適用范圍與典型應(yīng)用場(chǎng)景本診療過(guò)程記錄模板適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、基層醫(yī)療單位）的門(mén)診、急診及住院診療環(huán)節(jié)，主要用于醫(yī)生對(duì)患者從就診接診至診療結(jié)束全過(guò)程的規(guī)范化記錄。典型場(chǎng)景包括：初診患者的首次病情評(píng)估與診療方案制定、復(fù)診患者的病情變化跟進(jìn)與治療調(diào)整、急診患者的緊急處置流程記錄、住院患者的日常診療進(jìn)展記錄等。不同科室（如內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科等）可根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)對(duì)模板內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，保證記錄貼合實(shí)際診療需求。診療過(guò)程記錄標(biāo)準(zhǔn)化操作流程一、接診初始：患者信息核對(duì)與就診目的確認(rèn)信息核對(duì)：通過(guò)患者證件號(hào)碼、醫(yī)?？ɑ虿v號(hào)核對(duì)患者基本信息，包括姓名（*）、性別、年齡、病歷號(hào)、就診科室、就診日期及時(shí)間，保證信息準(zhǔn)確無(wú)誤。明確主訴：引導(dǎo)患者簡(jiǎn)述主要癥狀（如“反復(fù)發(fā)熱3天”“腹痛伴嘔吐2次”），記錄患者本次就診最核心的臨床問(wèn)題，避免使用模糊表述（如“不舒服”“身體不適”）。初步分診：根據(jù)主訴判斷病情緩急（如急診需標(biāo)注“危重”“緊急”“一般”），并安排相應(yīng)優(yōu)先級(jí)就診。二、問(wèn)診信息采集：全面收集病史資料現(xiàn)病史：圍繞主訴詳細(xì)詢(xún)問(wèn)疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程，包括：起病時(shí)間與誘因（如“無(wú)明顯誘因”“受涼后出現(xiàn)”）；主要癥狀特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率，如“右上腹持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇”）；伴隨癥狀（如發(fā)熱是否伴寒戰(zhàn)，腹痛是否伴惡心、嘔吐）；診治經(jīng)過(guò)（是否已在外院或本院就診，檢查結(jié)果、用藥情況及療效）；一般情況（精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便、體重變化等）。既往史：詢(xún)問(wèn)患者既往疾病史（高血壓、糖尿病等）、手術(shù)史、外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史及預(yù)防接種史，對(duì)過(guò)敏史需明確過(guò)敏原及反應(yīng)類(lèi)型（如“青霉素皮試陽(yáng)性，曾出現(xiàn)皮疹”）。個(gè)人史與家族史：根據(jù)疾病需要詢(xún)問(wèn)生活史（吸煙、飲酒、職業(yè)暴露等）、婚育史（女性患者）及家族遺傳病史（如直系親屬是否有高血壓、糖尿病、腫瘤等疾?。?。三、體格檢查：系統(tǒng)記錄陽(yáng)性體征與關(guān)鍵陰性結(jié)果一般情況：記錄生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）、神志狀態(tài)、發(fā)育營(yíng)養(yǎng)、體位等。分系統(tǒng)檢查：按頭頸部、胸肺部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等順序逐項(xiàng)檢查，重點(diǎn)記錄與主訴相關(guān)的陽(yáng)性體征（如“心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹部壓痛（+）、反跳痛（+），Murphy征（-）”），同時(shí)記錄對(duì)鑒別診斷有重要意義的陰性結(jié)果（如“無(wú)肝掌、蜘蛛痣”）。專(zhuān)科檢查：根據(jù)科室特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性檢查（如外科患者的腹部包塊觸診、婦科患者的婦科檢查、眼科患者的視力視野檢查等），需規(guī)范描述檢查部位、方法及結(jié)果。四、輔助檢查：開(kāi)具檢查項(xiàng)目并解讀結(jié)果檢查開(kāi)具：根據(jù)病情需要開(kāi)具血常規(guī)、生化、影像學(xué)（X光、CT、MRI）、病理等檢查，記錄檢查項(xiàng)目、開(kāi)具日期及目的（如“排除肺部感染，行胸部CT平掃”）。結(jié)果記錄：獲取檢查結(jié)果后，及時(shí)摘錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)（如“白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%”“CT示右肺下葉斑片狀陰影”），并對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行簡(jiǎn)要分析（如“提示細(xì)菌感染可能”）。結(jié)果溝通：向患者或家屬解釋檢查結(jié)果的意義，必要時(shí)再次補(bǔ)充檢查或調(diào)整診療方案。五、診斷與鑒別診斷：明確診斷依據(jù)與鑒別要點(diǎn)初步診斷：結(jié)合病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，提出初步診斷（如“急性闌尾炎”“社區(qū)獲得性肺炎”），診斷名稱(chēng)需符合《疾病分類(lèi)與代碼》規(guī)范。診斷依據(jù)：列出支持診斷的關(guān)鍵依據(jù)（如“轉(zhuǎn)移性右下腹痛+麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛+白細(xì)胞升高+CT闌尾增粗”），保證診斷有客觀依據(jù)支撐。鑒別診斷：列出需鑒別的疾病（如急性闌尾需與右側(cè)輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)鑒別），并說(shuō)明排除理由（如“尿常規(guī)未見(jiàn)紅細(xì)胞，不支持輸尿管結(jié)石”）。六、治療方案制定與知情告知治療措施：根據(jù)診斷制定具體治療方案，包括：藥物治療：藥品名稱(chēng)、規(guī)格、用法用量（如“頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注q8h”）、療程及注意事項(xiàng)；非藥物治療：手術(shù)（術(shù)式名稱(chēng)、麻醉方式）、物理治療、康復(fù)訓(xùn)練等；生活指導(dǎo)：飲食建議（如“低脂飲食”）、活動(dòng)限制（如“絕對(duì)臥床休息”）、病情觀察要點(diǎn)（如“若腹痛加劇，立即告知醫(yī)護(hù)人員”）。知情同意：向患者或家屬說(shuō)明治療方案的目的、預(yù)期效果、潛在風(fēng)險(xiǎn)及替代方案，簽署知情同意書(shū)（如手術(shù)同意書(shū)、特殊治療同意書(shū)），并記錄溝通內(nèi)容（如“已向患者解釋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者表示理解并同意”）。七、醫(yī)囑執(zhí)行與診療過(guò)程記錄醫(yī)囑錄入：開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑（如“持續(xù)低流量吸氧”）和臨時(shí)醫(yī)囑（如“急查血常規(guī)+CRP”），保證醫(yī)囑內(nèi)容清晰、準(zhǔn)確，符合診療規(guī)范。病程記錄：對(duì)病情變化（如“患者體溫降至37.3℃”）、治療反應(yīng)（如“用藥后腹痛較前緩解”）、檢查結(jié)果回報(bào)及處理措施進(jìn)行動(dòng)態(tài)記錄，復(fù)診患者需記錄上次診療后的病情變化及調(diào)整方案的原因。診療結(jié)束：確認(rèn)患者完成當(dāng)次診療計(jì)劃后，記錄結(jié)束時(shí)間，告知患者復(fù)診時(shí)間（如“若癥狀無(wú)緩解，3天后復(fù)診”）、隨訪(fǎng)方式（電話(huà)、門(mén)診等）及緊急情況處理途徑（如“如出現(xiàn)高熱不退，立即急診就醫(yī)”）。診療過(guò)程記錄模板表格項(xiàng)目記錄內(nèi)容患者基本信息姓名（*）、性別、年齡、病歷號(hào)、就診科室、就診日期（年/月/日）、就診時(shí)間（時(shí):分）主訴（患者就診最主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，如“咳嗽、咳痰5天，加重伴發(fā)熱2天”）現(xiàn)病史（按起病時(shí)間、誘因、癥狀特點(diǎn)、伴隨癥狀、診治經(jīng)過(guò)、一般情況分項(xiàng)記錄）既往史（疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等，過(guò)敏史需標(biāo)注過(guò)敏原）體格檢查一般情況（生命體征、神志等）；分系統(tǒng)檢查記錄（陽(yáng)性體征及關(guān)鍵陰性結(jié)果）輔助檢查檢查項(xiàng)目（如“血常規(guī)+CRP”“胸部CT”）；檢查日期；關(guān)鍵結(jié)果及簡(jiǎn)要分析初步診斷（診斷名稱(chēng)，如“急性上呼吸道感染”）診斷依據(jù)（支持診斷的關(guān)鍵病史、體征、檢查結(jié)果）鑒別診斷（需鑒別的疾病及排除理由）治療方案藥物治療（名稱(chēng)、用法用量、療程）；非藥物治療（手術(shù)、理療等）；生活指導(dǎo)知情同意（溝通內(nèi)容、患者/家屬意見(jiàn)、簽署情況）醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑（）；臨時(shí)醫(yī)囑（）病程記錄（診療過(guò)程中的病情變化、治療反應(yīng)、調(diào)整方案等，按時(shí)間順序記錄）隨訪(fǎng)計(jì)劃復(fù)診時(shí)間（）；隨訪(fǎng)方式（電話(huà)/門(mén)診）；注意事項(xiàng)（如“監(jiān)測(cè)體溫，避免勞累”）醫(yī)生簽名（醫(yī)師手寫(xiě)簽名或電子簽名）記錄時(shí)間（年/月/日時(shí):分）使用規(guī)范與關(guān)鍵注意事項(xiàng)信息真實(shí)性與完整性：記錄內(nèi)容必須基于患者實(shí)際情況，嚴(yán)禁虛構(gòu)、遺漏關(guān)鍵信息（如藥物過(guò)敏史、手術(shù)史），主訴與現(xiàn)病史需邏輯一致，避免前后矛盾。專(zhuān)業(yè)性與規(guī)范性：診斷名稱(chēng)、醫(yī)囑內(nèi)容需符合醫(yī)學(xué)規(guī)范，使用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（如“心悸”而非“心慌”），劑量單位、用法表述準(zhǔn)確（如“mg”“g”“口服”“靜脈滴注”）。及時(shí)性與動(dòng)態(tài)性：診療過(guò)程需實(shí)時(shí)記錄，急診患者應(yīng)在處置完成后30分鐘內(nèi)完成記錄，門(mén)診患者當(dāng)日就診結(jié)束前完成復(fù)診記錄，住院患者病程記錄至少每日1次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。溝通與知情同意：對(duì)檢查、治療、手術(shù)等醫(yī)療行為，需向患者或家屬充分告知風(fēng)險(xiǎn)與獲益，簽署書(shū)面知情同意書(shū)，并記錄溝通內(nèi)容（如“已告知患者服用