急診科心肌梗死急救指南演講人：日期:目錄/CONTENTS2黃金時(shí)間急救流程3關(guān)鍵藥物應(yīng)用規(guī)范4并發(fā)癥緊急處置5轉(zhuǎn)運(yùn)與交接標(biāo)準(zhǔn)6質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1概述與識(shí)別要點(diǎn)概述與識(shí)別要點(diǎn)PART01冠狀動(dòng)脈急性閉塞心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流急劇減少或中斷，心肌細(xì)胞因缺血缺氧而發(fā)生壞死。心肌細(xì)胞不可逆損傷炎癥反應(yīng)與心室重構(gòu)心肌梗死定義與核心病理缺血持續(xù)20-30分鐘后，心肌細(xì)胞開始出現(xiàn)不可逆性損傷，壞死范圍與冠狀動(dòng)脈阻塞部位、側(cè)支循環(huán)建立情況及再灌注時(shí)間密切相關(guān)。梗死區(qū)域引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，釋放心肌酶標(biāo)志物（如肌鈣蛋白），同時(shí)壞死心肌被纖維組織替代，可能導(dǎo)致心室擴(kuò)張和功能減退。典型胸痛特征老年、糖尿病患者可能表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、暈厥或上腹痛；女性更易出現(xiàn)惡心、嘔吐、肩背痛等非特異性癥狀，易誤診為消化系統(tǒng)疾病。非典型癥狀表現(xiàn)無癥狀性心肌梗死部分患者（尤其合并糖尿病神經(jīng)病變者）可能無典型疼痛，僅通過心電圖或心肌酶檢查發(fā)現(xiàn)，需高度警惕。持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛，常放射至左肩、下頜或背部，伴大汗、惡心、瀕死感，疼痛持續(xù)超過20分鐘且硝酸甘油無法緩解。典型與非典型臨床表現(xiàn)123急診分診快速評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)首診10分鐘內(nèi)完成評(píng)估包括生命體征監(jiān)測（血壓、心率、血氧）、12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯提示STEMI）、心肌損傷標(biāo)志物（高敏肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)監(jiān)測）。GRACE評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用綜合年齡、心率、血壓、肌酐、Killip分級(jí)等參數(shù)評(píng)估死亡風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)后續(xù)治療策略選擇。溶栓與PCI時(shí)間窗判定STEMI患者需記錄癥狀發(fā)作時(shí)間，明確是否在12小時(shí)再灌注時(shí)間窗內(nèi)，并評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心所需時(shí)間以決定溶栓或直接PCI。黃金時(shí)間急救流程PART02首次醫(yī)療接觸（FMC）處置規(guī)范快速評(píng)估與分診立即進(jìn)行生命體征監(jiān)測（血壓、心率、血氧飽和度），完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，明確ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）診斷。啟動(dòng)綠色通道同步通知心內(nèi)科、導(dǎo)管室及護(hù)理團(tuán)隊(duì)，確?；颊?0分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室或溶栓治療準(zhǔn)備?；A(chǔ)藥物干預(yù)給予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量，同時(shí)評(píng)估肝素或低分子肝素抗凝治療適應(yīng)癥。再灌注治療決策路徑（溶栓/PCI）溶栓治療適應(yīng)癥適用于無法在120分鐘內(nèi)完成PCI的STEMI患者，需排除活動(dòng)性出血、腦卒中病史等禁忌癥，常用藥物包括阿替普酶、瑞替普酶。直接PCI優(yōu)先策略對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的STEMI患者首選PCI，要求門-球囊時(shí)間（D2B）控制在90分鐘內(nèi)，重點(diǎn)處理罪犯血管并評(píng)估多支病變是否需要同期干預(yù)。轉(zhuǎn)運(yùn)PCI協(xié)調(diào)機(jī)制基層醫(yī)院溶栓后需在3-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心完成冠狀動(dòng)脈造影，評(píng)估血管再通情況及后續(xù)治療需求。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜管理策略嗎啡規(guī)范化使用對(duì)劇烈胸痛患者可靜脈注射嗎啡3-5mg，需監(jiān)測呼吸抑制及低血壓風(fēng)險(xiǎn)，尤其警惕右室梗死患者。硝酸甘油應(yīng)用原則對(duì)焦慮躁動(dòng)患者可短期使用低劑量苯二氮卓類藥物（如地西泮），避免影響血流動(dòng)力學(xué)及呼吸功能。舌下含服或靜脈泵注硝酸甘油緩解缺血性疼痛，收縮壓低于90mmHg或右室梗死時(shí)禁用。鎮(zhèn)靜輔助措施關(guān)鍵藥物應(yīng)用規(guī)范PART03抗血小板與抗凝藥物選擇阿司匹林作為一線抗血小板藥物，需在患者出現(xiàn)癥狀后立即嚼服，通過抑制血小板聚集減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，推薦劑量為300mg負(fù)荷量，后續(xù)維持劑量為100mg/日。肝素類抗凝藥物普通肝素或低分子肝素用于輔助溶栓或PCI術(shù)前抗凝，需監(jiān)測APTT或抗Xa活性以避免出血并發(fā)癥，劑量需根據(jù)體重調(diào)整。P2Y12受體抑制劑如氯吡格雷或替格瑞洛，與阿司匹林聯(lián)用可增強(qiáng)抗血小板效果，氯吡格雷負(fù)荷劑量為600mg，替格瑞洛為180mg，需根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化選擇。右心室梗死患者硝酸酯類藥物可能顯著降低右心室前負(fù)荷，導(dǎo)致血壓驟降，此類患者應(yīng)避免使用或嚴(yán)格監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)變化。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄因硝酸酯類藥物可降低心臟后負(fù)荷，可能加重左心室流出道梗阻，引發(fā)暈厥或心源性休克。近期磷酸二酯酶抑制劑使用史如西地那非等藥物與硝酸酯類聯(lián)用可引起致命性低血壓，需詳細(xì)詢問用藥史。硝酸酯類藥物使用禁忌若無低血壓、心動(dòng)過緩或急性心力衰竭，早期靜脈注射美托洛爾可降低心肌氧耗，縮小梗死面積，首劑5mg緩慢靜注，后續(xù)口服維持。β受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)機(jī)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者此類患者存在心源性休克或肺水腫，β受體阻滯劑可能抑制代償性交感興奮，加重循環(huán)衰竭，應(yīng)暫緩使用。Killip分級(jí)III-IV級(jí)患者如哮喘或COPD患者需謹(jǐn)慎評(píng)估，選擇性β1受體阻滯劑（如比索洛爾）可能相對(duì)安全，但仍需密切監(jiān)測呼吸道癥狀。合并支氣管痙攣性疾病并發(fā)癥緊急處置PART04快速識(shí)別與評(píng)估通過心電監(jiān)護(hù)明確心律失常類型（如室顫、室速、高度房室傳導(dǎo)阻滯等），同時(shí)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性及有無心肌缺血證據(jù)。電復(fù)律與藥物干預(yù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室顫/室速立即行同步電復(fù)律（雙向波200J）；對(duì)持續(xù)性室速可靜脈注射胺碘酮或利多卡因；緩慢性心律失常需臨時(shí)起搏或阿托品治療。糾正誘因與維持穩(wěn)定排查電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）、缺氧或藥物中毒等誘因，持續(xù)監(jiān)測心律變化，必要時(shí)轉(zhuǎn)入ICU行高級(jí)生命支持。惡性心律失常搶救流程心源性休克干預(yù)措施立即建立靜脈通路，給予血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持血壓，同時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測及中心靜脈置管評(píng)估容量狀態(tài)。血流動(dòng)力學(xué)支持病因針對(duì)性治療器官功能保護(hù)對(duì)急性心肌梗死合并休克者行緊急血運(yùn)重建（PCI或溶栓）；對(duì)機(jī)械并發(fā)癥（如室間隔穿孔）需外科會(huì)診；優(yōu)化氧療策略（如無創(chuàng)通氣或插管）。預(yù)防急性腎損傷（限制造影劑用量、維持有效灌注），監(jiān)測乳酸水平及尿量，必要時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作治療。急性心力衰竭處理原則減輕心臟負(fù)荷靜脈注射利尿劑（如呋塞米）緩解肺淤血，聯(lián)合血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油）降低前后負(fù)荷，需密切監(jiān)測血壓避免低灌注。改善心肌收縮力對(duì)低心排血量患者謹(jǐn)慎使用正性肌力藥物（如多巴酚丁胺），同時(shí)糾正貧血、感染等加重因素。呼吸支持與體位管理高流量吸氧或無創(chuàng)通氣改善氧合，采取半臥位減少回心血量，對(duì)難治性心衰需評(píng)估機(jī)械循環(huán)輔助裝置（如IABP）。轉(zhuǎn)運(yùn)與交接標(biāo)準(zhǔn)PART05持續(xù)性胸痛或ST段抬高患者出現(xiàn)典型胸痛癥狀且心電圖顯示ST段持續(xù)抬高，需立即轉(zhuǎn)運(yùn)至具備PCI能力的醫(yī)療中心進(jìn)行介入治療。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定若患者出現(xiàn)低血壓、心源性休克或嚴(yán)重心律失常等血流動(dòng)力學(xué)障礙，需優(yōu)先考慮轉(zhuǎn)運(yùn)至高級(jí)心臟中心。高危非ST段抬高型心肌梗死對(duì)于肌鈣蛋白顯著升高、GRACE評(píng)分高危或合并多支血管病變的患者，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)以評(píng)估血運(yùn)重建必要性。溶栓后補(bǔ)救性PCI需求接受溶栓治療但癥狀未緩解或再梗死的患者，需轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心完成后續(xù)血管造影及介入治療。PCI中心轉(zhuǎn)運(yùn)指征判定轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)與急救準(zhǔn)備持續(xù)心電監(jiān)測與生命體征記錄轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需全程監(jiān)測心電圖、血壓、血氧及呼吸頻率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性心律失?；蜓鲃?dòng)力學(xué)惡化。救護(hù)車需配備除顫儀、臨時(shí)起搏器、硝酸甘油、阿托品及腎上腺素等急救藥品，確保隨時(shí)可用。至少開放一條靜脈通道，對(duì)低氧血癥患者給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度≥90%。向患者及家屬說明轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)與獲益，簽署知情同意書，并提前聯(lián)系PCI中心做好接診準(zhǔn)備。急救藥品與設(shè)備配置建立靜脈通路與氧療支持醫(yī)患溝通與知情同意詳細(xì)交接患者發(fā)病時(shí)間、癥狀演變、已用藥物（如抗血小板、抗凝、鎮(zhèn)痛劑）及溶栓治療的具體時(shí)間與劑量。提供轉(zhuǎn)運(yùn)前后心電圖動(dòng)態(tài)變化、心肌酶譜結(jié)果及電解質(zhì)、腎功能等關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。明確記錄轉(zhuǎn)運(yùn)期間是否出現(xiàn)室顫、心臟驟停、過敏反應(yīng)等突發(fā)事件及對(duì)應(yīng)處理措施。交接團(tuán)隊(duì)需提出PCI策略建議（如靶血管選擇、抗栓方案）及需優(yōu)先處理的合并癥（如心衰、腎損傷）。多學(xué)科交接關(guān)鍵信息要素病史與治療時(shí)間軸心電圖與實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)并發(fā)癥與特殊狀況后續(xù)治療建議質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)PART06門球時(shí)間（D2B）達(dá)標(biāo)策略優(yōu)化分診流程建立快速分診通道，配備專職分診護(hù)士，通過標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具（如胸痛評(píng)分表）優(yōu)先識(shí)別高?；颊撸s短從入院到導(dǎo)管室的時(shí)間。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制整合急診科、心內(nèi)科、導(dǎo)管室及檢驗(yàn)科資源，實(shí)施實(shí)時(shí)信息共享平臺(tái)，確保患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查及手術(shù)環(huán)節(jié)無縫銜接。設(shè)備與藥品標(biāo)準(zhǔn)化配置在急診搶救區(qū)域預(yù)置心梗急救包（含抗血小板藥物、肝素等），定期檢查除顫儀、呼吸機(jī)等設(shè)備狀態(tài)，減少因物資短缺導(dǎo)致的延誤。急救團(tuán)隊(duì)模擬演練要點(diǎn)復(fù)盤與改進(jìn)演練后召開團(tuán)隊(duì)會(huì)議，總結(jié)溝通障礙、操作失誤等問題，修訂應(yīng)急預(yù)案并納入下一次演練內(nèi)容。03重點(diǎn)演練“首次醫(yī)療接觸至心電圖完成”“藥物給藥至穿刺”等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過計(jì)時(shí)器反饋并分析超時(shí)原因。02時(shí)間節(jié)點(diǎn)考核場景設(shè)計(jì)與角色分工模擬典型胸痛病例（如ST段抬高型心梗），明確團(tuán)隊(duì)成員的職責(zé)（如指揮者、給藥護(hù)士、介入醫(yī)師），強(qiáng)化緊急決策