一例病毒性腦炎伴血小板減少的個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)晉城市人民醫(yī)院藥劑科楊李華1

某患者，男，47歲，主因“發(fā)熱頭痛2天，伴惡心、嘔吐1天”入院。首發(fā)癥狀為發(fā)熱頭痛，體溫波動(dòng)于37.5~38.5℃，持續(xù)不降，后出現(xiàn)左下肢帶狀分布的簇集狀皰疹，伴疼痛感，繼而出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，首次嘔吐呈噴射性，惡心持續(xù)不緩解。經(jīng)進(jìn)一步檢查，心肺無異常，脾大，位于肋下6cm，質(zhì)硬。病例摘要2病例摘要既往史：8年前病毒性腦炎。6年前發(fā)現(xiàn)脾大。近幾年血小板計(jì)數(shù)80~110×109/L。無高血壓、糖尿病等病史。否認(rèn)外傷史。過敏史：對(duì)磺胺類藥物過敏。個(gè)人史：吸煙32年，20支/日，偶爾飲酒。3病例摘要

腦脊液：顏色澄清透明，壓力265mmH2O，蛋白含量0.67g/L，淋巴細(xì)胞90%，白細(xì)胞110×106/L，糖和氯化物含量正常。腦電圖：未見明顯慢活動(dòng)，輕度異常范圍腦電圖。

血常規(guī)：血小板85.1×109/L。

診斷：病毒性腦炎，帶狀皰疹。4藥學(xué)監(jiān)護(hù)之一抗病毒治療

一、藥物選擇：

醫(yī)師選擇：注射用更昔洛韋0.5g/次，Q12h。

選擇理由：依據(jù)人民衛(wèi)生出版社出版的《神經(jīng)病學(xué)》第六版，更昔洛韋抗單純皰疹病毒（HSV）的療效是阿昔洛韋的25-100倍，毒性更低。

？5藥學(xué)監(jiān)護(hù)之一抗病毒治療

臨床藥師查閱資料：

2005年版《臨床用藥須知》和第5版《藥理學(xué)》認(rèn)為更昔洛韋主要為抗巨細(xì)胞病毒，特別是合并免疫力低下的感染,如艾滋病。第16版《新編藥物學(xué)》指出：更昔洛韋適用于巨細(xì)胞病毒感染的治療和預(yù)防，也可試用于HSV感染。

不良反應(yīng)比較：更昔洛韋：骨髓抑制，粒細(xì)胞、血小板減少，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀阿昔洛韋：皮疹、發(fā)熱，腎臟毒性作用

6藥學(xué)監(jiān)護(hù)之一抗病毒治療臨床藥師結(jié)合患者情況建議：

阿昔洛韋抑制單純皰疹病毒及水痘-帶狀皰疹病毒的復(fù)制，對(duì)患者血小板無影響，應(yīng)選用。

醫(yī)師采納后治療方案：

注射用阿昔洛韋：0.25g，Q8h，ivgtt7藥學(xué)監(jiān)護(hù)之一抗病毒治療二、溶媒選擇：

5%葡萄糖注射液0.9%氯化鈉注射液阿昔洛韋易溶于中性或堿性溶液，溶媒宜選用生理鹽水。醫(yī)師方案：阿昔洛韋溶媒選用5%葡萄糖注射液250ml。臨床藥師：考慮患者入院時(shí)惡心嘔吐，未進(jìn)食2日，未干預(yù)。？8藥學(xué)監(jiān)護(hù)之一抗病毒治療

二、溶媒選擇：

抗病毒治療4天后，患者惡心癥狀基本緩解，體溫接近正常，已能正常進(jìn)食。臨床藥師建議將溶媒改為生理鹽水。醫(yī)師采納藥師建議，將阿昔洛韋的溶媒5%葡萄糖注射液改換為0.9%氯化鈉注射液。9藥學(xué)監(jiān)護(hù)之一抗病毒治療

臨床藥師與護(hù)士交流：輸注阿昔洛韋時(shí)應(yīng)緩慢，不得少于1小時(shí)。與患者交代：用藥期間增加飲水量，如有不良反應(yīng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通。同時(shí)臨床藥師關(guān)注患者皮膚粘膜是否有新發(fā)出血點(diǎn)和腎功能檢查，及早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。10藥學(xué)監(jiān)護(hù)之一抗病毒治療

通過臨床藥師參與抗病毒治療方案的制定，改變了醫(yī)師認(rèn)為治療皰疹病毒感染，更昔洛韋一定比阿昔洛韋效果好的觀念，意識(shí)到臨床藥師對(duì)患者個(gè)體化用藥起到的重要作用，增強(qiáng)了與臨床藥師的合作。11三、不同治療方案的經(jīng)濟(jì)學(xué)比較：

患者8年前患過病毒性腦炎，此次再次患病毒性腦炎，左下肢帶狀皰疹較嚴(yán)重，所以，該患者的抗病毒治療療程相對(duì)較長(zhǎng)，為靜脈輸液3周，之后改為口服序貫治療1周。

品名劑量（g）單價(jià)（元）用法用量3周療程總計(jì)（元）注射用阿昔洛韋0.253.530.25Tid222.39注射用更昔洛韋0.2517.000.5Bid1428.00藥學(xué)監(jiān)護(hù)之一抗病毒治療12三、不同治療方案的經(jīng)濟(jì)學(xué)比較：

口服序貫治療1周:

品名規(guī)格（盒）單價(jià)（元）用法用量1周療程總計(jì)（元）阿昔洛韋片0.1g*24片6.300.4gTid25.20更昔洛韋膠囊0.25g*36粒245.001.0gTid735.00藥學(xué)監(jiān)護(hù)之一抗病毒治療13三、不同治療方案的經(jīng)濟(jì)學(xué)比較：阿昔洛韋治療方案共計(jì)花費(fèi)247.59元更昔洛韋治療方案共計(jì)花費(fèi)2163.00元

為患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)1915.41元藥學(xué)監(jiān)護(hù)之一抗病毒治療14藥學(xué)監(jiān)護(hù)之二帶狀皰疹疼痛治療

患者入院時(shí)頭痛劇烈，帶狀皰疹引起的皮損雖有疼痛，但在頭痛等主要癥狀明顯時(shí)并未引起重視。當(dāng)患者頭痛癥狀緩解后，左下肢皰疹引起的電擊樣神經(jīng)疼痛，成為影響患者正常生活休息的一大難題。此類疼痛周期長(zhǎng)，出疹前，出疹中和出疹后均有疼痛，疼痛期銜接無間期，疼痛以劇烈難以忍受為特點(diǎn)，皮膚外用對(duì)癥治療的抗病毒膏劑不能緩解。

15藥學(xué)監(jiān)護(hù)之二帶狀皰疹疼痛治療

藥物選擇：非甾體類抗炎藥？卡馬西平？加巴噴??？嗎啡類鎮(zhèn)痛藥？16藥學(xué)監(jiān)護(hù)之二帶狀皰疹疼痛治療

臨床藥師分析：非甾體類抗炎藥已耐受卡馬西平可能引起粒細(xì)胞減少，骨髓抑制加巴噴丁罕見粒細(xì)胞減少，無骨髓抑制報(bào)道臨床藥師建議：加巴噴丁醫(yī)師采納：加巴噴丁膠囊，0.1g，Tid，口服。

17藥學(xué)監(jiān)護(hù)之二帶狀皰疹疼痛治療

疼痛教育：

患者對(duì)用藥有顧慮，怕藥物影響血小板，所以未服用藥物，強(qiáng)忍疼痛，以至于影響正常生活，難以入睡或常常疼醒，精神常處于緊張狀態(tài)，血壓升高。

臨床藥師耐心與患者交流，說明緩解疼痛可消除疼痛引起的精神、肌肉緊張，有利于患者良好的休息睡眠，有助于機(jī)體的恢復(fù)?；颊呗爮呐R床藥師建議，服藥后疼痛有所緩解。18

患者服用加巴噴丁后止疼效果不夠滿意：

嗎啡類鎮(zhèn)痛藥？抑制呼吸，顱內(nèi)高壓禁用。皮膚科醫(yī)師會(huì)診：加用復(fù)方甘草酸苷，具有抗病毒、抗過敏、抗炎，抑制VZV的增殖，而且可直接滅活VZV。用法用量：40ml/次，Qd,ivgtt。用藥后第2天，患者疼痛有所緩解，連續(xù)使用6天后，疼痛明顯好轉(zhuǎn)。藥學(xué)監(jiān)護(hù)之二帶狀皰疹疼痛治療19藥學(xué)監(jiān)護(hù)之二帶狀皰疹疼痛治療

在這次疼痛治療方案的制定與修改中，臨床藥師不僅勸導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疼痛，改善了患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)了患者的康復(fù)，也開闊了自己的思路，把止疼治療用藥擴(kuò)展到鎮(zhèn)痛藥物以外的范圍。同時(shí)提示臨床藥師在臨床實(shí)踐方面存在許多不足，應(yīng)虛心向臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)，不斷積累和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。

20藥學(xué)監(jiān)護(hù)之三抗菌藥物監(jiān)護(hù)

一、藥物選擇要求：非磺胺類覆蓋G+和G-菌頭孢他啶易透過血腦屏障本院耐藥率低用法用量：1g/次Q8hivgtt

21藥學(xué)監(jiān)護(hù)之三抗菌藥物監(jiān)護(hù)二、及時(shí)停用抗菌藥物：患者用藥后體溫逐日下降，第6日恢復(fù)正常36.3℃，平穩(wěn)無波動(dòng)

。此時(shí)患者各種體征、多項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)和治療時(shí)的轉(zhuǎn)歸均支持患者為帶狀皰疹病毒性腦炎。

藥學(xué)查房時(shí)，臨床藥師發(fā)現(xiàn)醫(yī)師未停用頭孢他啶，提醒醫(yī)師停用，醫(yī)師采納。

22藥學(xué)監(jiān)護(hù)之四泮托拉唑的監(jiān)護(hù)

泮托拉唑----預(yù)防急性胃粘膜病變用法用量：40mg/次Qdi