急性出血性壞死性腸炎腸穿孔的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，38歲，因“持續(xù)性腹痛伴便血6小時，加重2小時”于2025年5月12日15:00急診入院?；颊呒韧w健，無慢性病史，無手術外傷史，無藥物過敏史，平素飲食不規(guī)律，喜食辛辣刺激性食物。入院前6小時無明顯誘因出現(xiàn)臍周陣發(fā)性絞痛，疼痛程度中等，可忍受，伴惡心、未嘔吐，隨后解暗紅色稀水樣便3次，總量約500ml，無里急后重感。入院前2小時腹痛加劇，轉為全腹持續(xù)性脹痛，程度劇烈，難以忍受，伴高熱，自測體溫39.2℃，遂來我院急診。（二）入院時病情評估1.生命體征：體溫39.5℃，脈搏128次/分，呼吸26次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度92%（鼻導管吸氧3L/min）。2.一般情況：患者神志清楚，急性病容，面色蒼白，皮膚濕冷，口唇發(fā)紺，四肢末梢涼，煩躁不安。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。3.腹部查體：腹式呼吸減弱，全腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波。全腹壓痛、反跳痛及肌緊張明顯，以臍周及右下腹為著，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，約1次/分。4.其他系統(tǒng)查體：頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結果1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數22.5×10?/L，中性粒細胞百分比91.2%，淋巴細胞百分比6.8%，單核細胞百分比2.0%，紅細胞計數3.2×1012/L，血紅蛋白95g/L，血小板計數185×10?/L。血生化：谷丙轉氨酶58U/L，谷草轉氨酶65U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，間接膽紅素12.3μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白25g/L，尿素氮9.8mmol/L，肌酐135μmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖8.9mmol/L，乳酸4.5mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間15.2秒，國際標準化比值1.3，活化部分凝血活酶時間38.5秒，纖維蛋白原4.5g/L，D-二聚體1.8mg/L。血氣分析（吸氧3L/min）：pH7.28，動脈血氧分壓75mmHg，動脈血二氧化碳分壓32mmHg，碳酸氫根15mmol/L，剩余堿-10mmol/L。糞便常規(guī)+潛血：暗紅色稀便，白細胞滿視野，紅細胞++++，潛血試驗強陽性。2.影像學檢查：腹部立位X線片：膈下可見游離氣體，小腸腸管擴張，可見多個氣液平面。腹部CT：腹腔內可見大量游離氣體及液體，小腸腸壁增厚、水腫，部分腸段腸壁密度不均勻，可見腸穿孔征象，腸系膜血管增粗、模糊，腹腔內脂肪間隙渾濁。3.其他檢查：心電圖：竇性心動過速，心率128次/分，ST-T段無明顯異常。（四）診斷與病情嚴重程度評估1.初步診斷：急性出血性壞死性腸炎伴腸穿孔；感染性休克；急性腹膜炎；代謝性酸中毒；電解質紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥）；輕度貧血。2.病情嚴重程度評估：患者入院時已出現(xiàn)感染性休克、急性腹膜炎，生命體征不穩(wěn)定，乳酸升高，代謝性酸中毒明顯，病情危急，屬于重癥病例，需立即進行搶救治療。二、護理計劃與目標（一）首要護理問題1.感染性休克：與急性出血性壞死性腸炎腸穿孔導致的嚴重感染有關。2.急性疼痛：與腸穿孔引起的急性腹膜炎有關。3.體液不足：與便血、嘔吐、感染性休克導致的血管擴張、液體滲出有關。4.體溫過高：與腸道感染有關。5.營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與禁食、腸道吸收障礙、感染消耗有關。6.有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、體位固定、汗液刺激有關。7.焦慮與恐懼：與病情危急、對疾病預后不確定有關。（二）護理目標1.患者休克得到糾正，生命體征穩(wěn)定，血壓維持在90/60mmHg以上，脈搏控制在100次/分以下，體溫降至38.5℃以下，血氧飽和度維持在95%以上。2.患者腹痛癥狀得到緩解，疼痛評分降至3分以下（采用數字疼痛評分法，0-10分）。3.患者體液不足得到糾正，電解質紊亂恢復正常，尿量維持在30ml/h以上，皮膚彈性良好，黏膜濕潤。4.患者感染得到有效控制，血常規(guī)、炎癥指標（如C反應蛋白、降鈣素原）恢復正常，腹腔引流液性狀改善。5.患者營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平逐漸升高，體重維持穩(wěn)定或有所增加。6.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。7.患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。（三）具體護理計劃1.休克搶救護理：立即建立兩條以上靜脈通路，快速補液糾正休克；遵醫(yī)囑應用血管活性藥物、抗生素；密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、尿量、乳酸等指標；給予吸氧，維持呼吸功能穩(wěn)定。2.疼痛護理：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物；采取舒適體位，減少腹部刺激；營造安靜舒適的環(huán)境，分散患者注意力。3.體液平衡護理：準確記錄出入量，包括尿量、糞便量、嘔吐量、腹腔引流液量等；根據實驗室檢查結果及時補充電解質和碳酸氫鈉，糾正電解質紊亂和酸中毒；監(jiān)測中心靜脈壓，指導補液速度和量。4.體溫護理：采用物理降溫（如溫水擦浴、冰袋降溫）或遵醫(yī)囑給予退熱藥物；監(jiān)測體溫變化，每1-2小時測量一次；保持皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)褚挛铩?.營養(yǎng)支持護理：術前禁食禁飲，給予胃腸減壓；術后根據病情逐漸過渡到腸內營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)；監(jiān)測營養(yǎng)指標，如白蛋白、體重等，及時調整營養(yǎng)方案。6.皮膚護理：每2小時翻身一次，避免*局部皮膚長期受壓；保持床單位清潔、干燥、平整；使用氣墊床，預防壓瘡發(fā)生；加強皮膚清潔護理，尤其是肛周皮膚，防止糞便刺激。7.心理護理：與患者及家屬溝通，告知病情及治療方案，緩解其焦慮恐懼情緒；鼓勵患者表達內心感受，給予心理支持；及時反饋病情變化，增強患者治療信心。8.術前準備護理：迅速完善術前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、心電圖等；備皮、備血；胃腸減壓；遵醫(yī)囑給予術前用藥；護送患者至手術室，與手術室護士做好交接。9.術后護理：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、傷口情況、腹腔引流液情況；做好切口護理，預防感染；加強呼吸道護理，鼓勵患者深呼吸、咳嗽咳痰，預防肺部并發(fā)癥；指導患者早期活動，促進胃腸功能恢復。三、護理過程與干預措施（一）急診搶救與術前護理（入院至手術前，2025年5月12日15:00-18:00）患者入院后，立即送入搶救室，醫(yī)護人員迅速展開搶救。護士立即為患者建立兩條外周靜脈通路，一條選用18G靜脈留置針在前臂靜脈，另一條選用20G靜脈留置針在頸外靜脈，快速輸注平衡鹽溶液500ml，隨后輸注羥乙基淀粉500ml擴容。同時給予鼻導管吸氧3L/min，監(jiān)測血氧飽和度，初始為92%，調整氧流量至5L/min后，血氧飽和度升至95%。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、血生化、凝血功能、血氣分析等，同時采集血培養(yǎng)標本2套（不同部位）。給予心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征：體溫39.5℃，脈搏128次/分，呼吸26次/分，血壓85/55mmHg。患者煩躁不安，腹痛劇烈，疼痛評分8分，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶50mg肌內注射，30分鐘后疼痛評分降至4分。給予物理降溫，用溫水擦浴患者額頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大動脈處，每30分鐘測量一次體溫，16:30體溫降至38.8℃。遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注（每8小時一次）抗感染治療，同時給予多巴胺20mg加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，根據血壓調整滴速，初始滴速為10滴/分，血壓升至90/60mmHg后，維持滴速為8滴/分。插入胃管進行胃腸減壓，引流出黃綠色胃液約100ml，固定胃管，告知患者及家屬胃腸減壓的目的和注意事項。準確記錄出入量，15:00-18:00期間，輸入液體量1500ml，尿量200ml（呈淡黃色），糞便量約200ml（暗紅色稀便）。根據血氣分析結果（pH7.28，碳酸氫根15mmol/L），遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉150ml靜脈滴注糾正代謝性酸中毒。監(jiān)測電解質，血鉀3.2mmol/L，給予10%氯化鉀15ml加入500ml液體中靜脈滴注，緩慢輸注，避免高鉀血癥發(fā)生。做好術前準備工作：備皮（范圍為上至乳頭連線，下至大腿上1/3，兩側至腋中線）；備血400ml；留置導尿管，引流出淡黃色尿液；遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內注射、阿托品0.5mg肌內注射術前用藥。17:30患者生命體征相對穩(wěn)定：體溫38.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓95/65mmHg，血氧飽和度96%（吸氧5L/min）。18:00由醫(yī)護人員護送患者至手術室，行“剖腹探查術+腸穿孔修補術+腹腔引流術”，與手術室護士詳細交接患者病情、用藥情況及護理要點。（二）術后護理（2025年5月12日18:00-5月20日出院）1.術后返回病房（5月12日18:00-24:00）：患者術后全麻未醒，返回病房后，立即給予去枕平臥，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。連接心電監(jiān)護、吸氧（5L/min），監(jiān)測生命體征：體溫38.2℃，脈搏105次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg，血氧飽和度97%。妥善固定胃管、腹腔引流管、導尿管，標識清晰，檢查各引流管是否通暢，觀察引流液的顏色、性狀和量。胃管引流出少量暗紅色胃液，腹腔引流管引流出淡血性液體，導尿管引流出淡黃色尿液。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予補液、抗感染、糾正電解質紊亂等治療，輸注平衡鹽溶液500ml、白蛋白10g、頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g等。每30分鐘監(jiān)測一次生命體征，19:30患者清醒，意識清楚，能正確回答問題，主訴傷口疼痛，評分5分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯50mg靜脈滴注，1小時后疼痛評分降至2分。2.術后第一天（5月13日）：患者生命體征穩(wěn)定，體溫37.8℃，脈搏95次/分，呼吸19次/分，血壓100/65mmHg，血氧飽和度98%（吸氧3L/min）。胃管引流液呈黃綠色，量約200ml；腹腔引流液呈淡紅色，量約150ml；尿量約1500ml。遵醫(yī)囑停用心電監(jiān)護，改為每4小時測量一次生命體征。給予口腔護理2次，保持口腔清潔濕潤。協(xié)助患者翻身，每2小時一次，按摩受壓部位皮膚，預防壓瘡。鼓勵患者深呼吸、咳嗽咳痰，給予拍背，指導有效咳嗽方法，預防肺部并發(fā)癥?；颊呖人詴r傷口疼痛，協(xié)助患者用手按壓傷口，減輕疼痛。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數18.5×10?/L，中性粒細胞百分比85.2%；血生化：血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，白蛋白30g/L。遵醫(yī)囑調整補液方案，減少液體量，繼續(xù)補充電解質。3.術后第二天至第三天（5月14日-5月15日）：患者體溫逐漸降至正常（36.8-37.2℃），生命體征平穩(wěn)。胃管引流液逐漸減少，顏色轉為淡黃色。腹腔引流液顏色逐漸變淡，量約50-80ml/天。遵醫(yī)囑拔除導尿管，患者能自行排尿，尿量正常。協(xié)助患者在床上進行翻身、四肢活動，逐漸坐起、床邊站立?；颊邿o頭暈、乏力等不適，開始進食少量流質飲食，如米湯，每次50ml，每2小時一次，觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心嘔吐等不適?；颊哌M食后無明顯不適，逐漸增加流質飲食量。傷口換藥一次，傷口無紅腫、滲液，愈合良好。復查血常規(guī)：白細胞計數12.5×10?/L，中性粒細胞百分比75.8%；血生化：白蛋白32g/L。4.術后第四天至第六天（5月16日-5月18日）：患者胃腸功能逐漸恢復，已過渡到半流質飲食，如粥、爛面條等，進食后無不適。胃管引流液極少，遵醫(yī)囑拔除胃管。腹腔引流液量約20-30ml/天，顏色清亮，遵醫(yī)囑夾閉腹腔引流管24小時，患者無腹痛、腹脹等不適，于5月18日拔除腹腔引流管?；颊呋顒恿恐饾u增加，能在病房內行走，無明顯疲勞感。加強營養(yǎng)支持，給予高蛋白、高熱量、易消化的食物，如雞蛋、魚肉、瘦肉等。復查腹部CT：腹腔內無游離氣體及液體，腸管擴張明顯好轉。5.術后第七天至第八天（5月19日-5月20日）：患者一般情況良好，生命體征穩(wěn)定，飲食恢復正常，無腹痛、腹脹、便血等不適。傷口愈合良好，拆線。復查血常規(guī)、血生化均正常。患者及家屬要求出院，遵醫(yī)囑辦理出院手續(xù)。（三）出院指導1.飲食指導：規(guī)律飲食，少量多餐，避免暴飲暴食；進食清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果；避免辛辣、油膩、生冷、刺激性食物；戒煙戒酒。2.活動指導：出院后逐漸增加活動量，避免劇烈運動和重體力勞動；術后1個月內避免過度勞累，保證充足的休息。3.傷口護理：保持傷口清潔干燥，避免搔抓傷口；如傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加劇等異常情況，及時就醫(yī)。4.用藥指導：遵醫(yī)囑按時服藥，不可自行停藥或增減藥量；告知患者藥物的作用、用法、劑量及不良反應。5.復查指導：術后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復查，復查項目包括血常規(guī)、血生化、腹部超聲或CT等；如出現(xiàn)腹痛、腹脹、便血、發(fā)熱等不適癥狀，及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.急診搶救及時高效：患者入院時病情危急，護士能迅速建立靜脈通路，快速補液擴容，給予吸氧、心電監(jiān)護等措施，為休克搶救贏得了時間。同時，準確采集各項標本，及時送檢，為醫(yī)生診斷和治療提供了可靠依據。2.病情觀察細致到位：在護理過程中，護士密切監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、引流液情況、腹部癥狀等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，如患者腹痛加劇、體溫升高、血壓下降等，及時報告醫(yī)生并配合處理，有效防止了病情進一步惡化。3.疼痛管理有效：采用數字疼痛評分法準確評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑及時給予鎮(zhèn)痛藥物，并采取舒適體位、分散注意力等非藥物鎮(zhèn)痛措施，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。4.營養(yǎng)支持循序漸進：術后根據患者胃腸功能恢復情況，逐漸過渡到流質飲食、半流質飲食、普通飲食，保證了患者的營養(yǎng)需求，促進了患者的康復。同時，密切觀察患者進食后的反應，及時調整飲食方案，避免了腹脹、腹痛等不適的發(fā)生。5.心理護理貼心周到：與患者及家屬保持良好溝通，及時告知病情及治療方案，緩解了其焦慮恐懼情緒。在患者治療過程中，給予鼓勵和支持，增強了患者治療的信心，使其能積極配合治療與護理。（二）護理不足1.術前液體復蘇速度控制不夠精準：在患者入院初期，為快速糾正休克，輸注液體速度較快，但對患者的循環(huán)負荷評估不夠充分，雖然患者未出現(xiàn)心力衰竭等并發(fā)癥，但存在一定的風險。2.術后呼吸道護理力度有待加強：患者術后由于傷口疼痛，不敢深呼吸、咳嗽咳痰，護士雖然給予了拍背、指導有效咳嗽等措施，但患者咳嗽咳痰效果不佳，術后第一天聽診雙肺仍可聞及少量濕性啰音，未能及時完全清除呼吸道分泌物。3.患者及家屬健康教育不夠系統(tǒng)：在患者治療過程中，雖然給予了相應的健康教育，但內容不夠系統(tǒng)全面，如對患者術后活動的具體時間、強度等指導不夠詳細，導致患者在活動時存在一定的盲目性。4.護理記錄的規(guī)范性有待