孔源性視網(wǎng)膜脫離（rhegmatogenousretinaldetachment，RRD）是因視網(wǎng)膜裂孔形成后，液化玻璃體經(jīng)裂孔侵入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層之間，導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離的致盲性眼病。其發(fā)病率約為1/____~1/5000，近視、眼外傷、高齡是主要危險(xiǎn)因素。及時(shí)規(guī)范的臨床路徑管理是挽救視功能的核心，本文結(jié)合臨床實(shí)踐，闡述其診療邏輯及典型案例，為臨床決策提供參考。一、臨床路徑：從診斷到康復(fù)的規(guī)范化管理（一）診斷流程：精準(zhǔn)識(shí)別，把握干預(yù)時(shí)機(jī)RRD的早期診斷依賴癥狀識(shí)別與?？茩z查的結(jié)合：1.癥狀特征：患者常出現(xiàn)閃光感（玻璃體牽拉視網(wǎng)膜）、飛蚊癥加重（玻璃體混濁或出血）、視野缺損（脫離區(qū)域?qū)?yīng)視野遮擋）、視力下降（脫離累及黃斑或范圍擴(kuò)大）。需警惕：部分患者早期僅表現(xiàn)為閃光感或飛蚊癥加重，尤其高度近視患者易忽視，需及時(shí)排查。2.?？茩z查：眼底檢查：散瞳后直接/間接檢眼鏡是基礎(chǔ)，可識(shí)別視網(wǎng)膜裂孔（馬蹄形、圓形、鋸齒緣離斷等）、脫離范圍及高度。若屈光間質(zhì)混濁（如玻璃體出血），需聯(lián)合眼部B超（顯示視網(wǎng)膜脫離的“V”形光帶）或OCT（輔助判斷黃斑是否脫離、裂孔形態(tài)）。輔助評(píng)估：眼壓測(cè)量（部分患者眼壓降低，提示脫離范圍大或病程久）；眼軸長(zhǎng)度測(cè)量（近視患者眼軸常＞26mm）；OCTA（觀察視網(wǎng)膜血流，鑒別其他類型脫離）。（二）治療決策：個(gè)體化選擇手術(shù)方案RRD的核心治療目標(biāo)是封閉裂孔、復(fù)位視網(wǎng)膜，手術(shù)方式包括鞏膜扣帶術(shù)（scleralbuckling，SB）和玻璃體切割術(shù)（parsplanavitrectomy，PPV），選擇依據(jù)如下：1.鞏膜扣帶術(shù)：適應(yīng)癥：裂孔位于赤道部及以前、單個(gè)/少數(shù)裂孔、視網(wǎng)膜脫離范圍局限（未累及黃斑或累及時(shí)間短）、玻璃體無明顯牽拉（PVR分級(jí)A/B級(jí)）。操作邏輯：外路手術(shù)，通過硅膠帶/海綿頂壓鞏膜，使視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜貼合，同時(shí)冷凝/激光封閉裂孔。優(yōu)點(diǎn)是保留玻璃體結(jié)構(gòu)，對(duì)眼內(nèi)干擾小，適合年輕、玻璃體未液化的患者。2.玻璃體切割術(shù)：適應(yīng)癥：裂孔位于后極部（如黃斑裂孔性脫離）、多個(gè)裂孔伴廣泛脫離、玻璃體牽拉明顯（PVRC/D級(jí)）、屈光間質(zhì)混濁（如玻璃體出血、白內(nèi)障）影響眼底觀察。操作邏輯：內(nèi)路手術(shù)，切除混濁玻璃體，解除牽拉，氣/液交換復(fù)位視網(wǎng)膜，眼內(nèi)激光封閉裂孔，必要時(shí)硅油/氣體填充。需注意術(shù)后體位（如硅油填充需俯臥位）及并發(fā)癥（如并發(fā)性白內(nèi)障、青光眼）。（三）術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備1.全身評(píng)估：排除手術(shù)禁忌（如嚴(yán)重心肺疾病、未控制的糖尿病等），評(píng)估凝血功能（避免術(shù)中出血）。2.眼部評(píng)估：詳細(xì)記錄裂孔數(shù)量、位置、脫離范圍、PVR分級(jí)（國(guó)際視網(wǎng)膜學(xué)會(huì)分類：A為輕度，B為中度，C/D為重度），判斷黃斑是否受累（黃斑脫離者需盡快手術(shù)，爭(zhēng)取72小時(shí)內(nèi)干預(yù)以保留中心視力）。3.患者溝通：告知手術(shù)方式選擇依據(jù)、風(fēng)險(xiǎn)（如感染、再次脫離、視力恢復(fù)受限）、術(shù)后注意事項(xiàng)（避免劇烈運(yùn)動(dòng)、定期隨訪）。（四）術(shù)后管理與隨訪1.術(shù)后護(hù)理：體位管理：氣體填充者需保持特定體位（如黃斑裂孔術(shù)后俯臥位），硅油填充者俯臥位時(shí)間更長(zhǎng)（通常1~2周），以利視網(wǎng)膜復(fù)位。并發(fā)癥觀察：監(jiān)測(cè)眼壓（硅油可能導(dǎo)致眼壓升高，需用降眼壓藥物或硅油取出）、眼前段炎癥（予糖皮質(zhì)激素眼液）、眼內(nèi)感染（罕見但致命，需及時(shí)處理）。2.隨訪計(jì)劃：術(shù)后1天、1周、1月、3月、6月、1年復(fù)查，內(nèi)容包括視力、眼壓、眼底（直接/間接檢眼鏡或OCT）、B超（若屈光間質(zhì)混濁）。重點(diǎn)觀察裂孔封閉情況、視網(wǎng)膜復(fù)位狀態(tài)、PVR進(jìn)展（若有殘留牽拉需二次手術(shù)）。二、典型案例分析：高度近視合并孔源性視網(wǎng)膜脫離（一）病例概況患者男性，32歲，雙眼高度近視（-8.00D），主訴“左眼突發(fā)視野遮擋伴視力下降3天”。近1周自覺左眼飛蚊癥加重、偶有閃光感，既往無眼外傷史。（二）診斷過程1.癥狀分析：閃光感提示玻璃體牽拉視網(wǎng)膜，飛蚊癥加重結(jié)合高度近視史，高度懷疑RRD。2.?？茩z查：視力：右眼0.6（矯正1.0），左眼0.2（矯正0.4）。眼壓：右眼15mmHg，左眼12mmHg（略低，符合脫離特征）。眼底檢查（散瞳后）：左眼顳上方視網(wǎng)膜脫離，累及赤道部至鋸齒緣，可見1個(gè)馬蹄形裂孔（約1PD大?。?，黃斑區(qū)未受累（OCT證實(shí)黃斑中心凹形態(tài)正常）。B超：左眼視網(wǎng)膜脫離光帶，玻璃體輕度混濁，未見明顯增殖。（三）治療決策結(jié)合患者情況：裂孔位于赤道部附近、單個(gè)裂孔、視網(wǎng)膜脫離未累及黃斑、玻璃體牽拉輕（PVRB級(jí)），選擇鞏膜扣帶術(shù)（硅膠海綿外路頂壓+冷凝封閉裂孔）。理由：外路手術(shù)創(chuàng)傷小，保留玻璃體，適合年輕、玻璃體未廣泛液化的高度近視患者，可減少內(nèi)路手術(shù)的并發(fā)癥（如并發(fā)性白內(nèi)障、青光眼）。（四）手術(shù)過程與預(yù)后1.手術(shù)操作：全麻下，定位裂孔后，鞏膜表面放置硅膠海綿頂壓，冷凝裂孔周圍視網(wǎng)膜（形成脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜粘連），檢查裂孔封閉良好，視網(wǎng)膜平復(fù)。2.術(shù)后恢復(fù)：術(shù)后1天：左眼視力0.3，眼壓14mmHg，眼底檢查視網(wǎng)膜復(fù)位，裂孔封閉區(qū)可見色素沉著。術(shù)后1周：視力0.5（矯正0.8），眼底穩(wěn)定，囑避免劇烈運(yùn)動(dòng)，繼續(xù)隨訪。術(shù)后3月：視力0.6（矯正1.0），眼底未見復(fù)發(fā)，視野恢復(fù)正常。（五）案例啟示1.高度近視患者是RRD高危人群，需重視閃光感、飛蚊癥加重等前驅(qū)癥狀，及時(shí)就診。2.裂孔位置、數(shù)量、脫離范圍及PVR程度是手術(shù)方式選擇的核心依據(jù)。本例因裂孔靠前、牽拉輕，外路手術(shù)效果理想，避免了內(nèi)路手術(shù)的復(fù)雜操作及并發(fā)癥。3.術(shù)后隨訪至關(guān)重要，需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)視網(wǎng)膜狀態(tài)；高度近視患者即使術(shù)后復(fù)位，仍有對(duì)側(cè)眼發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)定期散瞳檢查眼底。三、總結(jié)與展望孔源性視網(wǎng)膜脫離的臨床路徑需貫穿“早診斷、個(gè)體化治療、規(guī)范隨訪”的原則：診斷上，結(jié)合癥狀與?？茩z查（眼底、B超、OCT）精準(zhǔn)識(shí)別；治療上，根據(jù)裂孔特征、脫離范圍、PVR分級(jí)選擇SB或PPV，平衡療效與風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后管理注重體位、并