小腦上動(dòng)脈斑塊的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，68歲，因“反復(fù)頭暈伴行走不穩(wěn)3月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性昏沉感，無視物旋轉(zhuǎn)，伴行走時(shí)步態(tài)不穩(wěn)，需家人攙扶，無惡心嘔吐、肢體麻木無力、言語不清等癥狀。1周前上述癥狀加重，頭暈頻率增加，行走不穩(wěn)明顯，偶有向左側(cè)傾倒傾向，為求進(jìn)一步診治來我院就診?；颊呒韧懈哐獕翰∈?5年，最高血壓180/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史10年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖未規(guī)律監(jiān)測；高脂血癥病史8年，未規(guī)律服藥及監(jiān)測血脂。否認(rèn)冠心病、房顫等病史，否認(rèn)煙酒嗜好，無藥物過敏史。（二）入院體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓152/90mmHg，身高172-，體重78kg，BMI26.4kg/m2。意識清楚，精神欠佳，言語流利，對答切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，眼球各向運(yùn)動(dòng)充分，無眼震。面部感覺對稱，額紋、鼻唇溝對稱，伸舌居中。四肢肌力V級，肌張力正常，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，左側(cè)更明顯。Romberg征陽性（睜眼時(shí)稍穩(wěn)，閉眼時(shí)傾倒）。深淺感覺未見明顯異常，生理反射存在，病理反射未引出。頸軟，無抵抗，克尼格征、布魯津斯基征陰性。（三）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62%，血紅蛋白135g/L，血小板210×10?/L；空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%；總膽固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L；肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均在正常范圍。2.影像學(xué)檢查：頭顱CT示：腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死（陳舊性），腦白質(zhì)疏松。頭顱MRI+MRA示：雙側(cè)大腦半球多發(fā)缺血灶，小腦上動(dòng)脈起始段可見混合性斑塊形成，左側(cè)小腦上動(dòng)脈管腔狹窄約40%，右側(cè)狹窄約30%，余顱內(nèi)血管未見明顯狹窄或閉塞。頸動(dòng)脈超聲示：雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處粥樣硬化斑塊形成，左側(cè)最大斑塊厚度1.8mm，右側(cè)1.5mm，管腔未見明顯狹窄。3.其他檢查：心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。心臟超聲示：左室舒張功能減退，EF值62%。（四）病情評估與診斷根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查，入院診斷為：1.小腦上動(dòng)脈斑塊形成（雙側(cè)）伴狹窄（左側(cè)40%，右側(cè)30%）；2.腦動(dòng)脈供血不足；3.高血壓病3級（很高危組）；4.2型糖尿?。?.混合型高脂血癥；6.陳舊性腔隙性腦梗死。護(hù)理評估：患者存在頭暈、行走不穩(wěn)癥狀，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估為高風(fēng)險(xiǎn)（評分8分）；血糖、血壓、血脂控制不佳，存在腦血管事件x風(fēng)險(xiǎn)；患者及家屬對疾病認(rèn)知不足，缺乏疾病管理知識；患者精神狀態(tài)欠佳，因癥狀加重存在焦慮情緒。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)：與小腦上動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致腦供血不足引起頭暈、行走不穩(wěn)有關(guān)。2.知識缺乏：與對小腦上動(dòng)脈斑塊疾病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識不了解有關(guān)。3.焦慮：與疾病癥狀加重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。4.血糖過高：與糖尿病病史、飲食控制不佳、藥物依從性有待提高有關(guān)。5.血壓過高：與高血壓病史、藥物劑量不足或服藥不規(guī)律有關(guān)。6.有發(fā)生腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)：與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、血管狹窄、危險(xiǎn)因素控制不佳有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者住院期間無跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。2.患者及家屬能掌握小腦上動(dòng)脈斑塊疾病的相關(guān)知識，包括病因、治療方案、護(hù)理措施及預(yù)防復(fù)發(fā)要點(diǎn)，知曉率達(dá)90%以上。3.患者焦慮情緒得到緩解，焦慮評分由入院時(shí)的65分降至45分以下（采用焦慮自評xSAS）。4.患者血糖控制達(dá)標(biāo)，空腹血糖維持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≤10.0mmol/L，糖化血紅蛋白逐漸下降。5.患者血壓控制在目標(biāo)范圍，即≤130/80mmHg。6.患者住院期間無新發(fā)腦梗死、腦出血等腦血管事件發(fā)生，出院時(shí)頭暈、行走不穩(wěn)癥狀明顯改善。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）防跌倒護(hù)理干預(yù)1.環(huán)境安全管理：將患者安置在靠近護(hù)士站的病房，便于觀察。病房內(nèi)保持光線充足，夜間開啟地?zé)?；地面保持干燥清潔，無積水、雜物；床欄拉起（尤其夜間睡眠時(shí)），床旁放置呼叫器，并將呼叫器按鈕放在患者隨手可及的位置；床頭柜、座椅等物品擺放整齊，留出足夠的行走空間；患者穿著防滑拖鞋，衣褲長度適宜，避免過長導(dǎo)致絆倒。2.病情觀察與體位護(hù)理：密切觀察患者頭暈癥狀的變化，記錄頭暈發(fā)生的頻率、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式。告知患者改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢，遵循“三部曲”：平躺30秒、坐起30秒、站立30秒后再行走，避免突然體位變化引起體位性低血壓加重頭暈?；颊咝凶邥r(shí)需有家屬或護(hù)理人員陪同，必要時(shí)使用助行器。3.跌倒風(fēng)險(xiǎn)告知與健康宣教：向患者及家屬詳細(xì)說明跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素及嚴(yán)重后果，簽訂防跌倒告知書。指導(dǎo)家屬24小時(shí)陪護(hù)，不可擅自離開患者。護(hù)士每1-2小時(shí)巡視患者一次，觀察患者意識狀態(tài)、頭暈情況及活動(dòng)能力，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。4.輔助工具使用指導(dǎo)：評估患者行走能力后，為其提供合適的助行器，并指導(dǎo)正確使用方法，確?；颊吣苁炀氄莆铡Ｔ谥衅魃险迟N醒目的標(biāo)識，提醒患者及家屬使用。（二）疾病知識宣教干預(yù)1.個(gè)體化宣教計(jì)劃制定：根據(jù)患者及家屬的文化程度、接受能力，制定通俗易懂的宣教計(jì)劃。采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等多種方式進(jìn)行宣教，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，確保患者及家屬能夠理解。2.疾病相關(guān)知識講解：向患者及家屬講解小腦上動(dòng)脈斑塊的病因（如高血壓、糖尿病、高脂血癥、年齡、不良生活方式等）、臨床表現(xiàn)（頭暈、行走不穩(wěn)、肢體麻木等）、診斷方法（頭顱MRI+MRA、頸動(dòng)脈超聲等）及治療原則（藥物治療、生活方式干預(yù)等）。重點(diǎn)說明動(dòng)脈斑塊的危害性，如不及時(shí)治療可能導(dǎo)致腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。3.用藥知識宣教：詳細(xì)告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。如抗血小板藥物阿司匹林腸溶片（100mgqd），告知患者晨起空腹服用，注意觀察有無牙齦出血、皮膚瘀斑、黑便等出血傾向；他汀類藥物瑞舒伐他汀鈣片（10mgqn），告知患者睡前服用，定期監(jiān)測肝功能和肌酸激酶；降壓藥物調(diào)整為纈沙坦氨氯地平片（1片qd），告知患者按時(shí)服藥，監(jiān)測血壓變化；降糖藥物調(diào)整為二甲雙胍緩釋片（0.85gbid）聯(lián)合恩格列凈片（10mgqd），告知患者飲食與藥物的配合，監(jiān)測血糖。發(fā)放用藥指導(dǎo)手冊，方便患者及家屬查閱。4.出院后自我管理知識宣教：指導(dǎo)患者出院后堅(jiān)持規(guī)律服藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量；定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、頸動(dòng)脈超聲、頭顱MRI+MRA等檢查；養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如低鹽低脂糖尿病飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、保持心情舒暢等。告知患者如出現(xiàn)頭暈加重、肢體無力、言語不清、視物模糊等癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)。5.宣教效果評價(jià)：每天通過提問的方式了解患者及家屬對疾病知識的掌握情況，如“小腦上動(dòng)脈斑塊的主要危險(xiǎn)因素有哪些？”“服用阿司匹林需要注意什么？”等。根據(jù)回答情況及時(shí)補(bǔ)充講解，直至患者及家屬知曉率達(dá)90%以上。（三）焦慮情緒護(hù)理干預(yù)1.心理評估與溝通：入院時(shí)采用焦慮自評x（SAS）對患者進(jìn)行評估，得分65分，存在中度焦慮。主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解患者焦慮的原因（主要是擔(dān)心癥狀加重影響生活質(zhì)量及疾病預(yù)后）。與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予患者充分的尊重和理解，讓患者感受到被關(guān)心和支持。2.情緒疏導(dǎo)與心理支持：向患者解釋疾病的可治性，告知通過積極的藥物治療和生活方式干預(yù)，頭暈、行走不穩(wěn)等癥狀可以得到改善，動(dòng)脈斑塊的x可以得到延緩，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，對患者的焦慮情緒給予共情回應(yīng)，如“我理解你現(xiàn)在因?yàn)轭^暈加重而感到擔(dān)心，這是很正常的情緒，我們會(huì)一起努力幫你改善癥狀的”。3.放松訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸訓(xùn)練（取舒適體位，閉上眼睛，慢慢地吸氣，使腹部膨脹，然后慢慢地呼氣，重復(fù)5-10次）、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳部開始，逐漸向上至頭部，依次收縮和放松各部位肌肉）。每天指導(dǎo)患者訓(xùn)練2-3次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。4.家庭支持系統(tǒng)調(diào)動(dòng)：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和安慰。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通，避免提及可能加重患者焦慮的話題，共同營造輕松、愉快的氛圍。5.焦慮情緒再評估：住院2周后再次采用SASx對患者進(jìn)行評估，得分降至40分，焦慮情緒得到明顯緩解。（四）血糖管理護(hù)理干預(yù)1.血糖監(jiān)測計(jì)劃制定：入院后給予患者末梢血糖監(jiān)測，包括空腹血糖、三餐后2小時(shí)血糖及睡前血糖，每天監(jiān)測4-7次，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整治療方案。血糖穩(wěn)定后改為每天監(jiān)測空腹及三餐后2小時(shí)血糖。2.飲食護(hù)理指導(dǎo)：由營養(yǎng)師根據(jù)患者的體重、活動(dòng)量、血糖水平制定個(gè)體化的糖尿病飲食計(jì)劃。指導(dǎo)患者控制總熱量攝入，合理分配三餐，碳水化合物占總熱量的50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%。選擇低升糖x的食物，如全麥面包、燕麥、糙米、蔬菜（綠葉蔬菜為主）、水果（如蘋果、梨、柚子等，在兩餐之間食用，每次200g以內(nèi)）。避免食用高糖、高脂肪、高膽固醇食物，如甜點(diǎn)、油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟等。告知患者少食多餐，避免暴飲暴食，戒煙限酒。3.用藥護(hù)理與血糖觀察：嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予降糖藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。如二甲雙胍可能引起胃腸道不適，指導(dǎo)患者餐中或餐后服用，以減輕不良反應(yīng)；恩格列凈可能引起泌尿生殖道感染，指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，多飲水。密切觀察患者有無低血糖反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、饑餓感等癥狀，應(yīng)立即監(jiān)測血糖，如血糖≤3.9mmol/L，給予進(jìn)食含糖食物（如糖果、餅干、含糖飲料等），并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療方案。4.運(yùn)動(dòng)護(hù)理指導(dǎo)：根據(jù)患者的身體狀況，指導(dǎo)患者進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者感覺輕微疲勞但能耐受為宜，運(yùn)動(dòng)時(shí)間每次30分鐘，每周3-5次。運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇在餐后1-2小時(shí)，避免空腹運(yùn)動(dòng)，防止低血糖發(fā)生。運(yùn)動(dòng)過程中如有不適，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，并及時(shí)就醫(yī)。5.血糖控制效果：經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者空腹血糖逐漸降至6.5-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖降至8.0-9.5mmol/L，糖化血紅蛋白在出院前復(fù)查為7.2%，血糖控制效果良好。（五）血壓管理護(hù)理干預(yù)1.血壓監(jiān)測：入院后給予患者定時(shí)血壓監(jiān)測，每天監(jiān)測4次（晨起、上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)、睡前），必要時(shí)增加監(jiān)測次數(shù)。監(jiān)測血壓時(shí)確?；颊咛幱诎察o狀態(tài)，測量部位為右上臂，袖帶尺寸合適，以保證測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。2.用藥護(hù)理：根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物為纈沙坦氨氯地平片（1片qd），指導(dǎo)患者每天固定時(shí)間服藥，不可漏服或隨意增減劑量。告知患者藥物的作用機(jī)制及可能的不良反應(yīng)，如頭暈、面部潮紅、踝部水腫等，如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.生活方式干預(yù)：指導(dǎo)患者堅(jiān)持低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在5g以內(nèi)，避免食用腌制食品、咸菜等高鹽食物。保持規(guī)律作息，避免熬夜，保證充足的睡眠（每天7-8小時(shí)）。避免情緒激動(dòng)，保持心情平靜。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑等，有助于血壓控制。4.血壓控制效果：經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者血壓逐漸下降并穩(wěn)定在125-130/75-80mmHg，達(dá)到目標(biāo)控制范圍。（六）腦血管事件預(yù)防護(hù)理干預(yù)1.病情密切觀察：密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)情況，注意有無新發(fā)頭暈、頭痛、肢體麻木無力、言語不清、視物模糊等腦血管事件的先兆癥狀。如發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助進(jìn)行相關(guān)檢查和治療。2.抗血小板藥物護(hù)理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片（100mgqd），告知患者不可擅自停藥，因停藥可能增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。密切觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑、鼻出血、黑便、血尿等，定期復(fù)查血常規(guī)和凝血功能。3.他汀類藥物護(hù)理：給予瑞舒伐他汀鈣片（10mgqn），告知患者他汀類藥物不僅可以降低血脂，還可以穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊，防止斑塊破裂。定期監(jiān)測肝功能（ALT、AST）和肌酸激酶，如出現(xiàn)肝功能異常（ALT或AST超過正常上限3倍）或肌痛、肌無力等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.危險(xiǎn)因素控制：積極控制患者的高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素，確保各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如戒煙限酒、合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重等，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的x。5.腦血管事件預(yù)防效果：患者住院期間未出現(xiàn)新發(fā)腦梗死、腦出血等腦血管事件，頭暈、行走不穩(wěn)癥狀逐漸改善，出院時(shí)行走基本平穩(wěn)，無需家屬攙扶。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.防跌倒護(hù)理措施到位：通過環(huán)境安全管理、病情觀察、體位護(hù)理、健康宣教等多方面的干預(yù)措施，患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床等意外事件，保障了患者的安全。尤其是對患者體位變化的指導(dǎo)和助行器的正確使用，有效降低了跌倒風(fēng)險(xiǎn)。2.多維度健康宣教成效顯著：采用多種宣教方式，針對患者及家屬的知識需求進(jìn)行個(gè)體化宣教，不僅讓患者及家屬掌握了疾病相關(guān)知識和自我管理技能，還提高了患者的用藥依從性和治療積極性。通過每天的宣教效果評價(jià)，及時(shí)調(diào)整宣教內(nèi)容和方式，確保了宣教的有效性。3.心理護(hù)理及時(shí)有效：通過心理評估、溝通交流、情緒疏導(dǎo)、放松訓(xùn)練等干預(yù)措施，患者的焦慮情緒得到明顯緩解，從入院時(shí)的中度焦慮轉(zhuǎn)為輕度焦慮，改善了患者的心理狀態(tài)，促進(jìn)了患者的康復(fù)。4.代謝指標(biāo)管理規(guī)范：對患者的血糖、血壓、血脂等代謝指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)管理，通過飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等綜合干預(yù)措施，各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到目標(biāo)控制范圍，延緩了動(dòng)脈粥樣硬化的x，降低了腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)訓(xùn)練介入較晚：患者因頭暈、行走不穩(wěn)存在運(yùn)動(dòng)功能障礙，但康復(fù)訓(xùn)練在患者入院后第5天才開始介入，錯(cuò)過了早期康復(fù)訓(xùn)練的最佳時(shí)機(jī)，可能在一定程度上影響了患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)速度。2.對患者飲食依從性的x不夠嚴(yán)格：雖然為患者制定了個(gè)體化的糖尿病飲食計(jì)劃，但在實(shí)際執(zhí)行過程中，對患者飲食的x不夠細(xì)致，存在患者偶爾食用高糖食物的情況，影響了血糖的穩(wěn)定控制。3.出院隨訪計(jì)劃不夠完善：出院時(shí)雖然告知了患者定期復(fù)查的項(xiàng)目和時(shí)間，但未建立系統(tǒng)的出院隨訪計(jì)劃，無法及時(shí)了解患者出院后的病情變化、用藥依從性及生活方