急性梗阻性化膿性膽管炎休克的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某某，女性，65歲，農(nóng)民，因“上腹部持續(xù)性疼痛伴發(fā)熱、黃疸2天，意識模糊6小時”于2025年5月10日14:30急診入院?；颊呒韧心懩医Y(jié)石病史8年，未規(guī)律治療；高血壓病史5年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片”，血壓控制尚可；無糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、輸血史，無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，呈絞痛樣，向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物3次，量約500ml，無咖啡樣物。同時出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，自行口服“布洛芬膠囊”后體溫可短暫下降，但數(shù)小時后復(fù)升。1天前發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，尿色加深呈濃茶色，糞便顏色變淺。6小時前患者出現(xiàn)意識模糊，煩躁不安，家屬急呼急救車送入我院。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)22.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比92.3%；血生化：總膽紅素1x.6μmol/L，直接膽紅素95.2μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶286U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶312U/L，血淀粉酶150U/L；血糖8.9mmol/L；血氣分析：pH7.22，PaO?82mmHg，PaCO?35mmHg，BE-9.5mmol/L，乳酸6.8mmol/L；血壓85/50mmHg，心率132次/分，呼吸28次/分。急診以“急性梗阻性化膿性膽管炎、感染性休克、膽囊結(jié)石伴膽管梗阻”收入肝膽外科ICU。（三）體格檢查T39.5℃，P135次/分，R30次/分，BP80/45mmHg，SpO?90%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。意識模糊，煩躁不安，急性病容，皮膚、鞏膜重度黃染，全身皮膚濕冷，彈性差。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率135次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部及右上腹壓痛、反跳痛明顯，Murphy征陽性，肝區(qū)叩痛陽性，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。四肢末梢冰涼，甲床發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時間延長至4秒。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（入院時）：白細(xì)胞計數(shù)24.1×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比94.5%，紅細(xì)胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白112g/L，血小板計數(shù)85×10?/L；凝血功能：PT18.5秒，APTT45.2秒，INR1.6；血生化：總膽紅素152.3μmol/L，直接膽紅素108.6μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶320U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶356U/L，堿性磷酸酶280U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶310U/L，血肌酐185μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血糖9.5mmol/L；血培養(yǎng)（入院時）：待回報；乳酸（入院時）：7.2mmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部彩超（急診）：膽囊增大，大小約12-×6-，壁增厚毛糙，內(nèi)可見多個強回聲光團，最大直徑約2.5-，后方伴聲影，膽總管擴張，直徑約2.0-，下段可見一強回聲光團，直徑約1.5-，后方伴聲影，肝內(nèi)膽管普遍擴張；腹部CT（入院后1小時）：膽囊結(jié)石、膽囊炎，膽總管下段結(jié)石伴膽總管及肝內(nèi)膽管擴張，胰腺未見明顯腫大，腹腔內(nèi)未見明顯積液。3.心電圖：竇性心動過速，心率1x次/分，ST-T段未見明顯異常。（五）病情評估患者符合急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的Charcot三聯(lián)征（腹痛、發(fā)熱、黃疸）及Reynolds五聯(lián)征（加意識障礙、休克），結(jié)合實驗室檢查提示嚴(yán)重感染、肝功能損害、腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)及凝血功能異常，目前處于感染性休克失代償期。病情極其危重，隨時可能出現(xiàn)呼吸衰竭、心跳驟停、多器官功能衰竭等危及生命的并發(fā)癥。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.感染性休克：與急性梗阻性化膿性膽管炎導(dǎo)致的嚴(yán)重感染有關(guān)。2.急性疼痛：與膽管梗阻、炎癥刺激有關(guān)。3.體溫過高：與膽管感染、毒素吸收有關(guān)。4.體液不足：與嘔吐、感染性休克導(dǎo)致的血管擴張、體液重新分布有關(guān)。5.氣體交換受損：與休克導(dǎo)致的肺灌注不足、肺間質(zhì)水腫有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與黃疸、皮膚濕冷、長期臥床有關(guān)。7.焦慮與恐懼（家屬）：與患者病情危重、預(yù)后不確定有關(guān)。8.潛在并發(fā)癥：多器官功能衰竭、DIC、切口感染、膽瘺等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.搶救期（入院24小時內(nèi)）：糾正休克，維持生命體征穩(wěn)定，BP維持在90/60mmHg以上，心率控制在100-120次/分，呼吸平穩(wěn)，SpO?≥95%，乳酸降至2mmol/L以下，意識轉(zhuǎn)清；控制感染，體溫逐漸下降；糾正體液不足及電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。2.圍手術(shù)期：術(shù)前完善各項準(zhǔn)備，確保手術(shù)順利進(jìn)行；術(shù)后監(jiān)測生命體征及病情變化，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生；保證引流管通暢，觀察引流液性狀及量；促進(jìn)患者舒適，減輕疼痛。3.恢復(fù)期：患者感染控制，肝功能、腎功能逐漸恢復(fù)正常；黃疸消退，皮膚黏膜完整性保持良好；患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識及康復(fù)注意事項，情緒穩(wěn)定。（三）護(hù)理措施計劃1.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及溫度、尿量、乳酸、血氣分析、血常規(guī)、血生化、凝血功能等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.液體復(fù)蘇：迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑進(jìn)行液體復(fù)蘇，根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整輸液速度及種類。3.感染控制：遵醫(yī)囑及時應(yīng)用廣譜抗生素，做好血培養(yǎng)等標(biāo)本采集；保持引流管通暢，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。4.對癥護(hù)理：包括降溫護(hù)理、疼痛護(hù)理、黃疸護(hù)理、皮膚護(hù)理等。5.呼吸支持：根據(jù)患者呼吸情況給予吸氧或機械通氣支持，維持有效氣體交換。6.營養(yǎng)支持：根據(jù)患者病情給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，促進(jìn)機體恢復(fù)。7.心理護(hù)理：與患者家屬加強溝通，緩解其焦慮恐懼情緒，取得配合。8.手術(shù)前后護(hù)理：做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后病情觀察、引流管護(hù)理、切口護(hù)理等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）搶救期護(hù)理（入院24小時內(nèi)）1.快速評估與急救準(zhǔn)備：患者入院后立即送入ICU，置于搶救室，予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。迅速評估意識、呼吸、循環(huán)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)患者意識模糊、呼吸急促、血壓偏低、四肢濕冷，立即通知醫(yī)生，同時準(zhǔn)備氣管插管、呼吸機、除顫儀等急救設(shè)備及搶救藥品。2.靜脈通路建立與液體復(fù)蘇：立即建立兩條外周靜脈通路及一條中心靜脈通路（右側(cè)頸內(nèi)靜脈），遵醫(yī)囑快速輸注晶體液（生理鹽水、平衡鹽溶液）及膠體液（羥乙基淀粉）。初始1小時內(nèi)輸注晶體液1500ml，膠體液500ml，之后根據(jù)中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓、尿量調(diào)整輸液速度。監(jiān)測CVP維持在8-12-H?O，血壓逐漸回升至95/60mmHg，心率降至120次/分左右。同時遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉150ml靜脈滴注糾正代謝性酸中毒，復(fù)查血氣分析pH升至7.30，BE-6.2mmol/L。3.感染控制與抗生素應(yīng)用：入院后立即遵醫(yī)囑采集血培養(yǎng)標(biāo)本2套（不同部位），同時給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g靜脈滴注q8h聯(lián)合注射用亞胺培南西司他丁鈉1.0g靜脈滴注q6h抗感染治療，嚴(yán)格按照醫(yī)囑時間給藥，確保血藥濃度穩(wěn)定。4.病情監(jiān)測：每15-30分鐘監(jiān)測一次生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜情況；每小時監(jiān)測尿量（留置導(dǎo)尿），記錄24小時出入量；每2小時復(fù)查血氣分析、乳酸；每4小時復(fù)查血常規(guī)、血生化。入院后2小時患者尿量由5ml/h增加至30ml/h，乳酸降至5.5mmol/L；4小時后意識逐漸轉(zhuǎn)清，能簡單應(yīng)答，體溫降至38.8℃；6小時后血壓穩(wěn)定在100-110/60-70mmHg，心率100-110次/分，呼吸24-26次/分，SpO?96%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min），乳酸降至3.8mmol/L；12小時后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)18.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%；血生化：總膽紅素145.2μmol/L，直接膽紅素102.1μmol/L，肌酐162μmol/L，尿素氮10.8mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L；24小時后乳酸降至2.0mmol/L，體溫降至37.8℃，生命體征基本穩(wěn)定。5.對癥護(hù)理：（1）降溫護(hù)理：患者入院時體溫39.5℃，予物理降溫（冰袋置于前額、頸部、腋窩、腹gu溝處），每30分鐘測量體溫一次，體溫降至38.5℃以下時停止物理降溫。（2）疼痛護(hù)理：評估患者疼痛程度，因患者處于休克早期，意識模糊，暫未給予鎮(zhèn)痛藥物，待休克糾正、意識轉(zhuǎn)清后，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶50mg肌內(nèi)注射，緩解疼痛。（3）黃疸護(hù)理：觀察皮膚、鞏膜黃染程度，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性肥皂，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防皮膚瘙癢患者搔抓導(dǎo)致皮膚破損。6.呼吸支持：患者入院時呼吸28次/分，SpO?90%，予鼻導(dǎo)管吸氧5L/min，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度變化。入院后6小時呼吸頻率降至24次/分，SpO?升至96%，繼續(xù)維持當(dāng)前吸氧濃度。（二）圍手術(shù)期護(hù)理1.術(shù)前護(hù)理：（1）完善術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成心電圖、胸片、凝血功能等檢查，確保手術(shù)安全。（2）胃腸道準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑予禁食禁飲，胃腸減壓，抽出胃內(nèi)容物約300ml，保持胃腸減壓管通暢，觀察引流液性狀及量。（3）皮膚準(zhǔn)備：備皮（上腹部及會陰部皮膚），清潔皮膚，預(yù)防術(shù)后切口感染。（4）藥物準(zhǔn)備：術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑予注射用頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預(yù)防性抗感染，予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜。（5）心理護(hù)理：與患者家屬溝通，告知手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及風(fēng)險，緩解其焦慮情緒，簽署手術(shù)知情同意書。2.術(shù)后護(hù)理：患者于入院后36小時在全麻下行“膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)”，手術(shù)歷時2.5小時，術(shù)畢于16:00返回ICU。（1）生命體征監(jiān)測：返回ICU后予心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測，每30分鐘監(jiān)測一次生命體征，平穩(wěn)后改為每1小時監(jiān)測一次?；颊叻祷貢rT37.5℃，P98次/分，R22次/分，BP105/65mmHg，SpO?97%（面罩吸氧5L/min），意識清醒，能正確應(yīng)答。（2）管道護(hù)理：①T管引流：妥善固定T管，標(biāo)記引流管刻度，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液性狀及量，術(shù)后第一天引流液為金黃色膽汁樣液體，量約350ml，之后每日觀察引流液顏色、性狀及量的變化。②腹腔引流管：置于右上腹，觀察引流液顏色、性狀及量，術(shù)后第一天引流液為淡紅色血性液體，量約100ml，之后逐漸減少，顏色變淡。③胃腸減壓管：保持通暢，術(shù)后第一天引流液為咖啡色胃液，量約200ml，術(shù)后第三天胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后拔除胃腸減壓管。④導(dǎo)尿管：保持通暢，觀察尿量及尿色，術(shù)后第一天尿量約1500ml，尿色淡黃，術(shù)后第三天拔除導(dǎo)尿管，患者能自行排尿。（3）切口護(hù)理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥，術(shù)后第一天更換切口敷料，見切口無滲血滲液，之后每3天更換一次，直至拆線。（4）疼痛護(hù)理：評估患者疼痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛評分，術(shù)后返回時疼痛評分6分，遵醫(yī)囑予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注q12h鎮(zhèn)痛，用藥后疼痛評分降至3分以下。（5）液體管理：根據(jù)患者血壓、心率、CVP、尿量及血生化指標(biāo)調(diào)整輸液速度及種類，術(shù)后第一天輸注液體2000ml，其中晶體液1500ml，膠體液500ml，維持CVP在8-10-H?O，尿量約1500ml。（6）飲食護(hù)理：術(shù)后禁食禁飲，胃腸功能恢復(fù)后（肛門排氣）開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，避免油膩、辛辣刺激性食物。（7）并發(fā)癥觀察：密切觀察有無出血、膽瘺、切口感染等并發(fā)癥。術(shù)后未出現(xiàn)明顯出血及膽瘺，切口愈合良好，無感染跡象。（三）恢復(fù)期護(hù)理（術(shù)后4天至出院）1.病情觀察：每日監(jiān)測生命體征，觀察患者意識狀態(tài)、皮膚黏膜黃染消退情況，復(fù)查血常規(guī)、血生化等指標(biāo)。術(shù)后4天患者體溫恢復(fù)正常（36.8℃），皮膚、鞏膜黃染明顯消退；復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)9.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72.5%；血生化：總膽紅素45.2μmol/L，直接膽紅素25.1μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶78U/L，肌酐95μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，電解質(zhì)正常。2.T管護(hù)理：繼續(xù)妥善固定T管，保持通暢，觀察引流液性狀及量，術(shù)后一周引流液量約200ml/天，顏色為金黃色清亮液體。指導(dǎo)患者及家屬保護(hù)T管，避免牽拉、脫落，告知T管留置時間及注意事項。3.活動指導(dǎo)：鼓勵患者早期下床活動，術(shù)后第一天在床上進(jìn)行翻身、四肢活動，術(shù)后第二天坐起，術(shù)后第三天在護(hù)士協(xié)助下下床站立、行走，逐漸增加活動量，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。4.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂飲食，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜、水果等，少量多餐，避免暴飲暴食。5.皮膚護(hù)理：患者黃疸消退，皮膚瘙癢癥狀消失，繼續(xù)保持皮膚清潔干燥，穿著寬松柔軟的衣物。6.心理護(hù)理：患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，與患者及家屬溝通，告知疾病恢復(fù)情況，增強其康復(fù)信心。7.出院指導(dǎo)：（1）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)低脂飲食，避免油膩、辛辣刺激性食物，規(guī)律飲食，少量多餐。（2）活動指導(dǎo)：適當(dāng)活動，避免劇烈運動及重體力勞動。（3）T管護(hù)理：告知患者T管留置時間（約1-2個月），保持T管通暢，避免扭曲、受壓、脫落，注意觀察引流液性狀及量，如有異常及時就醫(yī)。（4）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑按時服藥，不可自行停藥或增減藥量。（5）復(fù)查指導(dǎo)：出院后1個月復(fù)查肝功能、腹部彩超，根據(jù)情況決定是否拔除T管。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.搶救及時高效：患者入院后迅速啟動急救流程，快速建立靜脈通路及中心靜脈通路，及時進(jìn)行液體復(fù)蘇、抗感染等治療，有效糾正了感染性休克，為手術(shù)治療爭取了時間。在搶救過程中，護(hù)士密切監(jiān)測病情變化，及時調(diào)整護(hù)理措施，確保了搶救的順利進(jìn)行。2.病情監(jiān)測全面細(xì)致：在整個護(hù)理過程中，護(hù)士密切監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜情況、尿量、實驗室指標(biāo)等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。例如，通過監(jiān)測乳酸水平變化，及時評估休克糾正情況；通過監(jiān)測肝功能、腎功能指標(biāo)，了解器官功能恢復(fù)情況。3.管道護(hù)理規(guī)范到位：術(shù)后妥善固定各種引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流液性狀及量，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，未發(fā)生引流管相關(guān)并發(fā)癥，如感染、脫落、堵塞等。同時，加強對患者及家屬的管道護(hù)理指導(dǎo)，提高了患者及家屬的自我護(hù)理能力。4.多學(xué)科協(xié)作良好：在患者治療過程中，護(hù)士與醫(yī)生、麻醉師、營養(yǎng)師等多學(xué)科人員密切協(xié)作，共同制定治療及護(hù)理方案，確保了患者得到全面、系統(tǒng)的治療和護(hù)理。例如，與營養(yǎng)師溝通，根據(jù)患者病情制定合理的營養(yǎng)支持方案，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.早期營養(yǎng)支持不足：患者在搶救期及術(shù)后早期因病情危重，禁食禁飲時間較長，主要依賴靜脈補液提供能量，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持啟動較晚，可能影響患者腸道功能恢復(fù)及機體營養(yǎng)狀況。2.患者及家屬溝通深度不夠：在患者病情危重期間，與患者家屬溝通主要集中在病情告知及手術(shù)同意等方面，對患者家屬的心理需求關(guān)注不夠，溝通深度不足，未能及時全面了解家屬的擔(dān)憂并給予充分的心理支持。3.疼痛評估及干預(yù)不夠及時：在患者休克糾正、意識轉(zhuǎn)清后，未能及時