名中醫(yī)查房流程及記錄模板名中醫(yī)查房是中醫(yī)傳承與臨床實(shí)踐深度融合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，既承載著學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的活態(tài)傳承，又能精準(zhǔn)優(yōu)化診療方案、提升臨床療效。規(guī)范的查房流程與詳實(shí)的記錄體系，是保障查房質(zhì)量、沉淀學(xué)術(shù)思想的核心支撐。以下結(jié)合臨床實(shí)踐，梳理名中醫(yī)查房全流程及記錄模板要點(diǎn)。一、名中醫(yī)查房流程：從準(zhǔn)備到跟進(jìn)的閉環(huán)管理（一）查房前：精準(zhǔn)準(zhǔn)備，夯實(shí)基礎(chǔ)查房前的準(zhǔn)備工作決定了查房效率與深度。責(zé)任醫(yī)師需系統(tǒng)梳理病例，重點(diǎn)提煉中醫(yī)四診信息（如舌脈動態(tài)變化、癥狀演變規(guī)律、既往辨證用藥反饋），并標(biāo)注診療疑點(diǎn)（如“胃脘痛伴口干，辨證屬熱屬虛？”）。同時(shí)，集結(jié)查房團(tuán)隊(duì)（含主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、規(guī)培生、研究生），要求團(tuán)隊(duì)成員提前預(yù)習(xí)病例，結(jié)合中醫(yī)理論思考辨證方向或潛在疑問。病房需優(yōu)化診療環(huán)境：確?？臻g安靜、光線充足（便于望舌察色），協(xié)助患者整理思路（如提前記錄飲食、二便細(xì)節(jié)），并備齊輔助檢查資料（如舌象照片、檢驗(yàn)報(bào)告單），為床旁診療提供完整信息鏈。（二）查房中：多維診療，經(jīng)驗(yàn)傳承查房實(shí)施是核心環(huán)節(jié)，需兼顧醫(yī)患溝通、床旁診療與學(xué)術(shù)研討的有機(jī)融合。1.入科溝通：名中醫(yī)先與主管醫(yī)師快速對接病例核心矛盾（如“消渴病患者血糖平穩(wěn)但乏力加重”），團(tuán)隊(duì)成員簡要匯報(bào)診療疑問；隨后與患者及家屬溝通，關(guān)注情緒狀態(tài)（如久病焦慮），細(xì)致詢問近期生活細(xì)節(jié)（如“夜寐是否多夢？晨起口中是否發(fā)黏？”），捕捉西醫(yī)檢查未覆蓋的中醫(yī)病機(jī)線索。2.床旁診療：名中醫(yī)親自開展四診，望診注重神色（如“面色黧黑提示腎虛血瘀”）、舌象（舌色、苔質(zhì)、舌形及潤燥）、體態(tài)（如“步履沉重伴苔膩，多夾濕濁”）；聞診辨識聲音（如“聲低懶言屬氣虛”）、氣息（如“喘促喉間痰鳴為痰濁阻肺”）、氣味（如“口氣酸腐提示食積”）；問診深挖主癥細(xì)節(jié)（如“胸痹痛是否連及肩背？發(fā)作與情緒是否相關(guān)？”），補(bǔ)充既往中醫(yī)診療史（如“曾服溫陽方后燥熱，提示陰虛潛在”）；切診重點(diǎn)把握脈象（如“脈弦滑主肝郁痰阻”）、腹診（如“脘腹痞硬屬腑氣不通”）。過程中，名中醫(yī)可結(jié)合現(xiàn)代檢查（如“血糖高但舌淡胖，提示氣虛不能布津”），現(xiàn)場解析病機(jī)邏輯。3.集中研討：返回示教室后，名中醫(yī)圍繞病例展開辨證思路講解（如“眩暈從脾胃論治，因‘脾為生痰之源，痰濁上蒙清陽則?！保Y(jié)合經(jīng)典理論（如《金匱要略》“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之”）闡釋治法依據(jù)；團(tuán)隊(duì)成員提問互動（如“痰濁證為何用少量附子？”），名中醫(yī)現(xiàn)場答疑并優(yōu)化診療方案（如“調(diào)整方劑配伍：半夏白術(shù)天麻湯加附子3g，取‘溫陽化飲’意，量小防燥”）。（三）查房后：優(yōu)化落實(shí)，傳承沉淀查房結(jié)束后，需通過三項(xiàng)工作實(shí)現(xiàn)療效與經(jīng)驗(yàn)的雙沉淀。診療方案優(yōu)化：主管醫(yī)師整理名中醫(yī)意見，修訂醫(yī)囑（如調(diào)整中藥方劑、增設(shè)針灸方案、制定食療方），并在病程記錄中注明調(diào)整依據(jù)（如“遵名中醫(yī)查房意見，因‘瘀象顯露’，血府逐瘀湯加丹參15g”）。學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承：團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)整理查房中的辨證要點(diǎn)（如“舌底絡(luò)脈紫暗為血瘀核心指標(biāo)”）、用藥經(jīng)驗(yàn)（如“黃芪配地龍，補(bǔ)氣通絡(luò)治中風(fēng)后遺癥”）、特殊技法（如“指針按壓太沖穴緩解肝郁頭痛”），形成教學(xué)筆記或病例討論稿，供后續(xù)學(xué)習(xí)。療效質(zhì)量監(jiān)控：查房后3~5日內(nèi)，主管醫(yī)師隨訪患者，觀察癥狀變化（如“胃脘痛頻次減少”）、舌脈調(diào)整情況，反饋名中醫(yī)團(tuán)隊(duì)；若療效未達(dá)預(yù)期，啟動二次查房或遠(yuǎn)程會診，動態(tài)優(yōu)化方案。二、名中醫(yī)查房記錄模板：結(jié)構(gòu)化+個(gè)性化的融合查房記錄需兼顧規(guī)范性與學(xué)術(shù)性，既要清晰呈現(xiàn)診療過程，又要沉淀名中醫(yī)獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)。以下為實(shí)用模板框架：（一）患者基本信息姓名：XXX性別：X年齡：XX歲科別：XX科床號：X住院號：XXX（簡化處理）入院時(shí)間：XXXX年XX月XX日西醫(yī)診斷：XXX中醫(yī)診斷：XXX（如“胸痹·心血瘀阻證”）（二）四診摘要（中醫(yī)特色信息）望診：神色（如“面色萎黃，少華”）；舌象（舌色紅，苔黃膩，舌體胖大邊有齒痕）；體態(tài)（如“行走遲緩，彎腰扶腰”）。聞診：聲音（如“語聲低微，氣短懶言”）；氣息（如“呼吸平穩(wěn)，無明顯異常氣味”）。問診：主癥（如“反復(fù)胃脘隱痛3月，近1周加重，空腹明顯，得溫稍緩”）；伴隨癥狀（“納差，食后腹脹，大便溏薄，日2~3次”）；既往史（“曾服香砂六君子湯，痛減但腹脹未除”）。切診：脈象（如“脈細(xì)弱，重按無力”）；腹診（如“胃脘部輕按即痛，無肌緊張”）。（三）中醫(yī)辨證病因病機(jī)：飲食不節(jié)損傷脾胃，脾虛失運(yùn)則濕濁內(nèi)生，氣血生化不足致脈絡(luò)失養(yǎng)，故見胃痛、便溏；舌胖苔膩為脾虛濕盛，脈細(xì)弱為氣血不足。證型診斷：胃痛·脾胃虛寒夾濕證（依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》辨證標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合舌脈、癥狀綜合判斷）。（四）名中醫(yī)診療意見辨證要點(diǎn)解析：“此例雖有寒象（得溫痛減），但舌胖苔膩提示濕濁內(nèi)阻，不可純用溫陽，需‘溫陽+化濕’兼顧；脈細(xì)弱為氣血不足，后期需調(diào)補(bǔ)脾胃?！敝畏ǚ剿帲褐畏ǎ匮a(bǔ)脾胃，化濕和中）；方劑（黃芪建中湯合平胃散加減）；藥物配伍（黃芪15g（補(bǔ)氣升陽）、桂枝9g（溫陽通脈）、炒白術(shù)12g（健脾化濕）、厚樸6g（行氣化濕，量小防耗氣）、炙甘草6g（調(diào)和諸藥））；劑量調(diào)整（“桂枝用9g，取‘小建中’之意，溫而不燥”）；其他療法（“艾灸中脘、足三里，隔日1次，溫通脾胃陽氣”）。疑問解答：團(tuán)隊(duì)提問“為何不用人參？”名中醫(yī)答：“患者濕濁未化，早用人參易助濕，先以白術(shù)、黃芪健脾化濕，待苔凈后再議?！保ㄎ澹┖罄m(xù)診療計(jì)劃中藥調(diào)方周期：7日后根據(jù)舌脈、癥狀調(diào)整方劑（如“若苔膩減輕，去厚樸，加太子參10g”）。非藥物療法：艾灸中脘、足三里，隔日1次，共5次；食療方（山藥薏苡仁粥，每日1次）。觀察指標(biāo)：記錄胃痛頻次、程度，舌象（苔膩?zhàn)兓?、脈象（細(xì)弱是否改善），大便次數(shù)及性狀。（六）教學(xué)要點(diǎn)記錄辨證思維：“脾胃病辨證需‘觀舌脈、辨標(biāo)本’，本例‘寒’為標(biāo)，‘濕、虛’為本，勿被‘得溫痛減’單一癥狀誤導(dǎo)?！庇盟幗?jīng)驗(yàn)：“黃芪建中湯中，黃芪量需根據(jù)氣虛程度調(diào)整，本例濕盛，故用15g；若純虛證，可加至30g。”經(jīng)典引用：“《金匱要略》‘虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之’，本案雖非虛勞，但脾胃虛寒、氣血不足之病機(jī)契合，故化裁應(yīng)用?！比?、查房與記錄的核心注意事項(xiàng)1.時(shí)效性與準(zhǔn)確性：查房后24小時(shí)內(nèi)完成記錄，確保四診細(xì)節(jié)（如舌象描述）、診療意見（如藥物劑量、配伍思路）與現(xiàn)場一致，避免記憶偏差。2.中醫(yī)術(shù)語規(guī)范性：辨證、治法、方劑命名遵循《中醫(yī)診斷學(xué)》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等教材規(guī)范（如“癥瘕”而非“腹部包塊”的中醫(yī)表述），經(jīng)典引用標(biāo)注出處（如《傷寒論》原文）。3.經(jīng)驗(yàn)傳承性：記錄中突出名中醫(yī)“獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)”（如家傳驗(yàn)方、特殊脈診技巧、藥對配伍），通過“教學(xué)要點(diǎn)”模塊系統(tǒng)沉淀，便于后續(xù)整理成學(xué)術(shù)資料或教材案例。4.隱私保護(hù)性：隱去患者隱私信息（如家庭住址、職業(yè)細(xì)節(jié)），僅保留醫(yī)療必要信息（如年齡