手足口病診療指南（2025年版）一、概述（一）定義與流行病學(xué)特征手足口?。╤andfootandmouthdisease，HFMD）是由腸道病毒（EV）感染引起的急性出疹性傳染病，主要致病型別包括腸道病毒A組16型（CV-A16）、腸道病毒A組71型（EV-A71）及柯薩奇病毒A組6型（CV-A6）等。其流行病學(xué)特征如下：傳染源：患兒及隱性感染者為主要傳染源，隱性感染率高達40%-60%。傳播途徑：以密切接觸傳播為主，可通過污染的手、玩具、食具等間接傳播，亦可經(jīng)呼吸道飛沫及消化道傳播。易感人群：人群普遍易感，5歲以下兒童占發(fā)病總數(shù)的90%以上，其中3歲以下發(fā)病率最高。流行特征：全年均可發(fā)病，夏秋季（6-9月）為流行高峰，托幼機構(gòu)、家庭等集體單位易出現(xiàn)聚集性病例。（二）臨床分型與預(yù)后根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為四型，預(yù)后差異顯著：普通型：占比90%以上，表現(xiàn)為發(fā)熱及手、足、口、臀等部位皮疹/皰疹，無臟器功能損害，1周內(nèi)可自愈。重型：病程1-5天內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為精神差、肢體抖動、頸項強直等，及時干預(yù)多可恢復(fù)。危重型：快速進展為心肺功能衰竭，表現(xiàn)為心動過速、呼吸急促、咳粉紅色泡沫痰等，病死率較高。恢復(fù)期：體溫漸降，臟器功能逐步恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，部分患兒病后2-4周出現(xiàn)脫甲，1-2月可長出新甲。二、病因與發(fā)病機制（一）病原學(xué)致病病原體為腸道病毒科小RNA病毒屬，其中EV-A71是導(dǎo)致重癥病例的主要病原，CV-A6可引起大皰樣皮損等特殊表現(xiàn)。病毒對濕熱環(huán)境耐受度高，在糞便中可存活數(shù)周，常規(guī)消毒劑（如含氯消毒劑）可有效滅活。（二）發(fā)病機制病毒經(jīng)消化道或呼吸道侵入人體后，在咽喉部、腸道黏膜細(xì)胞增殖，繼而進入血液循環(huán)形成病毒血癥，累及皮膚黏膜出現(xiàn)皮疹。重癥病例中，病毒突破血腦屏障侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)腦干腦炎；通過交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致肺血管痙攣，誘發(fā)神經(jīng)源性肺水腫，最終可致心肺功能衰竭。三、臨床表現(xiàn)（一）典型癥狀與病程進展出疹期：發(fā)熱（體溫38-39℃），手、足、口、臀等部位出現(xiàn)斑丘疹、丘疹或皰疹，皰疹周圍有紅暈，內(nèi)液較少，不疼不癢，愈后不留瘢痕。部分病例僅表現(xiàn)為皰疹性咽峽炎，少數(shù)無皮疹。神經(jīng)系統(tǒng)受累期：病程1-5天出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、易驚、頭痛嘔吐、肢體抖動、共濟失調(diào)等，腦脊液檢查呈病毒性腦炎改變（外觀清亮，白細(xì)胞增多以單核細(xì)胞為主）。心肺功能衰竭前期：心率（＞160次/分）、呼吸（＞40次/分）增快，出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚發(fā)花，血壓升高，此期為搶救關(guān)鍵窗口。心肺功能衰竭期：迅速出現(xiàn)心動過速（或過緩）、口唇發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰，血壓下降甚至休克，嚴(yán)重者伴抽搐、意識障礙。（二）特殊表現(xiàn)CV-A6感染：皮疹可累及軀干、四肢等部位，表現(xiàn)為大皰樣改變，伴疼痛及癢感。免疫功能低下者：可出現(xiàn)播散性感染，累及肝、腎等多臟器。四、輔助檢查（一）常規(guī)檢查血常規(guī)與CRP：輕癥白細(xì)胞計數(shù)正?；蜉p度升高，淋巴細(xì)胞為主；重癥白細(xì)胞顯著升高（＞15×10?/L）或降低（＜2×10?/L），中性粒細(xì)胞及CRP升高。血生化：重癥可見ALT、AST、CK-MB升高，肌鈣蛋白、血糖、乳酸水平上升提示臟器損傷。血氣分析：呼吸系統(tǒng)受累時出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥及酸堿平衡失調(diào)。（二）病原學(xué)與血清學(xué)檢查病原學(xué)檢測：咽拭子、糞便等標(biāo)本腸道病毒特異性核酸檢測陽性（金標(biāo)準(zhǔn)），或分離到腸道病毒。血清學(xué)檢測：急性期EV-A71、CV-A16等IgM抗體陽性；恢復(fù)期中和抗體較急性期升高4倍及以上。（三）影像學(xué)與特殊檢查頭顱MRI：重癥病例可見腦干、丘腦等部位異常信號。胸部X線/CT：神經(jīng)源性肺水腫表現(xiàn)為進行性肺實變、肺充血。腦脊液檢查：神經(jīng)系統(tǒng)受累時壓力增高，白細(xì)胞計數(shù)增多（10-500×10?/L），蛋白正?；蜉p度升高，糖和氯化物正常。五、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷：5歲以下兒童，流行季節(jié)出現(xiàn)發(fā)熱及手、足、口、臀皮疹，結(jié)合流行病學(xué)史即可診斷。確診診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，病原學(xué)或血清學(xué)檢查陽性。重癥預(yù)警指征：年齡＜3歲、持續(xù)高熱＞3天、精神差、肢體抖動、呼吸心率增快、血糖升高、白細(xì)胞顯著異常等，提示可能進展為重癥。（二）鑒別診斷普通病例鑒別：川崎?。撼掷m(xù)高熱7-14天，伴球結(jié)膜充血、唇充血皸裂，無皰疹，冠狀動脈可擴張。幼兒急疹：熱退疹出，皮疹為淡紅色斑丘疹，無口腔皰疹。丘疹樣蕁麻疹：皮膚過敏性疾病，皮疹頂端有小皰，周圍無紅暈，不累及口腔。重癥病例鑒別：其他病毒性腦炎：無皮疹，需病原學(xué)檢測鑒別，如單純皰疹病毒腦炎腦脊液糖降低。脊髓灰質(zhì)炎：雙峰熱，熱退后出現(xiàn)弛緩性癱瘓，無皮疹。肺炎：無皮疹，胸片示肺實變病灶，病情進展較緩慢。不典型病例鑒別：口蹄疫：多見于畜牧區(qū)成人，皮疹為大而清亮水皰，易潰破結(jié)痂。皰疹性口炎：單純皰疹病毒引起，口腔黏膜成簇小水皰，累及齒齦，無皮膚皮疹。六、治療原則與方案（一）總體原則遵循“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療”，實行中西醫(yī)協(xié)同、分階段精準(zhǔn)干預(yù)：普通型以對癥支持治療為主，重型強化神經(jīng)系統(tǒng)保護，危重型全力搶救心肺功能。（二）西醫(yī)治療普通型治療：退熱止痛：體溫＞38.5℃予布洛芬或?qū)σ阴０被?，口腔疼痛明顯者用利多卡因凝膠局部涂抹。補液支持：鼓勵多飲水，進食清淡易消化食物，避免刺激性飲食，預(yù)防脫水?？共《局委煟嚎勺们槭褂脧V譜抗病毒藥物，如利巴韋林（僅限重癥早期，需監(jiān)測血常規(guī)）。重型治療：降顱壓：20%甘露醇0.5-1g/kg快速靜滴，每4-6小時一次，必要時加用呋塞米。神經(jīng)保護：予維生素B族、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，驚厥者用苯巴比妥或地西泮止驚。免疫調(diào)節(jié)：靜注人免疫球蛋白（IVIG）2g/kg，分1-2天輸注，改善免疫紊亂。危重型治療：心肺功能支持：機械通氣（采用PEEP模式）改善氧合，酚妥拉明減輕肺血管痙攣；多巴胺、去甲腎上腺素維持血壓。對癥處理：糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，控制血糖（目標(biāo)4.4-6.7mmol/L），預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（予奧美拉唑）。（三）中醫(yī)治療根據(jù)病程分為急性期（普通型、重型）與恢復(fù)期，辨證論治：急性期普通型：邪犯肺脾證：發(fā)熱輕微，皮疹稀疏，納差乏力，舌紅苔薄黃。治法：宣肺解表，清熱化濕。推薦中成藥：小兒豉翹清熱顆粒（6個月-1歲1-2g/次，1-3歲2-3g/次，3次/日）。濕熱毒盛證：高熱不退，皮疹密集，口腔皰疹疼痛明顯，煩躁口渴，舌紅苔黃膩。治法：清熱燥濕，解毒利咽。推薦中成藥：藍芩口服液（兒童酌減，3次/日），配合開喉劍噴霧劑（兒童型）噴于患處。急性期重型：毒陷心肝證：高熱不退，精神萎靡，肢體抖動，頸項強直，舌紅絳苔黃燥。治法：清熱解毒，息風(fēng)開竅。方藥：清瘟敗毒飲加減（生石膏、知母、連翹、羚羊角粉等），配合安宮牛黃丸鼻飼?；謴?fù)期：氣陰兩虛證：低熱盜汗，乏力納差，皮疹漸退，舌紅少苔。治法：益氣養(yǎng)陰，健脾和胃。方藥：生脈散合參苓白術(shù)散加減（太子參、麥冬、白術(shù)、茯苓等）。（四）中西醫(yī)協(xié)同要點普通型：西醫(yī)對癥治療+中醫(yī)辨證用中成藥，縮短病程、減輕癥狀。重型：西醫(yī)降顱壓、止驚+中醫(yī)清熱解毒息風(fēng)，降低重癥進展風(fēng)險?；謴?fù)期：中醫(yī)益氣養(yǎng)陰調(diào)理+西醫(yī)營養(yǎng)支持，促進功能恢復(fù)，減少后遺癥。七、護理與預(yù)防調(diào)護（一）護理措施皮膚護理：保持皮疹部位清潔干燥，避免搔抓，皰疹破潰者涂莫匹羅星軟膏預(yù)防感染?？谇蛔o理：每日用生理鹽水清潔口腔2-3次，飯后漱口，促進潰瘍愈合。病情觀察：密切監(jiān)測體溫、精神狀態(tài)、呼吸心率，出現(xiàn)重癥預(yù)警指征立即轉(zhuǎn)診。（二）預(yù)防措施個人防護：勤洗手（七步洗手法），避免接觸患兒，流行季節(jié)少去人群密集場所。環(huán)境消毒：玩具、食具等用含氯消毒劑浸泡消毒，室內(nèi)通風(fēng)每日不少于2次，每次30分鐘。疫苗接種：EV-A71疫苗接種可顯著降低重癥發(fā)生率，推薦6月齡-5歲兒童接種。隔離管控：患兒隔離至癥狀完全消失后7天，托幼機構(gòu)發(fā)現(xiàn)病例及時消毒并暫停接收新患兒。八、分級診療與轉(zhuǎn)診指征（一）分級診療路徑基層醫(yī)療機構(gòu)：診治普通型病例，開展健康教育與重癥篩查，建立患兒臺賬。二級醫(yī)院：接收基層轉(zhuǎn)診的重型病例，實施神經(jīng)保護、免疫調(diào)節(jié)治療。三級醫(yī)院：救治危重型病例，具備機械通氣、ECMO等生命支持條件。（二）轉(zhuǎn)診指征持續(xù)高熱＞3天，經(jīng)治療無緩解。出現(xiàn)精神差、嗜睡、肢體抖動、呼吸困難等重癥表現(xiàn)。嬰幼兒（＜3歲）、免疫功能低下者等高危人群出現(xiàn)感染癥狀。九、典型病例解析病例：患兒，男，2歲，發(fā)熱3天（體溫39.2℃），手、足、口出現(xiàn)皰疹，今日出現(xiàn)精神萎靡、肢體抖動。查體：心率150次/分，呼吸38次/分，舌紅苔黃膩，血常規(guī)：白細(xì)胞16