨床交班作為醫(yī)療工作連續(xù)性的核心環(huán)節(jié)，是保障患者安全、優(yōu)化診療質(zhì)量的關(guān)鍵流程。科學(xué)規(guī)范的交班制度與執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，能有效減少信息傳遞偏差、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)為多學(xué)科協(xié)作提供清晰的診療脈絡(luò)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐需求，從流程設(shè)計(jì)、執(zhí)行細(xì)節(jié)到質(zhì)量管控，系統(tǒng)闡述醫(yī)院臨床交班的規(guī)范化路徑。一、交班準(zhǔn)備：信息梳理與場景預(yù)判臨床交班的高效性始于充分的準(zhǔn)備。值班醫(yī)護(hù)人員需在交班前完成患者診療信息的系統(tǒng)性整理，涵蓋病歷文書、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、護(hù)理記錄等核心資料，對重點(diǎn)患者（如危重、新入院、圍手術(shù)期、突發(fā)病情變化者）建立“一人一檔”式信息卡，標(biāo)注關(guān)鍵指標(biāo)（生命體征波動(dòng)、用藥調(diào)整、特殊醫(yī)囑執(zhí)行情況）。醫(yī)療端：主治醫(yī)師需復(fù)盤當(dāng)日診療決策（如抗生素升級、輸血指征評估、手術(shù)方案調(diào)整），明確需交接的后續(xù)觀察要點(diǎn)（如“患者血紅蛋白較昨日下降2g/dl，需每4小時(shí)復(fù)查并關(guān)注心率變化”）。護(hù)理端：責(zé)任護(hù)士需核查基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)（管道固定、皮膚完整性、出入量平衡），對高風(fēng)險(xiǎn)操作（如深靜脈置管維護(hù)、壓瘡預(yù)防）的執(zhí)行細(xì)節(jié)進(jìn)行記錄，確保交接時(shí)可直觀呈現(xiàn)護(hù)理效果與潛在風(fēng)險(xiǎn)。二、交班內(nèi)容：分層分級的精準(zhǔn)傳遞交班內(nèi)容需遵循“重點(diǎn)突出、數(shù)據(jù)支撐、風(fēng)險(xiǎn)前置”原則，按患者病情優(yōu)先級與診療階段分類匯報(bào)，避免信息冗余或遺漏。（一）危重患者交接以“問題-措施-觀察點(diǎn)”為框架，重點(diǎn)傳遞：生命體征動(dòng)態(tài)：如“患者術(shù)后6小時(shí)，心率波動(dòng)在110-120次/分，血壓105/65mmHg，CVP8cmH?O，已予去甲腎上腺素維持，需每30分鐘監(jiān)測并調(diào)整血管活性藥物劑量”；治療干預(yù)效果：如“患者急性左心衰，經(jīng)利尿、擴(kuò)血管治療后，呼吸困難緩解，血氧飽和度升至95%（FiO?40%），需繼續(xù)限制液體入量，觀察肺部啰音變化”；潛在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：如“患者血小板計(jì)數(shù)20×10?/L，已啟動(dòng)血小板輸注，需警惕顱內(nèi)出血，床頭備氣管插管包”。（二）新入院/轉(zhuǎn)入患者交接聚焦“診斷-初步處理-待完善事項(xiàng)”：核心診斷與鑒別點(diǎn)：如“患者以‘胸痛3小時(shí)’入院，肌鈣蛋白Ⅰ升高3倍，心電圖ST段抬高，擬診急性心梗，需緊急PCI，已完成術(shù)前談話”；初始治療反饋：如“患者因‘重癥肺炎’轉(zhuǎn)入，已予哌拉西林他唑巴坦抗感染，體溫較入院時(shí)下降0.5℃，但氧合指數(shù)仍<200，需調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)”；待辦事項(xiàng)清單：如“患者入院時(shí)血糖22mmol/L，已予胰島素泵治療，需完善糖化血紅蛋白、糖尿病相關(guān)抗體檢測”。（三）圍手術(shù)期患者交接區(qū)分術(shù)前、術(shù)后階段：術(shù)前交接：強(qiáng)調(diào)“手術(shù)指征確認(rèn)（如‘患者膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，炎癥指標(biāo)下降，凝血功能正常，擬明日8:00手術(shù)’）、患者知情同意落實(shí)、備血/備皮等術(shù)前準(zhǔn)備完成度”；術(shù)后交接：重點(diǎn)關(guān)注“手術(shù)方式（如‘腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，D2淋巴結(jié)清掃’）、術(shù)中特殊情況（如‘出血量200ml，未輸血’）、術(shù)后監(jiān)護(hù)要點(diǎn)（如‘腹腔引流管通暢，引流量50ml淡血性，需每2小時(shí)擠壓’）”。三、交接方式：多維度的信息閉環(huán)臨床交班需結(jié)合書面記錄、口頭匯報(bào)、床旁核查三種方式，形成“文檔-語言-現(xiàn)場”的三維驗(yàn)證體系。（一）書面交接：標(biāo)準(zhǔn)化記錄載體使用醫(yī)院統(tǒng)一設(shè)計(jì)的《臨床交班記錄本》，要求：結(jié)構(gòu)清晰：包含“患者基本信息（床號、診斷、主管醫(yī)師）、當(dāng)日診療摘要、明日計(jì)劃、特殊醫(yī)囑、風(fēng)險(xiǎn)提示”五大模塊；數(shù)據(jù)量化：避免模糊表述（如“尿量可”改為“24小時(shí)尿量2100ml，每小時(shí)波動(dòng)150-200ml”）；簽名追溯：交班者、接班者雙簽名，明確責(zé)任邊界，特殊情況（如交接時(shí)患者突發(fā)病情變化）需備注處理過程。（二）口頭交接：高效的信息傳遞晨會(huì)交班采用“主班匯報(bào)+提問答疑”模式：匯報(bào)邏輯：按“危重-新入院-術(shù)后-穩(wěn)定患者”的順序，每人匯報(bào)時(shí)間≤3分鐘，避免“流水賬”式描述；術(shù)語規(guī)范：使用國際通用的醫(yī)療縮寫（如“BP”“HR”“SpO?”），但需結(jié)合中文解釋（如“患者HR130次/分（房顫律）”）；互動(dòng)驗(yàn)證：接班者可即時(shí)提問（如“該患者深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評分多少？抗凝方案是否調(diào)整？”），確保信息理解無偏差。（三）床旁交接：關(guān)鍵患者的現(xiàn)場確認(rèn)對危重、術(shù)后、特殊治療患者，必須進(jìn)行床旁交接：核查內(nèi)容：患者身份（腕帶核對）、管道在位情況（胃管刻度、引流管通暢性）、皮膚/傷口狀態(tài)（壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)切口滲血）、特殊儀器參數(shù)（呼吸機(jī)模式、監(jiān)護(hù)儀報(bào)警閾值）；醫(yī)患互動(dòng)：向患者/家屬簡要說明“交接內(nèi)容”（如“我們正在交接您的治療情況，今天會(huì)繼續(xù)關(guān)注傷口恢復(fù)，您若有不適隨時(shí)告知”），增強(qiáng)其參與感與安全感；記錄補(bǔ)充：床旁發(fā)現(xiàn)的問題（如“患者骶尾部皮膚發(fā)紅，Braden評分12分”）需即時(shí)補(bǔ)充至交班記錄，啟動(dòng)相應(yīng)護(hù)理措施。四、執(zhí)行規(guī)范：從細(xì)節(jié)到體系的質(zhì)量管控規(guī)范的執(zhí)行是制度落地的核心，需從時(shí)間、人員、溝通、安全四個(gè)維度建立約束機(jī)制。（一）時(shí)間規(guī)范：剛性的交接節(jié)點(diǎn)晨會(huì)交班：固定于每日8:00（或根據(jù)科室作息調(diào)整），提前10分鐘完成準(zhǔn)備，確保全員（醫(yī)師、護(hù)士、實(shí)習(xí)/進(jìn)修人員）準(zhǔn)時(shí)參會(huì)，特殊情況（如急診手術(shù)、搶救）需提前報(bào)備并補(bǔ)交接；中班/夜班交接：需在下班前30分鐘啟動(dòng)，避免“倉促交接”，交接完成后需雙人核查重點(diǎn)患者的治療設(shè)備（如輸液泵速率、呼吸機(jī)參數(shù)）。（二）人員規(guī)范：資質(zhì)與責(zé)任綁定交班主體：須為在崗值班人員（醫(yī)師具備執(zhí)業(yè)資格，護(hù)士具備執(zhí)業(yè)證書），實(shí)習(xí)/進(jìn)修人員的交班內(nèi)容需經(jīng)帶教老師審核簽字；接班資質(zhì)：主治醫(yī)師需對接班醫(yī)師進(jìn)行能力評估，若患者病情復(fù)雜（如多器官功能衰竭），需安排高年資醫(yī)師接班，避免“能力錯(cuò)配”。（三）溝通規(guī)范：清晰與共情并重信息傳遞：采用“問題導(dǎo)向+解決方案”的表述方式（如“患者血糖波動(dòng)大，已請內(nèi)分泌科會(huì)診，建議調(diào)整胰島素方案，接班后需每小時(shí)監(jiān)測血糖”），而非僅陳述問題；情緒管理：交班時(shí)避免抱怨、推諉（如“這個(gè)患者太難管了”），需聚焦客觀事實(shí)與協(xié)作需求，維護(hù)團(tuán)隊(duì)凝聚力。（四）安全規(guī)范：風(fēng)險(xiǎn)前置的防控思維高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：對“藥物過敏、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)、自殺傾向”等患者，需在交班時(shí)以“紅色標(biāo)識”或口頭強(qiáng)調(diào)（如“患者青霉素皮試陽性，所有醫(yī)囑需核查抗菌藥物種類”）；交接班核查：接班者需在30分鐘內(nèi)完成“書面記錄-口頭匯報(bào)-床旁情況”的三重核對，發(fā)現(xiàn)信息不符時(shí)立即追溯，避免“默認(rèn)正確”。五、監(jiān)督與質(zhì)量改進(jìn)：持續(xù)優(yōu)化的閉環(huán)管理臨床交班的質(zhì)量需通過“日常督查+定期復(fù)盤+信息化賦能”實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)提升。（一）日常督查：層級化的質(zhì)量管控科室主任/護(hù)士長：每日抽查交班記錄的完整性、準(zhǔn)確性，參與晨會(huì)交班的互動(dòng)環(huán)節(jié)，對“信息傳遞模糊”“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警不足”等問題即時(shí)糾偏；質(zhì)控小組：每周隨機(jī)調(diào)取3-5份交班記錄，結(jié)合電子病歷、護(hù)理記錄進(jìn)行“信息一致性”核查，統(tǒng)計(jì)“遺漏率”“錯(cuò)誤率”并公示。（二）定期復(fù)盤：問題驅(qū)動(dòng)的流程優(yōu)化每月召開“交班質(zhì)量分析會(huì)”，梳理典型案例（如“因交接遺漏導(dǎo)致患者漏用抗凝藥”），從“流程設(shè)計(jì)-人員執(zhí)行-培訓(xùn)不足”三方面根因分析；每季度開展“交班模擬演練”，設(shè)置“突發(fā)病情變化”“信息傳遞錯(cuò)誤”等場景，考核醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急交接能力，針對性優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容。（三）信息化賦能：智慧交班的實(shí)踐探索推廣“移動(dòng)交班系統(tǒng)”：整合電子病歷、檢驗(yàn)LIS系統(tǒng)、護(hù)理PDA數(shù)據(jù)，自動(dòng)生成“患者診療日報(bào)”，減少手工記錄誤差；應(yīng)用“AI輔助分析”：對交班記錄中的“風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵詞”（如“出血”“感染