重癥醫(yī)學科心源性休克搶救指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02風險評估與識別03緊急搶救流程04藥物治療方案05機械支持干預(yù)06長期管理與預(yù)后01概述與定義01概述與定義PART心源性休克核心概念心源性休克是由于心臟泵功能嚴重受損導(dǎo)致心輸出量急劇下降，無法滿足外周組織灌注需求的臨床綜合征，表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg）伴終末器官低灌注。血流動力學衰竭狀態(tài)主要包括急性心肌梗死（占75%）、暴發(fā)性心肌炎、終末期心肌病、嚴重瓣膜病變及心臟術(shù)后并發(fā)癥等，需通過超聲心動圖、冠脈造影等明確原發(fā)病因。病因?qū)W分類0102在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中發(fā)生率為5-10%，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）中約2-3%，合并多支病變或前壁心梗時風險增加3倍。流行病學與發(fā)病率急性心梗相關(guān)發(fā)病率即使接受血運重建治療，住院死亡率仍高達40-50%，若未在6小時內(nèi)糾正血流動力學紊亂，每延遲1小時死亡率上升10%。死亡率與時間相關(guān)性老年（>75歲）、糖尿病、慢性腎病、既往心衰病史及女性患者更易進展為心源性休克，需強化早期預(yù)警評分（如IABP-SHOCKⅡ評分）。高危人群特征病理生理機制基礎(chǔ)惡性循環(huán)機制心肌缺血→收縮力下降→心輸出量降低→冠脈灌注不足→心肌缺血加重，同時激活交感神經(jīng)和RAAS系統(tǒng)導(dǎo)致外周血管收縮，進一步增加心臟后負荷。微循環(huán)障礙全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）引發(fā)毛細血管內(nèi)皮損傷，血小板聚集及微血栓形成，造成即使大循環(huán)改善仍存在組織缺氧。多器官衰竭路徑持續(xù)低灌注導(dǎo)致乳酸酸中毒、肝腎功能衰竭、腸屏障破壞引發(fā)菌血癥，最終形成MODS（多器官功能障礙綜合征）。02風險評估與識別PART早期預(yù)警癥狀因左心衰竭導(dǎo)致肺淤血，表現(xiàn)為端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰或血氧飽和度急劇下降。呼吸困難與肺水腫新發(fā)或惡化的室性心動過速、房顫、傳導(dǎo)阻滯等，可能加重心功能惡化。心律失?；蛐碾姰惓Ｈ缙つw濕冷、花斑、尿量減少（<0.5ml/kg/h）、意識模糊或煩躁不安，反映重要器官灌注不足。組織灌注不足表現(xiàn)收縮壓持續(xù)低于90mmHg或平均動脈壓低于65mmHg，且對液體復(fù)蘇反應(yīng)不佳，提示可能存在心源性休克。持續(xù)性低血壓高危人群篩選標準既往心血管疾病史01如心肌梗死、心力衰竭、嚴重瓣膜病或心肌病患者，發(fā)生心源性休克的風險顯著增加。急性冠脈綜合征患者02尤其是廣泛前壁心肌梗死或右心室梗死者，易進展為心源性休克。嚴重感染或膿毒癥合并心肌抑制03炎癥因子可導(dǎo)致心肌收縮力下降，誘發(fā)休克。心臟手術(shù)后并發(fā)癥04如體外循環(huán)后低心排綜合征、圍術(shù)期心肌損傷等，需密切監(jiān)測血流動力學。診斷工具與標準血流動力學監(jiān)測通過肺動脈導(dǎo)管（Swan-Ganz）或無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測儀，評估心臟指數(shù)（CI<2.2L/min/m2）和肺毛細血管楔壓（PCWP>15mmHg）。01心臟超聲檢查可直觀顯示心室收縮功能（如LVEF<30%）、瓣膜功能及心包積液，協(xié)助明確病因。實驗室指標乳酸水平升高（>2mmol/L）、BNP/NT-proBNP顯著增高，提示組織低灌注和心功能不全。冠脈造影對疑似急性冠脈綜合征患者，需緊急造影以明確血管病變并指導(dǎo)血運重建。02030403緊急搶救流程PART急診初始評估方法生命體征快速監(jiān)測器官功能評估病因初步判斷立即測量血壓、心率、血氧飽和度及呼吸頻率，評估意識狀態(tài)和皮膚灌注情況，識別休克早期征象如四肢濕冷、尿量減少等。通過心電圖、心肌酶譜、床旁超聲等檢查快速鑒別心源性休克病因（如急性心肌梗死、嚴重心律失常或心肌病等），排除其他類型休克（如低血容量性、分布性）。檢查肝功能、腎功能、凝血功能及乳酸水平，評估多器官功能障礙風險，為后續(xù)治療提供基線數(shù)據(jù)。血管活性藥物應(yīng)用根據(jù)血壓和灌注情況選擇去甲腎上腺素、多巴胺或多巴酚丁胺，維持平均動脈壓≥65mmHg，同時避免過度升壓導(dǎo)致心肌耗氧增加。血流動力學穩(wěn)定措施容量管理策略在無肺水腫前提下謹慎補液，采用被動抬腿試驗或超聲引導(dǎo)下容量反應(yīng)性評估，避免容量過負荷加重心功能惡化。機械循環(huán)支持對藥物難治性休克考慮主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（ECMO），減輕心臟負荷并保證終末器官灌注。無創(chuàng)通氣優(yōu)先原則需插管時采用肺保護性通氣策略（低潮氣量6-8ml/kg、適當PEEP），避免高氣道壓力加重右心衰竭。有創(chuàng)通氣參數(shù)優(yōu)化氧合目標管理維持血氧飽和度88%-95%，避免高濃度氧導(dǎo)致血管收縮及自由基損傷，同時定期監(jiān)測動脈血氣調(diào)整FiO2。對輕中度呼吸衰竭患者首選高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)正壓通氣，降低氣管插管率及呼吸機相關(guān)肺炎風險。呼吸支持與氧療策略04藥物治療方案PART血管活性藥物應(yīng)用原則010203多巴胺與去甲腎上腺素聯(lián)用多巴胺適用于低劑量維持心肌收縮力，而去甲腎上腺素可快速提升外周血管阻力，兩者聯(lián)用能有效改善血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)，需根據(jù)血壓和心輸出量動態(tài)調(diào)整劑量。血管加壓素替代治療對于兒茶酚胺類藥物耐藥的患者，可考慮使用血管加壓素，通過激活血管平滑肌V1受體收縮外周血管，但需警惕內(nèi)臟缺血風險。磷酸二酯酶抑制劑應(yīng)用如米力農(nóng)適用于合并心力衰竭的患者，通過抑制cAMP降解增強心肌收縮力，同時降低肺血管阻力，但需監(jiān)測心律失常副作用。對于室性心動過速或心室顫動，胺碘酮可通過延長心肌動作電位時程恢復(fù)竇性心律，需注意肝功能和甲狀腺功能監(jiān)測。胺碘酮作為一線藥物在胺碘酮無效時，利多卡因可作為二線選擇，通過阻斷鈉通道抑制異位起搏點，但需警惕中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性。利多卡因的輔助作用僅在血流動力學穩(wěn)定且無急性心力衰竭時考慮，如美托洛爾可降低心肌氧耗，但可能加重心源性休克。β受體阻滯劑謹慎使用抗心律失常藥物選擇利尿劑容量調(diào)控對于合并冠狀動脈血栓的患者，低分子肝素或阿司匹林可預(yù)防血栓擴展，但需評估出血風險?？鼓c抗血小板治療鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物協(xié)同右美托咪定或芬太尼可降低患者應(yīng)激反應(yīng)，減少心肌氧耗，需個體化調(diào)整劑量以避免呼吸抑制。呋塞米等袢利尿劑用于減輕肺淤血，需結(jié)合中心靜脈壓監(jiān)測避免過度脫水導(dǎo)致低灌注。輔助藥物管理規(guī)范05機械支持干預(yù)PART主動脈內(nèi)球囊反搏適應(yīng)證急性心肌梗死合并心源性休克適用于因大面積心肌梗死導(dǎo)致心輸出量嚴重不足、血壓持續(xù)降低且對藥物治療反應(yīng)不佳的患者，通過反搏提升冠狀動脈灌注壓。高危PCI術(shù)中支持對于左主干病變、多支血管病變或嚴重左心室功能不全的患者，在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）期間提供血流動力學穩(wěn)定支持。心臟術(shù)后低心排綜合征心臟外科手術(shù)后出現(xiàn)頑固性低心排血量綜合征時，通過降低心臟后負荷和增加舒張期冠脈血流改善心肌氧供。難治性不穩(wěn)定型心絞痛藥物治療無效且存在持續(xù)心肌缺血的患者，通過反搏減少心肌耗氧并改善缺血區(qū)血流。體外膜肺氧合操作要點優(yōu)先選擇經(jīng)皮股動靜脈或頸內(nèi)靜脈插管，確保導(dǎo)管位置正確并通過超聲或X線確認，避免血管損傷或位置偏移導(dǎo)致并發(fā)癥。血管通路建立持續(xù)靜脈輸注普通肝素維持活化凝血時間（ACT）在180-220秒，定期監(jiān)測凝血功能及血小板計數(shù)，預(yù)防血栓或出血事件。嚴格無菌操作預(yù)防感染，每日評估肢體灌注以防缺血壞死，監(jiān)測溶血指標（如游離血紅蛋白）及管路血栓形成?？鼓芾砀鶕?jù)患者體重、代謝需求及血氣分析結(jié)果調(diào)整ECMO流量（通常為50-80mL/kg/min），維持SvO2>65%及PaO2>60mmHg。流量調(diào)節(jié)與氧合監(jiān)測01020403并發(fā)癥防治緊急冠狀動脈介入流程快速評估與團隊激活接診后10分鐘內(nèi)完成心電圖、心肌酶及床旁超聲檢查，啟動心導(dǎo)管室團隊并通知心臟外科備臺，縮短Door-to-Balloon時間至90分鐘內(nèi)。優(yōu)先處理罪犯血管通過冠脈造影明確閉塞部位（如左前降支近端），使用血栓抽吸導(dǎo)管或直接支架植入恢復(fù)血流，避免非梗死相關(guān)血管的過度干預(yù)。血流動力學支持策略術(shù)中聯(lián)合IABP或臨時起搏器維持血壓及心率，必要時過渡到VA-ECMO，同時靜脈應(yīng)用正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）。術(shù)后重癥監(jiān)護管理轉(zhuǎn)入ICU后持續(xù)監(jiān)測乳酸、尿量及心臟指數(shù)，優(yōu)化容量狀態(tài)及后負荷，早期啟動抗血小板（雙聯(lián)）及他汀治療以改善長期預(yù)后。06長期管理與預(yù)后PART并發(fā)癥預(yù)防策略感染防控措施嚴格執(zhí)行無菌操作流程，定期監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)及炎癥指標，針對性使用抗生素預(yù)防院內(nèi)感染，尤其關(guān)注導(dǎo)管相關(guān)血流感染和呼吸機相關(guān)性肺炎的風險。血栓栓塞預(yù)防根據(jù)患者凝血功能評估結(jié)果，制定個體化抗凝方案，包括低分子肝素或新型口服抗凝藥物的使用，同時結(jié)合機械加壓裝置促進下肢靜脈回流，減少深靜脈血栓形成風險。多器官功能保護通過優(yōu)化血流動力學管理、維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持，降低急性腎損傷、肝功能障礙等繼發(fā)性器官損害的發(fā)生率，必要時采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）干預(yù)?？祻?fù)與健康教育心臟康復(fù)計劃分階段制定運動訓練方案，從床上被動活動逐步過渡到有氧訓練，結(jié)合心肺運動試驗評估患者耐受性，同步監(jiān)測心率、血壓及血氧飽和度變化，確?？祻?fù)安全性。用藥依從性教育詳細講解β受體阻滯劑、ACEI/ARB類藥物、利尿劑等的作用機制與服藥注意事項，強調(diào)定時定量用藥的重要性，并提供圖文版藥物清單輔助記憶。生活方式干預(yù)指導(dǎo)患者采用低鹽低脂飲食，控制每日液體攝入量，戒煙限酒，建立睡眠規(guī)律，并通過心理疏導(dǎo)緩解焦慮情緒，改善長期預(yù)后。隨訪監(jiān)測指標定期通過超聲心動圖監(jiān)測左心室射血分