2025年病例書寫考試試題及答案一、單選題（每題2分，共40分）1.住院病歷書寫質(zhì)量評估標準中，首次病程記錄完成時間應在患者入院后（）A.6小時內(nèi)B.8小時內(nèi)C.12小時內(nèi)D.24小時內(nèi)答案：B解析：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。2.下列關(guān)于主訴的描述，正確的是（）A.患風心病3年，加重1周B.活動后心慌氣短3年，加重1周C.風心病3年，再發(fā)1周D.每次發(fā)作均有心慌氣短，加重1周答案：B解析：主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。應避免使用診斷術(shù)語，選項A、C中“風心病”屬于診斷術(shù)語，不合適；選項D表述不清晰，沒有明確癥狀起始時間，選項B符合主訴的規(guī)范要求。3.現(xiàn)病史不包括以下哪項內(nèi)容（）A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.家族成員的健康狀況D.病情的發(fā)展與演變答案：C解析：現(xiàn)病史是記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過等。家族成員的健康狀況屬于家族史內(nèi)容。4.關(guān)于病歷書寫中對數(shù)字的要求，下列說法錯誤的是（）A.病歷書寫應當使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間B.計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位C.年齡必須寫明實足年齡，嬰幼兒患者應寫明月齡或日齡D.為了書寫簡便，血壓可以用mmHg表示而不用法定單位kPa答案：D解析：病歷書寫應當使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。年齡必須寫明實足年齡，嬰幼兒患者應寫明月齡或日齡。血壓應使用法定單位kPa，不能為了簡便使用mmHg表示。5.病程記錄的時間要求，下列哪項不正確（）A.病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次B.病重患者，至少2天記錄一次病程記錄C.病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄D.新入院患者的病程記錄，連續(xù)3天每天都要記錄答案：B解析：病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次；病重患者，至少1天記錄一次病程記錄；病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；新入院患者的病程記錄，連續(xù)3天每天都要記錄。6.下列不屬于手術(shù)同意書內(nèi)容的是（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險C.患者簽署意見并簽名D.醫(yī)院的經(jīng)濟效益評估答案：D解析：手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。醫(yī)院的經(jīng)濟效益評估不屬于手術(shù)同意書內(nèi)容。7.下列關(guān)于會診記錄的描述，錯誤的是（）A.會診記錄應另頁書寫B(tài).會診申請單應簡要載明患者病情及診療情況C.會診意見應明確、具體D.急會診時，會診醫(yī)師可以不書寫會診記錄答案：D解析：會診記錄應另頁書寫，會診申請單應簡要載明患者病情及診療情況，會診意見應明確、具體。急會診時，會診醫(yī)師也應當在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。8.死亡病例討論記錄應在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.1個月答案：A解析：死亡病例討論記錄是指在患者死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。9.住院病歷的排列順序，首頁之后是（）A.入院記錄B.病程記錄C.體溫單D.醫(yī)囑單答案：C解析：住院病歷的排列順序依次為：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等。所以首頁之后是體溫單。10.下列關(guān)于醫(yī)囑的描述，正確的是（）A.醫(yī)囑必須由醫(yī)師書寫，護士不可以代簽B.長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上C.臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)D.以上都是答案：D解析：醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，必須由醫(yī)師書寫，護士不可以代簽。長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當醫(yī)師注明停止時間后醫(yī)囑失效；臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行。11.關(guān)于輸血治療知情同意書，下列說法錯誤的是（）A.應包括患者的姓名、性別、年齡等基本信息B.應說明輸血的目的C.只需患者簽名，不需要醫(yī)師簽名D.應告知輸血可能發(fā)生的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性答案：C解析：輸血治療知情同意書應包括患者的姓名、性別、年齡等基本信息，說明輸血的目的，告知輸血可能發(fā)生的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性。需要患者或其近親屬簽名，同時也需要醫(yī)師簽名。12.下列哪種情況不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容（）A.本次疾病的診斷和治療經(jīng)過B.過去患過的疾病C.發(fā)病后的一般情況D.主要癥狀的特點答案：B解析：現(xiàn)病史是記述患者患病后的全過程，包括本次疾病的診斷和治療經(jīng)過、發(fā)病后的一般情況、主要癥狀的特點等。過去患過的疾病屬于既往史內(nèi)容。13.手術(shù)記錄應當在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。14.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的描述，錯誤的是（）A.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫可以隨意涂改，但要在涂改處簽名并注明日期D.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文答案：C解析：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫嚴禁涂改，如有修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。15.下列不屬于首次病程記錄內(nèi)容的是（）A.病例特點B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.上級醫(yī)師查房意見D.診療計劃答案：C解析：首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。上級醫(yī)師查房意見一般在病程記錄中體現(xiàn)，不屬于首次病程記錄內(nèi)容。16.下列關(guān)于護理記錄的描述，正確的是（）A.護理記錄只需要記錄患者的病情變化B.護理記錄應客觀、真實、準確、及時、完整C.護理記錄可以由實習護士單獨書寫D.護理記錄不需要注明日期和時間答案：B解析：護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。應客觀、真實、準確、及時、完整。護理記錄不僅要記錄患者的病情變化，還包括護理措施及效果等。護理記錄應當由具備合法執(zhí)業(yè)資格的護理人員書寫，實習護士書寫的護理記錄需要帶教護士審核簽名。護理記錄需要注明日期和時間。17.下列關(guān)于出院記錄的描述，錯誤的是（）A.出院記錄應在患者出院后24小時內(nèi)完成B.內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況等C.出院診斷只需要寫最終診斷D.出院醫(yī)囑應包括注意事項、復診時間等答案：C解析：出院記錄應在患者出院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。出院診斷應寫清楚入院診斷、修正診斷、最終診斷。出院醫(yī)囑應包括注意事項、復診時間等。18.下列關(guān)于輔助檢查報告單粘貼順序的描述，正確的是（）A.按檢查時間先后順序粘貼，先近期后遠期B.按檢查項目分類粘貼，如檢驗報告、影像報告等C.隨意粘貼，只要能貼上就行D.按檢查科室分類粘貼答案：B解析：輔助檢查報告單應按檢查項目分類粘貼，如檢驗報告、影像報告等，便于查閱和管理。19.下列關(guān)于病歷封存的描述，錯誤的是（）A.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄等應在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封B.封存的病歷資料可以是復印件C.封存的病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管D.封存期限一般為1年答案：D解析：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等應在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，封存的病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管。并沒有規(guī)定封存期限一般為1年。20.下列關(guān)于中醫(yī)病歷書寫的描述，正確的是（）A.中醫(yī)病歷不需要記錄西醫(yī)診斷B.中醫(yī)病歷中可以不寫中醫(yī)四診情況C.中醫(yī)診斷應包括病名和證名D.中醫(yī)病歷書寫不需要遵循病歷書寫基本規(guī)范答案：C解析：中醫(yī)病歷書寫同樣需要遵循病歷書寫基本規(guī)范，要記錄西醫(yī)診斷，詳細記錄中醫(yī)四診情況。中醫(yī)診斷應包括病名和證名。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整、規(guī)范答案：ABCDE解析：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，這是病歷書寫的基本要求，確保病歷能準確反映患者的病情和診療過程。2.現(xiàn)病史的內(nèi)容包括（）A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.病因與誘因D.病情的發(fā)展與演變E.伴隨癥狀答案：ABCDE解析：現(xiàn)病史是記述患者患病后的全過程，包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過等內(nèi)容。3.下列屬于病程記錄內(nèi)容的有（）A.患者的病情變化及診療措施B.上級醫(yī)師查房意見C.會診意見D.疑難病例討論記錄E.手術(shù)記錄答案：ABCD解析：病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及診療措施、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、疑難病例討論記錄等。手術(shù)記錄是獨立的一種記錄，不屬于病程記錄內(nèi)容。4.手術(shù)同意書應包括以下哪些內(nèi)容（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險C.患者簽署意見并簽名D.醫(yī)師簽名E.醫(yī)院的手術(shù)成功率統(tǒng)計答案：ABCD解析：手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。醫(yī)院的手術(shù)成功率統(tǒng)計不屬于手術(shù)同意書內(nèi)容。5.下列關(guān)于醫(yī)囑的說法，正確的有（）A.醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑和備用醫(yī)囑B.長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上C.臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)D.備用醫(yī)囑分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑E.醫(yī)囑可以由護士轉(zhuǎn)抄后執(zhí)行答案：ABCD解析：醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑和備用醫(yī)囑，備用醫(yī)囑又分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑。長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上，臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)。醫(yī)囑必須由醫(yī)師下達，護士不可以代簽或轉(zhuǎn)抄后自行執(zhí)行。6.病歷中需要患者或其近親屬簽名確認的有（）A.手術(shù)同意書B.輸血治療知情同意書C.特殊檢查（特殊治療）同意書D.病危（重）通知書E.入院記錄答案：ABCD解析：手術(shù)同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等需要患者或其近親屬簽名確認，以體現(xiàn)對相關(guān)醫(yī)療行為的知情和同意。入院記錄主要是醫(yī)師對患者入院情況的記錄，不需要患者或其近親屬簽名確認。7.下列關(guān)于護理記錄的說法，正確的有（）A.護理記錄應體現(xiàn)患者的病情變化和護理措施B.護理記錄應使用中文和醫(yī)學術(shù)語C.護理記錄應由具備合法執(zhí)業(yè)資格的護理人員書寫D.護理記錄應按時間順序記錄E.護理記錄可以涂改，但要在涂改處簽名答案：ABCD解析：護理記錄應體現(xiàn)患者的病情變化和護理措施，使用中文和醫(yī)學術(shù)語，由具備合法執(zhí)業(yè)資格的護理人員書寫，按時間順序記錄。護理記錄嚴禁涂改，如有修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。8.出院記錄的內(nèi)容包括（）A.入院日期、出院日期B.入院情況、入院診斷C.診療經(jīng)過D.出院診斷、出院情況E.出院醫(yī)囑答案：ABCDE解析：出院記錄內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等，全面反映患者住院期間的診療情況和出院時的狀態(tài)。9.下列關(guān)于病歷保管的說法，正確的有（）A.住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管B.門（急）診病歷可以由患者自行保管C.醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作D.病歷保存期限：門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年E.醫(yī)療機構(gòu)可以將病歷資料借給任何單位或個人查閱答案：ABCD解析：住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管，門（急）診病歷可以由患者自行保管。醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。病歷保存期限：門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。除法律規(guī)定的特殊情況外，醫(yī)療機構(gòu)不得將病歷資料借給任何單位或個人查閱。10.中醫(yī)病歷書寫應包括以下哪些內(nèi)容（）A.中醫(yī)四診情況B.中醫(yī)診斷（病名、證名）C.西醫(yī)診斷D.中醫(yī)治法、方藥及用法E.中醫(yī)調(diào)護答案：ABCDE解析：中醫(yī)病歷書寫應包括中醫(yī)四診情況、中醫(yī)診斷（病名、證名）、西醫(yī)診斷、中醫(yī)治法、方藥及用法、中醫(yī)調(diào)護等內(nèi)容，全面體現(xiàn)中醫(yī)診療特色和對患者病情的綜合判斷與處理。三、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述首次病程記錄的內(nèi)容。答：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。其內(nèi)容包括：（1）病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。（2）擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。（3）診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。2.簡述病歷書寫的基本規(guī)范。答：病歷書寫應遵循以下基本規(guī)范：（1）客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范：病歷內(nèi)容必須客觀反映患者的實際情況，記錄要真實可靠，數(shù)據(jù)準確無誤，書寫及時不拖延，內(nèi)容完整無遺漏，格式和用詞規(guī)范統(tǒng)一。（2）使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆：保證病歷書寫的字跡清晰、持久，便于保存和查閱。（3）文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確：避免字跡潦草、模糊不清、表述歧義等問題，確保病歷的可讀性和準確性。（4）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名：嚴禁采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，保證病歷修改的可追溯性。（5）應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文：體現(xiàn)病歷書寫的規(guī)范性和通用性。（6）計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位：保證數(shù)據(jù)的準確性和一致性。（7）年齡必須寫明實足年齡，嬰幼兒患者應寫明月齡或日齡：準確記錄患者年齡信息，有助于疾病的診斷和治療。（8）各項記錄應按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務(wù)人員簽名：明確責任，保證病歷的合法性和有效性。四、病例分析題（10分）患者，男性，65歲，因“反復胸悶、胸痛5年，加重1天”入院?；颊?年來反復出現(xiàn)胸悶、胸痛，多在勞累后發(fā)作，休息或含服硝酸甘油后可緩解，未系統(tǒng)診治。1天前無明顯誘因上述癥狀加重，持續(xù)不緩解，伴大汗、惡心、嘔吐。既往有高血壓病史10年，血壓最高達180/110mmHg，未規(guī)律服藥。吸煙30年，20支/天。體格檢查：T36.5℃，P100次/分，R20次/分，BP160/100mmHg。神志清楚，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示V1-V5導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV。心肌酶：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）均升高。請根據(jù)以上病例信息，完成以下內(nèi)容：1.寫出該患者的初步診斷及診斷依據(jù)。2.簡述該患者的診療計劃。答：1.初步診斷及診斷依據(jù)：（1）初步診斷：-冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死-高血壓病3級（極高危）（2）診斷依據(jù)：-冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死：-病史：反復胸悶、胸痛5年，加重1天。此次發(fā)作無明顯誘因，癥狀持續(xù)不緩解，伴大汗、惡心、嘔吐。-心電圖：V1