臨床輸血科協(xié)調(diào)及交流記錄模板臨床輸血科作為保障患者用血安全、優(yōu)化輸血流程的核心部門，其與臨床科室、血站、檢驗科等多主體的協(xié)調(diào)溝通質(zhì)量，直接關(guān)系到輸血治療的及時性、有效性與安全性。規(guī)范的協(xié)調(diào)及交流記錄，既是追溯輸血管理過程的關(guān)鍵依據(jù)，也是優(yōu)化流程、規(guī)避風(fēng)險的重要工具。本文結(jié)合臨床實踐需求，設(shè)計一套兼具實用性與規(guī)范性的記錄模板，助力輸血科高效開展溝通協(xié)調(diào)工作。一、模板核心模塊設(shè)計臨床輸血科協(xié)調(diào)及交流記錄需涵蓋“基本信息-溝通場景-問題處置-跟進(jìn)反饋”四大維度，具體模塊如下：1.基礎(chǔ)信息欄記錄日期：精確到年月日時分（如2024.09.1509:30）溝通場景：區(qū)分“臨床科室協(xié)作”“血站對接”“內(nèi)部協(xié)調(diào)”“其他（如院外會診）”參與人員：列出雙方參與溝通的姓名、職稱（如輸血科張XX主管技師，心內(nèi)科李XX主治醫(yī)師）關(guān)聯(lián)病例/事件編號：若涉及特定患者，記錄住院號或事件編號（隱去隱私信息）2.溝通事由與背景簡明描述溝通發(fā)起的原因，如：“心內(nèi)科3床患者術(shù)中預(yù)估出血量超800ml，申請緊急備血”“血站A型Rh陰性血小板庫存不足，需協(xié)調(diào)采集”“科室冷鏈設(shè)備故障，需臨時調(diào)整用血發(fā)放流程”3.協(xié)調(diào)內(nèi)容與過程記錄需求/問題呈現(xiàn)：客觀陳述對方訴求或需解決的問題，如“骨科提出明日3臺關(guān)節(jié)置換術(shù)，共需紅細(xì)胞懸液12U，其中2例為糖尿病患者，需優(yōu)先保障新鮮血”。協(xié)商過程與決策：記錄雙方討論的關(guān)鍵內(nèi)容、達(dá)成的共識或待確認(rèn)事項，如“經(jīng)評估，血站現(xiàn)有A型Rh陰性血小板僅1個治療量，建議臨床科室啟動自體血小板采集預(yù)案，輸血科同步聯(lián)系區(qū)域血站調(diào)撥，4小時內(nèi)反饋進(jìn)展”。技術(shù)細(xì)節(jié)確認(rèn)：涉及輸血相關(guān)操作的，需明確參數(shù)或標(biāo)準(zhǔn)，如“檢驗科反饋患者交叉配血主側(cè)凝集，經(jīng)抗體篩查為抗-E抗體，已建議臨床更換E抗原陰性供者血液，輸血科將同步復(fù)核配血標(biāo)本”。4.問題處置與風(fēng)險應(yīng)對若溝通中存在爭議或風(fēng)險，需記錄分析過程與應(yīng)對措施：爭議處理：“急診科質(zhì)疑用血審批流程耗時，經(jīng)溝通，簡化急診用血‘先輸后補(bǔ)’流程，輸血科同步優(yōu)化電子審批路徑，24小時內(nèi)完成制度修訂”。風(fēng)險告知：“告知血站本次調(diào)撥血液需在6小時內(nèi)送達(dá)，否則將影響患者術(shù)中用血，血站承諾啟動緊急配送通道”。5.后續(xù)跟進(jìn)要求明確需跟進(jìn)的事項、責(zé)任主體與時間節(jié)點，如：“輸血科于今日16:00前完成E抗原陰性供者血液篩選，反饋心內(nèi)科；心內(nèi)科需在輸血后2小時內(nèi)上報患者生命體征”。特殊標(biāo)記：對需重點關(guān)注的事項標(biāo)注“加急”“待復(fù)核”等狀態(tài)。6.記錄人簽名與復(fù)核記錄人簽署姓名，重要溝通需對方參與人員簽字確認(rèn)（或注明“對方以電話/線上方式確認(rèn)，通話錄音/聊天記錄已留存”）。復(fù)核人（如科主任）按需簽字，確保記錄的準(zhǔn)確性與合規(guī)性。二、場景化記錄要點不同溝通場景的記錄需突出核心要素，以下為典型場景的記錄重點：1.臨床科室用血協(xié)調(diào)用血計劃溝通：需記錄患者病情（如“肝癌術(shù)后第3天，Hb65g/L，PLT20×10?/L”）、用血類型與數(shù)量、預(yù)期用血時間，以及輸血科的評估意見（如“結(jié)合患者肝腎功能，建議優(yōu)先輸注去白紅細(xì)胞懸液，PLT待降至15×10?/L以下再申請，輸血科將提前備血”）。特殊血型/成分血需求：明確稀有血型（如“B型Rh陰性”）、特殊成分（如“輻照血小板”）的需求背景（如“新生兒溶血病換血治療”），記錄血站庫存查詢結(jié)果、替代方案討論（如“建議臨床啟動親屬互助獻(xiàn)血，輸血科同步聯(lián)系省級血站調(diào)配”）。輸血不良反應(yīng)反饋：記錄患者輸血后癥狀（如“輸血15分鐘后出現(xiàn)皮疹、血壓下降”）、臨床初步處置（如“立即停止輸血，予地塞米松靜推”），輸血科的復(fù)核建議（如“已取回血袋及標(biāo)本，將進(jìn)行血型復(fù)核、交叉配血復(fù)檢及抗體篩查，4小時內(nèi)反饋結(jié)果”）。2.與血站的協(xié)作記錄血液庫存預(yù)警：記錄血站反饋的庫存狀態(tài)（如“O型紅細(xì)胞懸液庫存僅能滿足常規(guī)需求的50%”）、輸血科的應(yīng)對措施（如“啟動用血預(yù)警機(jī)制，通知臨床科室優(yōu)先評估自體輸血可行性，暫停非緊急擇期手術(shù)用血”）。特殊血液采集調(diào)配：記錄特殊血液的需求信息（如“患者需HLA配型相合的血小板”）、血站的采集進(jìn)展（如“已篩選出3名候選供者，預(yù)計明日完成采集”）、運(yùn)輸與交接要求（如“血液需在22℃振蕩保存，送達(dá)后立即核對采集時間、標(biāo)簽信息”）。用血政策傳達(dá)：記錄血站最新要求（如“即日起，所有用血申請需上傳患者電子病歷首頁”），輸血科的落實計劃（如“今日內(nèi)更新用血申請系統(tǒng)，明日組織臨床科室培訓(xùn)”）。3.科室內(nèi)部協(xié)調(diào)排班與人員調(diào)配：記錄班次調(diào)整需求（如“下周張XX休年假，需協(xié)調(diào)李XX頂班負(fù)責(zé)夜班發(fā)血”）、應(yīng)急人員儲備（如“建立中秋假期應(yīng)急值班表，確保24小時在崗”）。設(shè)備與試劑管理：記錄設(shè)備故障情況（如“發(fā)血冰箱溫度波動至4.5℃”）、處置措施（如“立即轉(zhuǎn)移血液至備用冰箱，聯(lián)系工程師維修，2小時內(nèi)完成溫度校準(zhǔn)”）、試劑庫存預(yù)警（如“抗人球蛋白試劑剩余2盒，需本周四前采購”）。培訓(xùn)與質(zhì)量控制：記錄內(nèi)部培訓(xùn)主題（如“新《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》解讀”）、質(zhì)量問題討論（如“上月配血差錯率0.3%，分析為標(biāo)本條碼粘貼錯誤，制定整改措施：雙人核對標(biāo)本信息”）。三、記錄實踐注意事項1.時效性與完整性溝通結(jié)束后1小時內(nèi)完成記錄，避免因時間延誤導(dǎo)致細(xì)節(jié)遺忘；緊急事件需在溝通后立即記錄，確保關(guān)鍵信息（如搶救用血的時間節(jié)點）準(zhǔn)確無誤。2.術(shù)語規(guī)范性嚴(yán)格使用輸血醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，如“紅細(xì)胞懸液”“交叉配血主側(cè)凝集”，避免口語化表述（如“血不夠了”改為“血液庫存不足，無法滿足當(dāng)前用血需求”）。3.隱私與合規(guī)性患者信息需去標(biāo)識化，僅記錄必要的臨床信息（如“消化道大出血患者”），禁止記錄姓名、身份證號等隱私數(shù)據(jù)；涉及血液安全的記錄需長期保存（按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行）。4.可追溯性重要溝通（如電話溝通）需注明溝通方式（如“電話溝通，通話時長12分鐘”），必要時留存錄音或聊天記錄；記錄中的決策需明確責(zé)任主體，避免模糊表述（如“由輸血科負(fù)責(zé)”改為“輸血科張XX于今日15:00前完成血液篩選”）。四、應(yīng)用示例場景：心內(nèi)科5床患者（住院號XXX）急性心梗并發(fā)心源性休克，需緊急輸血。記錄內(nèi)容：基礎(chǔ)信息：2024.09.1510:10|臨床科室協(xié)作|輸血科王XX主管技師，心內(nèi)科劉XX副主任醫(yī)師溝通事由：患者Hb58g/L，BP80/50mmHg，需緊急輸注紅細(xì)胞懸液4U，同時申請血小板1個治療量協(xié)調(diào)內(nèi)容：需求呈現(xiàn)：患者休克狀態(tài)，需立即糾正貧血，血小板計數(shù)35×10?/L，有出血風(fēng)險協(xié)商決策：輸血科啟動急診用血綠色通道，先發(fā)放O型RhD陽性紅細(xì)胞懸液4U（患者血型待急診血型卡確認(rèn)），血小板從備用庫存調(diào)撥，10分鐘內(nèi)送達(dá)；心內(nèi)科同步完善用血申請，24小時內(nèi)補(bǔ)全審批手續(xù)技術(shù)細(xì)節(jié)：紅細(xì)胞懸液需預(yù)溫至37℃（患者低體溫狀態(tài)），輸血速度控制在200ml/h，密切監(jiān)測生命體征后續(xù)跟進(jìn)：心內(nèi)科在輸血后30分鐘內(nèi)反饋患者血壓、心率變化；輸血科于2小時內(nèi)完成患者血型復(fù)核與交叉配血，確認(rèn)無誤后告知臨床