胰腺炎急性期治療指南演講人：日期:目

錄CATALOGUE02核心治療原則01診斷與評估標(biāo)準(zhǔn)03并發(fā)癥防治04藥物治療規(guī)范05重癥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)06出院與隨訪診斷與評估標(biāo)準(zhǔn)01典型表現(xiàn)為突發(fā)劇烈上腹或左上腹疼痛，可向背部放射，常伴惡心、嘔吐，疼痛體位蜷曲可緩解。需與消化道穿孔、心梗等急腹癥鑒別。發(fā)熱、心動過速、呼吸急促等全身癥狀提示重癥胰腺炎可能，需監(jiān)測器官衰竭跡象（如低血壓、少尿）。出現(xiàn)Grey-Turner征（腰部瘀斑）或Cullen征（臍周瘀斑）提示胰腺出血壞死，需緊急干預(yù)。腸麻痹導(dǎo)致腹脹、腸鳴音減弱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，需胃腸減壓支持。臨床表現(xiàn)識別要點(diǎn)持續(xù)性上腹痛全身炎癥反應(yīng)局部并發(fā)癥體征消化系統(tǒng)功能障礙實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)鍵指標(biāo)升高超過正常值3倍以上具有診斷意義，但脂肪酶特異性更高，且持續(xù)時間更長（可達(dá)7-10天）。血清淀粉酶/脂肪酶ALT>150U/L或膽紅素升高提示膽源性病因，需結(jié)合影像學(xué)排查膽總管結(jié)石。肝功能與膽源性評估C反應(yīng)蛋白（CRP）>150mg/L或降鈣素原（PCT）升高提示重癥胰腺炎風(fēng)險，需動態(tài)監(jiān)測。炎癥標(biāo)志物010302血尿素氮（BUN）、肌酐升高預(yù)示腎損傷，低鈣血癥（<2.0mmol/L）提示重癥壞死性胰腺炎。腎功能與電解質(zhì)04腹部超聲首選篩查膽道結(jié)石及膽囊病變，但受腸氣干擾可能限制胰腺顯影，陰性結(jié)果不排除診斷。增強(qiáng)CT（CECT）診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可明確胰腺壞死范圍（無強(qiáng)化區(qū)域）、胰周積液及并發(fā)癥（如假性囊腫、膿腫）。建議發(fā)病48-72小時后進(jìn)行。MRI/MRCP適用于腎功能不全患者，可清晰顯示胰膽管結(jié)構(gòu)，評估膽管微結(jié)石及胰管斷裂等細(xì)微病變。內(nèi)鏡超聲（EUS）對不明原因胰腺炎可探查微小膽石、胰管異?；蚰[瘤，尤其適用于復(fù)發(fā)性病例的病因診斷。影像學(xué)診斷依據(jù)核心治療原則02目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液在補(bǔ)液過程中需頻繁監(jiān)測血鈉、血鉀及血鈣水平，及時糾正電解質(zhì)紊亂，防止低鈣血癥加重胰腺損傷。動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)平衡避免過度補(bǔ)液過量補(bǔ)液可能引發(fā)腹腔高壓或肺水腫，需通過中心靜脈壓（CVP）或超聲評估容量狀態(tài)，調(diào)整補(bǔ)液方案。根據(jù)患者血流動力學(xué)指標(biāo)（如心率、血壓、尿量）調(diào)整補(bǔ)液速度與類型，優(yōu)先選擇晶體液以維持有效循環(huán)血容量，避免組織灌注不足。早期液體復(fù)蘇策略疼痛管理規(guī)范多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合用藥疼痛評估標(biāo)準(zhǔn)化神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用首選阿片類藥物（如芬太尼）控制劇烈疼痛，可聯(lián)合非甾體抗炎藥（NSAIDs）減少阿片類用量，降低胃腸道副作用。對頑固性疼痛患者可考慮硬膜外鎮(zhèn)痛或腹腔神經(jīng)叢阻滯，顯著緩解疼痛并減少全身用藥依賴。采用視覺模擬評分（VAS）或數(shù)字評分法（NRS）動態(tài)評估疼痛程度，確保治療方案個體化調(diào)整。營養(yǎng)支持方案03漸進(jìn)式營養(yǎng)過渡待癥狀緩解后逐步過渡至口服飲食，從低脂流質(zhì)開始，逐步增加蛋白質(zhì)和熱量攝入，避免病情反復(fù)。02腸外營養(yǎng)（PN）的嚴(yán)格指征僅適用于腸梗阻或腸衰竭患者，需監(jiān)測血糖、甘油三酯水平，避免高血糖和脂代謝紊亂。01早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）優(yōu)先在血流動力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時內(nèi)啟動鼻空腸管喂養(yǎng)，選擇低脂、短肽型配方，減少胰腺刺激并維持腸道屏障功能。并發(fā)癥防治03胰腺壞死處理流程通過增強(qiáng)CT或MRI明確胰腺壞死范圍及是否合并感染，根據(jù)壞死程度分為無菌性壞死和感染性壞死，制定個體化治療方案。影像學(xué)評估與分期以禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持為主，密切監(jiān)測生命體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，避免過早干預(yù)導(dǎo)致繼發(fā)感染。由外科、消化內(nèi)科、影像科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評估手術(shù)指征，優(yōu)先選擇階梯式治療策略以減少并發(fā)癥。無菌性壞死的保守治療采用超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流，必要時聯(lián)合內(nèi)鏡下壞死組織清創(chuàng)術(shù)（DEN），降低開放手術(shù)創(chuàng)傷風(fēng)險。感染性壞死的微創(chuàng)引流01020403多學(xué)科協(xié)作決策感染風(fēng)險控制措施不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，僅在明確感染證據(jù)（如發(fā)熱、白細(xì)胞升高、膿性引流液）時針對性使用廣譜抗生素。早期抗生素預(yù)防爭議在介入引流或手術(shù)過程中需遵循無菌原則，減少醫(yī)源性感染風(fēng)險，術(shù)后加強(qiáng)切口護(hù)理和引流管管理。嚴(yán)格無菌操作規(guī)范定期采集血液、腹腔積液或壞死組織標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素方案，避免耐藥菌產(chǎn)生。病原學(xué)監(jiān)測與藥敏試驗(yàn)010302優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（如鼻空腸管喂養(yǎng)），維持腸道菌群平衡，降低細(xì)菌易位導(dǎo)致的繼發(fā)感染。營養(yǎng)支持與腸道屏障保護(hù)04器官功能衰竭干預(yù)呼吸衰竭的機(jī)械通氣支持對于合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者，采用小潮氣量通氣策略，必要時應(yīng)用俯臥位通氣改善氧合。急性腎損傷的血液凈化早期識別腎損傷跡象，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）可清除炎癥介質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡。循環(huán)衰竭的容量管理通過中心靜脈壓（CVP）及血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)液體復(fù)蘇，避免過度補(bǔ)液加重組織水腫或心功能不全。肝功能障礙的代謝調(diào)控監(jiān)測凝血功能及血氨水平，補(bǔ)充白蛋白及凝血因子，必要時聯(lián)合人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）治療。藥物治療規(guī)范04當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)高熱、白細(xì)胞計數(shù)顯著升高或影像學(xué)提示胰腺壞死合并感染時，需及時啟動廣譜抗生素治療以控制病原體擴(kuò)散。明確感染證據(jù)對于合并膽道梗阻、免疫功能低下或重癥胰腺炎患者，可考慮預(yù)防性使用抗生素以降低繼發(fā)感染風(fēng)險。高風(fēng)險人群預(yù)防性應(yīng)用優(yōu)先選用脂溶性高、胰腺組織穿透性強(qiáng)的抗生素，如碳青霉烯類或喹諾酮類，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整方案。藥物選擇原則抗生素使用指征蛋白酶抑制劑應(yīng)用抑制胰酶活化早期靜脈注射蛋白酶抑制劑（如加貝酯或?yàn)跛舅。?，可有效阻斷胰蛋白酶原激活，減輕胰腺自身消化損傷。改善微循環(huán)障礙蛋白酶抑制劑通過降低血管通透性及抑制炎癥介質(zhì)釋放，緩解胰腺微循環(huán)障礙，減少器官功能損害。療程與劑量調(diào)整需根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度動態(tài)調(diào)整給藥劑量，通常持續(xù)用藥至腹痛緩解、血淀粉酶水平顯著下降。抑酸藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)H2受體拮抗劑輔助雷尼替丁或法莫替丁可作為輕癥患者的替代選擇，但需監(jiān)測療效及不良反應(yīng)。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）優(yōu)先奧美拉唑、泮托拉唑等PPI類藥物能強(qiáng)效抑制胃酸分泌，降低胰液分泌刺激，適用于中重度胰腺炎患者。聯(lián)合用藥策略對于合并上消化道出血或應(yīng)激性潰瘍高風(fēng)險患者，建議PPI聯(lián)合黏膜保護(hù)劑（如硫糖鋁）協(xié)同治療。重癥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)05血流動力學(xué)監(jiān)測持續(xù)動脈血壓監(jiān)測通過有創(chuàng)動脈置管實(shí)時監(jiān)測血壓波動，評估循環(huán)狀態(tài)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇及血管活性藥物使用，避免低灌注或容量過負(fù)荷。中心靜脈壓（CVP）與心輸出量監(jiān)測結(jié)合CVP、肺動脈楔壓（PAWP）及心指數(shù)（CI）等參數(shù)，優(yōu)化液體管理策略，維持組織氧供需平衡。微循環(huán)評估采用舌下微循環(huán)成像或血乳酸清除率等技術(shù)，早期發(fā)現(xiàn)微循環(huán)障礙，預(yù)防多器官功能衰竭。呼吸功能支持氣道管理加強(qiáng)氣道濕化與分泌物引流，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），必要時行纖維支氣管鏡肺泡灌洗。03采用小潮氣量（6-8mL/kg）聯(lián)合適當(dāng)呼氣末正壓（PEEP），降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷風(fēng)險，同時定期監(jiān)測血?dú)夥治稣{(diào)整參數(shù)。02機(jī)械通氣策略無創(chuàng)通氣（NIV）應(yīng)用對合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，優(yōu)先嘗試雙水平正壓通氣（BiPAP），改善氧合并減少氣管插管需求。01實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動態(tài)追蹤炎癥標(biāo)志物監(jiān)測每日檢測C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及白細(xì)胞計數(shù)，評估炎癥反應(yīng)程度及抗感染治療效果。代謝平衡管理動態(tài)監(jiān)測血糖、血鈣及血鎂水平，糾正電解質(zhì)紊亂，必要時啟動胰島素泵控制高血糖。器官功能指標(biāo)定期檢測血肌酐、尿素氮、肝功能酶譜及凝血功能，早期識別肝腎衰竭或彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。出院與隨訪06臨床緩解判定標(biāo)準(zhǔn)癥狀完全消失患者需持續(xù)無腹痛、惡心、嘔吐等典型癥狀，且生命體征穩(wěn)定，方可判定為臨床緩解。02040301影像學(xué)改善腹部超聲或CT顯示胰腺水腫消退、無壞死灶或積液，胰周炎癥顯著減輕。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正?；宓矸勖?、脂肪酶水平需恢復(fù)至正常參考范圍，并排除其他可能導(dǎo)致酶升高的干擾因素。器官功能恢復(fù)無持續(xù)肝功能異常、腎功能衰竭或呼吸衰竭等并發(fā)癥，全身炎癥反應(yīng)得到控制。每日脂肪攝入量控制在20-30克，避免油炸食品、肥肉、奶油等高脂食物，優(yōu)先選擇蒸煮烹調(diào)方式。嚴(yán)格低脂飲食禁酒、咖啡、辛辣調(diào)料及高糖飲料，減少對胰腺的化學(xué)性刺激。限制刺激性食物康復(fù)期飲食指導(dǎo)從禁食逐步過渡至清流質(zhì)（如米湯、藕粉）、低脂流質(zhì)（脫脂牛奶），再引入低纖維軟食（粥、爛面條），最后恢復(fù)普通飲食。漸進(jìn)式飲食過渡建議每日5-6餐，每餐少量，充分咀嚼以減輕消化負(fù)擔(dān)，避免暴飲暴食。分餐制與細(xì)嚼慢咽1234長期復(fù)發(fā)預(yù)防措施病因針對性干預(yù)膽源性胰腺炎患者需盡早處