成人分化型甲狀腺癌診治指南外科治療部分更新完整版美國甲狀腺協(xié)會（AmericanThyroidAssociation，ATA）甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南最初于1996年發(fā)布，在2006[1]、2009[2]、2015[3]年分別進(jìn)行了修訂。在2025年修訂版[4]中，將原有指南拆分為甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南和成人分化型甲狀腺癌診治指南（以下簡稱2025版指南），Sosa教授、Ringel教授在ATA年會上對2025版指南進(jìn)行了詳細(xì)的解讀。筆者結(jié)合會議解讀內(nèi)容及2025版指南更新，就外科手術(shù)方面的更新進(jìn)行前瞻分析。12025版指南更新特點1.1

嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2025版指南納入文獻(xiàn)的最終檢索截止日期為2023年10月1日，循證工作組的證據(jù)評價過程完全獨立于ATA。依據(jù)改良的GRADE（gradingofrecommendations,assessment,developmentandevaluation）分級標(biāo)準(zhǔn)，證據(jù)級別分為高、中、低3級；若證據(jù)過于有限以致無法得出可靠結(jié)論，則歸為“不足”等級。推薦等級劃分為強推薦、有條件推薦與良好實踐聲明。其中，強推薦適用于所有或幾乎所有個體與場景；有條件推薦適用于多數(shù)個體與場景，但在部分特定情形或條件下，采取其他行動方案也可能恰當(dāng)；當(dāng)證據(jù)質(zhì)量較低或證據(jù)不足時，良好實踐聲明可在特定場景下替代分級建議。良好實踐聲明雖然不依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行分級，但與強推薦類似，適用于所有或幾乎所有個體與場景；不遵循良好實踐聲明的行為將被認(rèn)定為超出常規(guī)臨床實踐范疇。2025版指南所包含的所有良好實踐聲明均需獲得全體編寫團隊成員的一致同意。1.2

多學(xué)科編者團隊2025版指南編寫團隊的成員涵蓋內(nèi)分泌學(xué)、外科學(xué)（含普外科、頭頸外科）、核醫(yī)學(xué)、病理學(xué)、腫瘤學(xué)、癌癥遺傳學(xué)、流行病學(xué)、影像學(xué)等多個與甲狀腺癌相關(guān)的學(xué)科；此外，指南首次納入1例患者權(quán)益代表與1名循證醫(yī)學(xué)專家，旨在匯總所有相關(guān)方的意見。指南的受眾群體包括臨床醫(yī)生、患者、研究人員、衛(wèi)生政策制定者。除疾病相關(guān)的診斷、治療等內(nèi)容外，2025版指南還涵蓋了衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、跨學(xué)科方法、醫(yī)患溝通要點、醫(yī)生間溝通等方面的內(nèi)容。外科治療更新要點2.1

甲狀腺切除對于單側(cè)、腫瘤≤2cm、無明顯腺外侵犯、無轉(zhuǎn)移（cT1N0M0）的患者，甲狀腺腺葉切除為首選術(shù)式，除非存在對側(cè)癌或其他需要對側(cè)切除的手術(shù)指征（強推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。對于單側(cè)、腫瘤＞2cm且≤4cm、無轉(zhuǎn)移（cT2N0M0）的患者，甲狀腺腺葉切除可作為首選術(shù)式，但需要醫(yī)療團隊根據(jù)高危因素、疾病進(jìn)展、對側(cè)結(jié)節(jié)、后續(xù)治療及患者治療意愿選擇甲狀腺腺葉切除/甲狀腺全切除（有條件推薦，低-中質(zhì)量證據(jù)）。對于腫瘤＞4cm（cT3a）的患者，或任意大小伴隨腺體外侵犯（cT3b～4）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（cM1）的患者，應(yīng)將甲狀腺全切除作為首選術(shù)式（強推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。既往2006[1]、2009版[2]ATA指南中，甲狀腺全切除術(shù)幾乎是所有>1cm分化型甲狀腺癌的首選手術(shù)方式，而甲狀腺腺葉切除術(shù)僅適用于部分T1a期的分化型甲狀腺癌?；谘C醫(yī)學(xué)證據(jù)，2015版ATA指南[3]中放寬了腺葉切除術(shù)的適應(yīng)證，對cT1b～2N0M0期低風(fēng)險單側(cè)分化型甲狀腺癌可以考慮腺葉切除術(shù)或全切除術(shù)，兩者推薦程度相等。隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的進(jìn)一步增加，越來越多研究證明腺葉切除術(shù)與全切除術(shù)具備相近的復(fù)發(fā)率[5-12]，但腺葉切除術(shù)具有更低的并發(fā)癥發(fā)生率以及更高的生活質(zhì)量，因此在2025版指南中，cT1～2N0M0期分化型甲狀腺癌首選甲狀腺腺葉切除術(shù)，此部分也與國內(nèi)指南[13]推薦一致。對于雙側(cè)、多發(fā)的cT1～2N0M0期分化型甲狀腺癌，以及cT3～4期伴或不伴淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的分化型甲狀腺癌，則首選甲狀腺全切除術(shù)以便術(shù)后行放射性碘治療和生物標(biāo)志物監(jiān)測。2025版指南強調(diào)，甲狀腺切除范圍的確定是多學(xué)科會診的重要組成部分，需結(jié)合腫瘤特征、患者意愿、復(fù)發(fā)風(fēng)險、喉返神經(jīng)損傷等因素綜合決定。2.2

淋巴結(jié)清掃對于大多數(shù)cT1～2N0M0期甲狀腺乳頭狀癌及濾泡癌患者，不應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（強推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。局部進(jìn)展期（cT3～4）但淋巴結(jié)陰性（cN0）的甲狀腺乳頭狀癌患者，可以考慮進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性（cN1a）的患者，應(yīng)進(jìn)行治療性中央?yún)^(qū)（Ⅵ、Ⅶ區(qū)）淋巴結(jié)清掃（強推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)陽性（cN1b）的患者，應(yīng)進(jìn)行治療性中央?yún)^(qū)及側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。與2015版指南一致，2025版指南認(rèn)為根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對cN0分化型甲狀腺癌行預(yù)防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的腫瘤學(xué)價值存在爭議，但明確了該手術(shù)導(dǎo)致喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷概率顯著升高，故綜合評估不推薦進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃[14-17]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會、英國甲狀腺學(xué)會、日本甲狀腺外科醫(yī)師學(xué)會及內(nèi)分泌外科醫(yī)師學(xué)會發(fā)布的指南均與2025版ATA指南一致。而國內(nèi)指南[13,18-19]普遍認(rèn)為，術(shù)中應(yīng)至少行腫瘤同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，以減少腫瘤復(fù)發(fā)、降低二次手術(shù)難度；應(yīng)通過加強?？漆t(yī)師培訓(xùn)以降低術(shù)中喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷概率。2.3

神經(jīng)保護術(shù)中應(yīng)全程顯露喉返神經(jīng)，以保證神經(jīng)功能及完整性（良好實踐聲明）?？赏ㄟ^術(shù)中喉返神經(jīng)視覺識別和神經(jīng)生理監(jiān)測以降低損傷風(fēng)險，尤其是甲狀腺全切除手術(shù)和二次手術(shù)（有條件推薦，中-低質(zhì)量證據(jù)）?？赏ㄟ^術(shù)中喉上神經(jīng)視覺識別和神經(jīng)生理監(jiān)測，提高識別率，降低損傷風(fēng)險（有條件推薦，中-高質(zhì)量證據(jù)）。甲狀腺全切除手術(shù)中，在單側(cè)腺葉切除后應(yīng)確保神經(jīng)連續(xù)性存在及功能完整后，再行對側(cè)手術(shù)（良好實踐聲明）。2015版指南中著重強調(diào)了視覺識別的重要性，對術(shù)中神經(jīng)刺激（伴或不伴監(jiān)測）給予了弱推薦（低質(zhì)量證據(jù)）。隨著臨床試驗的開展和高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的出現(xiàn)，在2025版指南中則推薦了喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)術(shù)中監(jiān)測，以指導(dǎo)術(shù)中操作和術(shù)后治療，避免雙側(cè)神經(jīng)損傷導(dǎo)致的不良后果。2.4

甲狀旁腺保護在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)保留甲狀旁腺及其血供，以減少發(fā)生甲狀旁腺功能減低的風(fēng)險。如果甲狀旁腺被切除或去血管化，應(yīng)在術(shù)中通過冰凍切片確認(rèn)為良性甲狀旁腺組織后，將其自體移植到附近的肌肉中（良好實踐聲明）。在進(jìn)行甲狀腺全切除術(shù)和（或）中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后，或患者有腺葉切除伴對側(cè)甲狀腺切除術(shù)史，此時相較于僅通過連續(xù)鈣測量，應(yīng)根據(jù)測量的甲狀旁腺激素水平補充鈣和維生素D，以降低低鈣血癥的發(fā)生率（強推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。由于甲狀旁腺顯像、納米碳負(fù)染等技術(shù)在美國并未常規(guī)開展，因此難以評估這些技術(shù)的臨床價值[20-24]，故未做推薦。但2025版指南建議術(shù)后可常規(guī)應(yīng)用鈣劑和維生素D，或行早期快速甲狀旁腺激素檢測并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行選擇性補充，以減少手足抽搐等癥狀。2.5

其他手術(shù)相關(guān)問題大多數(shù)情況下不建議對甲狀腺切除術(shù)區(qū)進(jìn)行引流，否則會造成住院時間延長并有可能增加感染風(fēng)險，且不會降低血腫的發(fā)生率（有條件推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。根據(jù)循證證據(jù)[25]，并不推薦常規(guī)留置引流管，但巨大（胸骨后）腺體、術(shù)中大量出血、伴凝血功能異?；虺鲅约膊?、廣泛淋巴結(jié)清掃的情況下可選擇使用傷口引流。此外，部分患者會在甲狀腺術(shù)后出現(xiàn)頸部緊繃感，在術(shù)后3個月內(nèi)最為明顯。此癥狀可能會導(dǎo)致吞咽困難或異物感，術(shù)后早