演講XXX日期日期:彩超上腹解剖講解Contents目錄肝臟解剖膽囊與膽道系統(tǒng)胰腺結(jié)構(gòu)脾臟顯像腹部血管系統(tǒng)常見變異與病灶PART01肝臟解剖位置與毗鄰關(guān)系解剖定位動(dòng)態(tài)關(guān)系體表投影肝臟位于右上腹季肋區(qū)，緊貼膈肌下方，大部分被肋弓覆蓋。其上方與膈肌相鄰，下方毗鄰胃、十二指腸、結(jié)腸肝曲及右腎，前方與腹前壁接觸，后方靠近下腔靜脈和食管腹段。肝上界在右鎖骨中線平第5肋間，下界與右肋弓一致，劍突下可觸及部分左葉。兒童肝臟體積相對(duì)較大，下緣可超出肋弓1-2cm。呼吸時(shí)肝臟隨膈肌上下移動(dòng)，深吸氣時(shí)下移，超聲檢查需囑患者屏氣以穩(wěn)定圖像。分葉與分段標(biāo)準(zhǔn)Couinaud分段法基于肝靜脈和門靜脈分支將肝臟分為8段（I-VIII段）。I段為尾狀葉，II-IV段構(gòu)成左葉，V-VIII段為右葉。此分段法精準(zhǔn)指導(dǎo)外科手術(shù)切除范圍。血管支配特征每段均有獨(dú)立的門靜脈、肝動(dòng)脈及膽管分支，實(shí)現(xiàn)功能性單元?jiǎng)澐郑瑢?duì)局部病變定位至關(guān)重要。功能分葉以肝中靜脈為界分為左、右半肝，左半肝再以左肝靜脈為界分為左內(nèi)葉（IV段）和左外葉（II-III段）。右半肝以右肝靜脈分為右前葉（V-VIII段）和右后葉（VI-VII段）。關(guān)鍵解剖標(biāo)志識(shí)別肝右靜脈走行于右葉間裂，肝中靜脈分隔左、右半肝，肝左靜脈走行于左段間裂。三者匯入下腔靜脈處稱為第二肝門，是超聲重點(diǎn)觀察區(qū)域。肝靜脈系統(tǒng)門靜脈主干膽囊與肝門結(jié)構(gòu)由脾靜脈與腸系膜上靜脈匯合而成，在肝門部分為左、右支。左支呈“工”字形分支，右支較短且分為前、后支，是區(qū)分肝段的核心標(biāo)志。膽囊窩是區(qū)分左、右半肝的體表標(biāo)志，肝門部可見門靜脈、肝動(dòng)脈及膽總管構(gòu)成的“米老鼠征”，需注意三者空間關(guān)系以避免誤診。PART02膽囊與膽道系統(tǒng)膽囊位于肝臟右葉臟面的膽囊窩內(nèi)，呈梨形結(jié)構(gòu)，長7-10cm，寬3-5cm。其底部體表投影點(diǎn)在右側(cè)鎖骨中線與第9肋軟骨交點(diǎn)處（Murphy點(diǎn)），是臨床膽囊觸診的重要標(biāo)志。超聲掃查時(shí)需以肋弓為聲窗，通過右肋間斜切和肋緣下縱切多角度觀察。膽囊位置與形態(tài)特征解剖定位與體表投影膽囊壁由黏膜層、肌層和漿膜層構(gòu)成，正常厚度＜3mm。黏膜形成螺旋狀皺襞（Heister瓣），具有濃縮膽汁（可濃縮5-10倍）和調(diào)節(jié)膽道壓力的雙重功能?？崭?fàn)顟B(tài)下膽囊充盈，餐后收縮排空，這種動(dòng)態(tài)變化是超聲評(píng)估的重要指標(biāo)。分層結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn)包括Phrygian帽畸形（膽囊底部折疊，發(fā)生率4%）、雙房膽囊、膽囊憩室等。需注意與病理性改變的鑒別，如膽囊腺肌癥的分節(jié)型與基底型增厚具有特征性的"彗星尾"偽像。常見變異類型肝內(nèi)外膽管走行肝內(nèi)膽管系統(tǒng)分級(jí)壺腹區(qū)復(fù)合結(jié)構(gòu)一級(jí)膽管為左右肝管（直徑≤2mm），二級(jí)為肝段膽管，三級(jí)為小葉間膽管。超聲可見"平行管征"，即門靜脈與伴行膽管的橫斷面雙管結(jié)構(gòu)。左肝管走行較長（約1.7cm），右肝管較短（約0.9cm），這種解剖差異在肝門部腫瘤壓迫時(shí)表現(xiàn)不同。膽總管末端與胰管匯合形成Vater壺腹，周圍Oddi括約肌構(gòu)成"三管征"（膽總管、胰管、十二指腸腔）。該區(qū)域是膽胰疾病好發(fā)部位，超聲可通過"鼠尾征"判斷梗阻水平，但受腸氣干擾常需結(jié)合MRCP。超聲顯像識(shí)別要點(diǎn)病理征象判別標(biāo)準(zhǔn)膽囊壁增厚＞3mm伴分層提示炎癥；膽管擴(kuò)張分級(jí)（肝內(nèi)膽管＞2mm，肝總管＞6mm，CBD＞8mm）可判斷梗阻程度。結(jié)石表現(xiàn)為移動(dòng)性強(qiáng)回聲伴聲影，腫瘤則呈固定低回聲團(tuán)塊，需注意"雙筒獵槍征"（平行擴(kuò)張的膽管與門靜脈）對(duì)肝門梗阻的特異性。新技術(shù)應(yīng)用價(jià)值諧波成像可減少膽囊偽影，彈性成像輔助鑒別膽囊息肉性質(zhì)（腺瘤應(yīng)變率＞2.5），超聲造影能評(píng)估膽管癌微血管灌注。對(duì)于肥胖或腸氣干擾患者，采用凸陣探頭加壓掃查或改變體位（如膝胸臥位）可提高顯示率。PART03胰腺結(jié)構(gòu)胰頭位于十二指腸環(huán)內(nèi)，緊貼腹后壁第1-2腰椎水平，其右側(cè)與十二指腸降部相鄰，下方與腸系膜上動(dòng)靜脈關(guān)系密切，彩超掃描時(shí)需以肝左葉為聲窗，探頭斜向足側(cè)15-20度可清晰顯示。胰頭胰體胰尾定位胰頭定位胰體橫跨腹主動(dòng)脈和脊柱前方，前方被胃后壁覆蓋，后方與脾靜脈平行走行，掃描時(shí)需囑患者深吸氣后屏氣，通過脾靜脈作為重要解剖標(biāo)志，采用3.5-5MHz凸陣探頭加壓掃查可減少胃腸氣體干擾。胰體定位胰尾延伸至脾門區(qū)，位置變異較大，常被胃底和結(jié)腸脾曲遮蓋，需采用左側(cè)肋間斜切或冠狀切面，利用脾臟作為聲窗，必要時(shí)可讓患者右側(cè)臥位以提高顯示率，正常胰尾厚度不應(yīng)超過15mm。胰尾定位主胰管顯示技巧掃描角度優(yōu)化主胰管顯示需采用高頻線陣探頭（7-12MHz）配合諧波成像技術(shù)，沿胰腺長軸斜切30-45度，重點(diǎn)觀察胰體部背側(cè)區(qū)域，正常管徑在胰頭部≤3mm、體部≤2mm、尾部≤1mm，老年人可放寬至4mm。多模態(tài)聯(lián)合顯示采用彩色多普勒識(shí)別毗鄰的脾靜脈和腸系膜上靜脈，其與主胰管的解剖關(guān)系恒定，在橫切面上呈"三明治"樣結(jié)構(gòu)（動(dòng)脈-胰管-靜脈），必要時(shí)可切換能量多普勒模式減少血管偽影干擾。流體動(dòng)力學(xué)輔助通過飲水500ml充盈胃腔形成透聲窗，或靜脈注射胰泌素刺激胰液分泌可暫時(shí)性擴(kuò)張胰管，提高顯示率，但需注意與病理性擴(kuò)張鑒別，后者常伴有管壁不規(guī)則或分支胰管擴(kuò)張。周圍血管關(guān)系辨識(shí)動(dòng)脈系統(tǒng)辨識(shí)胰頭血供主要來自胰十二指腸前/后動(dòng)脈弓（胃十二指腸動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈分支），胰體尾血供來自脾動(dòng)脈分支，彩超上需重點(diǎn)觀察這些血管的搏動(dòng)特征，采用脈沖多普勒測量PSV＞50cm/s提示可能存在狹窄。靜脈系統(tǒng)定位血管變異識(shí)別脾靜脈沿胰體尾部后方走行是重要定位標(biāo)志，其與腸系膜上靜脈匯合形成門靜脈，掃描時(shí)需注意胰頭后方鉤突與腸系膜上靜脈間的脂肪間隙，正常應(yīng)＜3mm，增寬提示可能存在腫瘤浸潤。約20%人群存在胰背動(dòng)脈（發(fā)自脾動(dòng)脈近端）和胰橫動(dòng)脈（發(fā)自胃十二指腸動(dòng)脈），這些變異血管在胰腺炎或腫瘤時(shí)可能代償性增粗，需通過多平面重建確認(rèn)其走行，避免誤診為異常血流信號(hào)。123PART04脾臟顯像脾臟位于左季肋區(qū)深部，與第9-11肋骨平行，長軸與第10肋一致。其膈面緊貼膈肌與左肋膈竇，臟面與胃底、左腎及胰尾相鄰，下極靠近結(jié)腸脾曲。彩超掃查時(shí)需以肋間斜切面為基準(zhǔn)，避免胃腸氣體干擾。脾臟位置與測量標(biāo)準(zhǔn)解剖定位與毗鄰關(guān)系脾臟長度測量取最大長軸切面（從脾上極至下極），正常成人范圍10-12cm；厚度取脾門處垂直于長軸的切面，正常值3-4cm。脾靜脈內(nèi)徑＞1cm或脾指數(shù)（長×厚）≥60cm2提示脾腫大。標(biāo)準(zhǔn)化測量方法需結(jié)合呼吸運(yùn)動(dòng)觀察脾臟移動(dòng)度，深吸氣時(shí)下移超過肋弓下緣2cm為異常。兒童脾臟相對(duì)體積較大，需采用年齡校正參考值。動(dòng)態(tài)評(píng)估要點(diǎn)脾動(dòng)靜脈走行特點(diǎn)正常脾動(dòng)脈PSV60-120cm/s，RI0.5-0.7；脾靜脈呈連續(xù)性低速血流（15-30cm/s）。門脈高壓時(shí)脾靜脈血流速度降低甚至反向，脾動(dòng)脈RI升高。血流參數(shù)意義變異類型識(shí)別約10%人群存在脾動(dòng)脈過早分支（距脾門＞3cm分叉），5%有脾靜脈走行于胰實(shí)質(zhì)內(nèi)。副脾血供多源自脾動(dòng)脈分支，需與淋巴結(jié)鑒別。脾動(dòng)脈起自腹腔干，沿胰上緣迂曲走行至脾門，分2-3支終末支入脾；脾靜脈在脾門處由3-6條屬支匯成主干，沿胰體尾后方水平右行，與腸系膜上靜脈匯成門靜脈。彩超需顯示脾靜脈全程，其擴(kuò)張（＞1cm）可能提示門脈高壓。脾門血管解剖特征副脾識(shí)別要點(diǎn)副脾出現(xiàn)率10-30%，多位于脾門附近（80%），呈類圓形均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，直徑0.5-3cm。彩超顯示其血供與主脾同源，動(dòng)脈期強(qiáng)化與主脾同步。典型影像學(xué)表現(xiàn)鑒別診斷關(guān)鍵臨床意義評(píng)估需與脾門淋巴結(jié)（無門樣血流、淋巴門結(jié)構(gòu)）、血管瘤（遲發(fā)填充）區(qū)分。增強(qiáng)超聲中副脾與主脾同步強(qiáng)化，而轉(zhuǎn)移瘤多呈快進(jìn)快退表現(xiàn)。脾切除術(shù)后副脾可能代償性增生（可達(dá)5cm以上），需排查是否引起血小板減少復(fù)發(fā)。多發(fā)性副脾（＞5個(gè)）需考慮遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等血液病。PART05腹部血管系統(tǒng)下腔靜脈與腹主動(dòng)脈下腔靜脈解剖特征下腔靜脈位于腹膜后間隙，是人體最大的靜脈干，負(fù)責(zé)收集下肢、盆腔及腹部的靜脈血回流至右心房。彩超檢查時(shí)需注意其管徑、血流速度及有無血栓或受壓征象。腹主動(dòng)脈分支與走行腹主動(dòng)脈沿脊柱左前方下行，依次發(fā)出腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈和腎動(dòng)脈等重要分支。彩超需觀察其管壁厚度、有無斑塊形成及動(dòng)脈瘤等病變。血管毗鄰關(guān)系下腔靜脈與腹主動(dòng)脈并行，右側(cè)為下腔靜脈，左側(cè)為腹主動(dòng)脈，兩者之間可見腹膜后淋巴結(jié)，彩超需評(píng)估淋巴結(jié)是否腫大及血流信號(hào)。肝門靜脈系統(tǒng)走行肝門靜脈組成與功能側(cè)支循環(huán)評(píng)估肝門靜脈分支分布由脾靜脈與腸系膜上靜脈匯合形成，負(fù)責(zé)將胃腸道吸收的營養(yǎng)物質(zhì)輸送至肝臟進(jìn)行代謝。彩超需觀察其內(nèi)徑、血流方向及有無門脈高壓征象。進(jìn)入肝門后分為左、右兩支，分別供應(yīng)肝左葉和右葉。彩超需評(píng)估分支有無狹窄、擴(kuò)張或血栓形成。在門脈高壓時(shí)，肝門靜脈可通過食管胃底靜脈、臍旁靜脈等建立側(cè)支循環(huán)，彩超需重點(diǎn)掃查這些區(qū)域的血流動(dòng)力學(xué)變化。起源于腹主動(dòng)脈前壁，主要分為胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈和脾動(dòng)脈。彩超需明確其起始部位置及分支走行是否正常。腹腔干主要分支腹腔干解剖定位肝總動(dòng)脈向右上方走行，分出胃十二指腸動(dòng)脈后延續(xù)為肝固有動(dòng)脈，彩超需觀察其血流頻譜及有無變異。肝總動(dòng)脈與肝固有動(dòng)脈脾動(dòng)脈沿胰腺上緣迂曲走行至脾門，彩超需評(píng)估其管徑、血流速度及有無動(dòng)脈瘤或狹窄病變。脾動(dòng)脈走行與分支PART06常見變異與病灶臟器形態(tài)變異識(shí)別肝臟分葉異常腎臟旋轉(zhuǎn)不良脾臟分葉畸形膽囊形態(tài)變異包括左葉肥大、右葉萎縮或副葉形成，需結(jié)合門靜脈分支走行及肝靜脈匯合方式綜合判斷，避免誤診為占位性病變。表現(xiàn)為腎門朝向前外側(cè)或腎盂輸尿管連接部角度異常，可能伴隨集合系統(tǒng)擴(kuò)張，需與腎積水鑒別。脾臟邊緣呈波浪狀或分葉狀突起，屬正常變異，但需與脾臟占位或外傷后瘢痕形成區(qū)分。包括折疊膽囊、Phrygian帽畸形等，需注意變異膽囊可能增加膽汁淤積或結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。血管走行異常類型肝動(dòng)脈變異常見肝左動(dòng)脈起源于胃左動(dòng)脈或肝右動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈，術(shù)前識(shí)別對(duì)肝膽手術(shù)至關(guān)重要。門靜脈分支異常如門靜脈右前支直接起源于門靜脈主干或三叉型分支，可能影響肝段定位及手術(shù)方案制定。腎靜脈變異包括左腎靜脈環(huán)繞腹主動(dòng)脈或右腎靜脈匯入下腔靜脈位置過高，需在腎癌手術(shù)或介入治療前明確。脾靜脈走行迂曲常見于門脈高壓患者，可能伴發(fā)胃底靜脈曲張，需評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)變化及出血風(fēng)險(xiǎn)?；A(chǔ)病