北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院），聯(lián)系電話郵箱：gfsy0527@。

I

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引言

在國(guó)際上，ISO（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織）對(duì)于康復(fù)服務(wù)流程目前尚未涉及，CARF（康復(fù)機(jī)構(gòu)質(zhì)量認(rèn)證委

員會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)雖有較好的管理與服務(wù)理念，也有具體的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵，但對(duì)于住院患者的康復(fù)服務(wù)流程并無(wú)具

體規(guī)范。在國(guó)內(nèi)，衛(wèi)生健康主管部門(mén)、各省市、地方對(duì)于三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)的硬件、項(xiàng)目

及人員設(shè)置均有相關(guān)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于規(guī)范的康復(fù)服務(wù)流程，目前并無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，省內(nèi)

各地區(qū)目前并無(wú)康復(fù)相關(guān)的服務(wù)流程規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)，各康復(fù)機(jī)構(gòu)根據(jù)自身情況，康復(fù)服務(wù)流程都不盡

相同。隨著人口老齡化的加劇和人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，康復(fù)服務(wù)的需求持續(xù)增加，康復(fù)服務(wù)也需要高質(zhì)

量發(fā)展，因此制定科學(xué)規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)住院患者服務(wù)規(guī)范意義重大。

針對(duì)現(xiàn)狀，結(jié)合我院在探索康復(fù)服務(wù)方面的經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)住院患者的服務(wù)流程對(duì)于提高

醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟實(shí)力，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體聲譽(yù)方面具有重要意義：體現(xiàn)醫(yī)院“以人為本”的文化；強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)

內(nèi)部之間的合作與協(xié)調(diào)，高效利用資源；使患者的康復(fù)治療與機(jī)構(gòu)的康復(fù)服務(wù)盡力達(dá)到“無(wú)縫銜接”，

提高工作效率；有利于加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療安全和風(fēng)險(xiǎn)控制；提升康復(fù)服務(wù)品質(zhì)、提高患者滿意度。

II

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醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)住院患者服務(wù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)住院患者康復(fù)服務(wù)基本要求、服務(wù)流程、出院后隨訪及評(píng)價(jià)與改進(jìn)等內(nèi)

容。

本文件適用于二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)康復(fù)類科室住院患者的康復(fù)服務(wù)規(guī)范。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語(yǔ)和定義

本文件沒(méi)有需要界定的術(shù)語(yǔ)和定義。

4基本要求

4.1機(jī)構(gòu)要求

本規(guī)范適用的機(jī)構(gòu)為綜合性醫(yī)院二、三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)需滿足2021年中華人民共和國(guó)國(guó)

家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《建標(biāo)110-2021綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)要求。

4.2人員要求

4.2.1提供服務(wù)的人員由康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)理員等組成，且上述醫(yī)務(wù)工作人

員及護(hù)理員均需由所在單位登記備案。

4.2.2人員資質(zhì)要求

康復(fù)醫(yī)師

應(yīng)持有相關(guān)專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)，并在相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊(cè)，且接受過(guò)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)知

識(shí)和技能培訓(xùn)。

康復(fù)護(hù)士

應(yīng)持有相關(guān)專業(yè)的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證，在掌握基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)外，還應(yīng)接受過(guò)康復(fù)護(hù)理評(píng)定技術(shù)、康復(fù)

護(hù)理治療技術(shù)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

康復(fù)治療師

應(yīng)持有相關(guān)部門(mén)頒發(fā)的職業(yè)資格證書(shū)，按照《常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范（2012年版）》相關(guān)要求

為住院患者提供康復(fù)服務(wù)。

康復(fù)護(hù)理員

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應(yīng)當(dāng)經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)合格后上崗，在醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)治療師指導(dǎo)下協(xié)助康復(fù)服務(wù)工作。

4.2.3定期培訓(xùn)

工作人員應(yīng)定期參加培訓(xùn)，接受繼續(xù)教育。

5服務(wù)流程

5.1服務(wù)內(nèi)容

服務(wù)流程應(yīng)包括但不限于：患者院前評(píng)估、患者入院；組建康復(fù)團(tuán)隊(duì)、首次團(tuán)隊(duì)會(huì)議及康復(fù)方案實(shí)

施；中期團(tuán)隊(duì)會(huì)議、康復(fù)方案調(diào)整及實(shí)施；末期團(tuán)隊(duì)會(huì)議、出院計(jì)劃制定；患者出院及出院后隨訪。流

程圖詳見(jiàn)附錄A。

5.2患者入院前準(zhǔn)備

接診醫(yī)師確定患者符合康復(fù)醫(yī)療住院標(biāo)準(zhǔn)，辦理住院患者到達(dá)接診臺(tái)，護(hù)士根據(jù)患者訴求協(xié)助掛號(hào)

并到相應(yīng)的?？凭驮\。

5.3醫(yī)師接診

醫(yī)生根據(jù)患者主訴、功能障礙特點(diǎn)等病情，對(duì)患者進(jìn)行入院前評(píng)估，內(nèi)容包括體格檢查與功能評(píng)定

并采集患者信息等，識(shí)別患者是否為需要康復(fù)的患者，并判斷患者應(yīng)接受門(mén)診康復(fù)服務(wù)還是住院康復(fù)服

務(wù)。對(duì)于住院康復(fù)患者，根據(jù)各科室收治范圍確定患者入住科室。

5.4患者入院

患者入院后，護(hù)士立即為患者安排床位、介紹住院環(huán)境，完成護(hù)理流程；醫(yī)生1小時(shí)內(nèi)即到床邊對(duì)

患者進(jìn)行問(wèn)診及體格檢查，開(kāi)具相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)和康復(fù)評(píng)定申請(qǐng)單，開(kāi)具臨時(shí)處置醫(yī)囑，并在8小時(shí)

內(nèi)完成首次病程記錄，對(duì)患者進(jìn)行住院康復(fù)告知。

5.5初次康復(fù)評(píng)定

5.5.1首次康復(fù)團(tuán)隊(duì)會(huì)議

組建康復(fù)團(tuán)隊(duì)

主管醫(yī)生依據(jù)患者病情、臨床與功能診斷和相關(guān)康復(fù)評(píng)定結(jié)果，確定患者康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員?？祻?fù)團(tuán)隊(duì)

成員應(yīng)包括：患者、醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師、患者家屬、康復(fù)護(hù)理員等；

初期康復(fù)評(píng)定

患者入院72小時(shí)內(nèi)，由醫(yī)生組織患者/家屬和康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員共同召開(kāi)首次康復(fù)團(tuán)隊(duì)會(huì)議，討論患者

預(yù)后情況并制定康復(fù)目標(biāo)、方案和計(jì)劃（包括出院計(jì)劃），會(huì)后由主管醫(yī)生24小時(shí)內(nèi)完成團(tuán)隊(duì)會(huì)議記錄。

各專業(yè)治療師根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑申請(qǐng)24小時(shí)內(nèi)完成患者首次評(píng)定包括運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定、作業(yè)能力評(píng)定、言語(yǔ)功

能評(píng)定、心理功能評(píng)定等，并記錄評(píng)定結(jié)果。

5.5.2康復(fù)計(jì)劃制定與實(shí)施

主管醫(yī)生為住院康復(fù)患者開(kāi)具個(gè)性化康復(fù)服務(wù)告知單，康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)團(tuán)隊(duì)會(huì)議所制定的康復(fù)目

標(biāo)和計(jì)劃，分別為住院康復(fù)患者預(yù)約并執(zhí)行臨床醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理和康復(fù)治療項(xiàng)目并完成康復(fù)文書(shū)書(shū)寫(xiě)。

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康復(fù)項(xiàng)目包括但不限于：物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、心理治療、文體治療、中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)治療、

康復(fù)護(hù)理和康復(fù)工程。

5.6中期康復(fù)

5.6.1中期康復(fù)團(tuán)隊(duì)會(huì)議

根據(jù)患者及臨床需求隨時(shí)或定期召開(kāi)中期團(tuán)隊(duì)會(huì)議；由主管醫(yī)生確定團(tuán)隊(duì)會(huì)議參會(huì)人員并至少提前

24小時(shí)向相關(guān)人員發(fā)出通知；會(huì)議召開(kāi)前醫(yī)生及治療師需對(duì)患者近期功能狀況進(jìn)行評(píng)估；會(huì)后由主管醫(yī)

生24小時(shí)內(nèi)完成團(tuán)隊(duì)會(huì)議記錄；中期團(tuán)隊(duì)會(huì)議根據(jù)住院康復(fù)患者病情變化、康復(fù)需要和住院時(shí)長(zhǎng)確定召

開(kāi)次數(shù)。

5.6.2康復(fù)方案調(diào)整及實(shí)施

根據(jù)住院康復(fù)患者近期目標(biāo)達(dá)成情況和各專業(yè)治療師的中期評(píng)定結(jié)果，對(duì)中期團(tuán)隊(duì)會(huì)議做階段總結(jié)，

制定或調(diào)整下一步康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)計(jì)劃，并實(shí)施。

5.7末期康復(fù)團(tuán)隊(duì)會(huì)議

末期團(tuán)隊(duì)會(huì)議在住院康復(fù)患者擬出院前一周內(nèi)召開(kāi)，總結(jié)患者住院康復(fù)效果，對(duì)末次評(píng)定結(jié)果進(jìn)行

研討，完善出院計(jì)劃，由主管醫(yī)生確定參會(huì)人員并至少提前24小時(shí)向相關(guān)人員發(fā)出通知；在患者出院前

5個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)生書(shū)寫(xiě)“出院服務(wù)計(jì)劃書(shū)”，由相關(guān)康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員負(fù)責(zé)收集匯總出院準(zhǔn)備資料并跟進(jìn)。

5.8患者出院

達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的住院康復(fù)患者，由主管醫(yī)生開(kāi)具出院醫(yī)囑、書(shū)寫(xiě)出院小結(jié)，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者辦理

出院手續(xù)。

5.9患者康復(fù)服務(wù)終止情況說(shuō)明

可能存在以下情況患者未能接受完整的服務(wù)流程，造成康復(fù)服務(wù)終止:

——患者主動(dòng)要求出院；

——因患者疾病發(fā)生變化需要轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院；

——其他突發(fā)情況或者存在不可抗拒的原因終止患者康復(fù)服務(wù)。

6出院后隨訪

6.1基本要求

康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)安排專人（或兼職人員）對(duì)出院后的患者進(jìn)行隨訪，以了解患者康復(fù)進(jìn)程和康復(fù)結(jié)局。

隨訪情況應(yīng)按要求記錄。

6.2隨訪形式

包括但不限于電話隨訪、門(mén)診隨訪、家庭訪視、工作場(chǎng)所探訪等。

6.3隨訪內(nèi)容

包括但不限于治療效果和病情監(jiān)測(cè)、用藥和家庭訓(xùn)練指導(dǎo)、生活習(xí)慣指導(dǎo)、心理狀況和社會(huì)支持、

健康教育、復(fù)診安排和轉(zhuǎn)診建議、患者和家屬的反饋、生活質(zhì)量和預(yù)后評(píng)估。

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7評(píng)價(jià)與改進(jìn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)住院患者康復(fù)效果、滿意度、康復(fù)效率、康復(fù)可及性及出院患者隨訪搜集到的資料定

期檢查、分析，促進(jìn)住院康復(fù)服務(wù)流程持續(xù)改進(jìn)。

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附錄A

（資料性）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)住院患者服務(wù)流程圖

合格

院前評(píng)估（醫(yī)師）患者入院

護(hù)士宣教：科室介紹/

不合格轉(zhuǎn)診護(hù)士站接待，按患者需求分配床位注意事項(xiàng)/安全宣教等

收治/住院告知/入院談話等

運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

醫(yī)療評(píng)估/根據(jù)患者需求組建TEAM團(tuán)隊(duì)/評(píng)

作業(yè)能力評(píng)定

定申請(qǐng)/醫(yī)囑等

言語(yǔ)功能評(píng)定

檢驗(yàn)/檢查報(bào)告心理功能評(píng)定

初期康復(fù)評(píng)定義肢矯形評(píng)定

護(hù)理評(píng)估

傳統(tǒng)康復(fù)評(píng)估等

醫(yī)/患/治/護(hù)TEAM會(huì)議，共同確定治療方

案、治療目標(biāo)等

運(yùn)動(dòng)治療臨床處理

康復(fù)護(hù)理

作業(yè)治療執(zhí)行近期目標(biāo)的治療方案

理療中醫(yī)治療

病歷/康復(fù)治療/護(hù)理/宣教等記錄

心理、言語(yǔ)治療等康復(fù)工程等

中期康復(fù)