食品流通經(jīng)營個體工商戶開業(yè)登記申請書經(jīng)營者姓名：敬告1．申請人在簽署文件和填寫本申請書前，應(yīng)當(dāng)閱讀過《中華人民共和國食品安全法》、《城鄉(xiāng)個體工商戶管理暫行條例》以及配套的相關(guān)法規(guī)、規(guī)章，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2．申請人所提交的材料，應(yīng)當(dāng)真實(shí)、合法、有效，符合相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，并對其提交材料的合法性、真實(shí)性、有效性負(fù)責(zé)。3．提交的申請文件、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明“與原件一致”，并由申請人或指定代表或共同委托代理人簽字（蓋章）。4．提交的申請文件、證件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5．填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，應(yīng)當(dāng)使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6．本申請書為個體工商戶食品流通許可及營業(yè)執(zhí)照變更登記合并申請書。江蘇省某某工商行政管理局制

填表說明1．“經(jīng)營者”即為食品流通負(fù)責(zé)人。2．“經(jīng)營場所”應(yīng)填寫市（縣）、區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村、街道名、門牌號。3．經(jīng)營場所系自有房屋的，提交產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；租賃房屋的，提交租賃協(xié)議原件及出租方的產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件：以上不能提供產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件的，提交其它房屋產(chǎn)權(quán)使用證明復(fù)印件；未能提交房屋產(chǎn)權(quán)使用證明的，由證明單位證明，證明單位系指村或居民委員會或房地產(chǎn)管理部門。4．“場所類別”指“商場（超市）”、“批發(fā)企業(yè)”、“食雜店”或“其他”。5．“食品流通許可范圍”應(yīng)根據(jù)擬申請的食品經(jīng)營項(xiàng)目和經(jīng)營方式勾選；“經(jīng)營方式”只能選擇其中的一種，“經(jīng)營項(xiàng)目”允許兼項(xiàng)選擇。6．“食品包裝、貯存場所”指與經(jīng)營場所不一致的本經(jīng)營者從事食品包裝、貯存的場所。

食品流通經(jīng)營個體工商戶開業(yè)登記申報(bào)事項(xiàng)一、申請人基本情況姓名性別出生日期照片粘貼處文化程度政治面貌民族住所郵政編碼身份證號聯(lián)系電話申請前職業(yè)狀況下崗失業(yè)人員是否再就業(yè)優(yōu)惠證號二、申請登記項(xiàng)目字號名稱備用字號名稱1備用字號名稱2從業(yè)人數(shù)其中：下崗失業(yè)人員人資金數(shù)額組成形式個人經(jīng)營家庭經(jīng)營經(jīng)營范圍及方式其中食品流通許可范圍經(jīng)營方式：1．批發(fā)□2．零售□3．批發(fā)兼零售□經(jīng)營項(xiàng)目：1．預(yù)包裝食品□2．散裝食品□其他經(jīng)營場所經(jīng)營面積平方米（M2）場所類別食品包裝貯存場所本人承諾所提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。申請人簽字：申請日期：年月日

經(jīng)營食品類別表選擇食品類別具體名稱米面制品饅頭、包子、餃子、餛飩、湯元、粉條、年糕、粽子、煎餅果子、鍋貼、糍飯、油條、燒餅、精制米、精制面粉、其他米面制品食用油及制品是指食用動物油、植物油及轉(zhuǎn)基因食用油。具體有：植物油、花生油、玉米胚芽油、菜籽油、葵花籽油、橄欖油、芝麻油、棕櫚油、調(diào)和油、棉籽油、大豆油、油棉籽油、其他植物油、動物油脂、氫化油、人造奶油等水油狀脂肪乳化制品等、其他食用油果蔬制品干果、葡萄干、桂圓、柿餅、其他干果、堅(jiān)果、瓜子、花生、榛子、松子、開心果、杏仁、栗子、其他堅(jiān)果肉制品是指經(jīng)過加工可直接食用的肉制品，包括動物內(nèi)臟制品。具體有：肉制熟食制品、烤肉、醬肉、臘肉、肉干、肉松制品、火腿腸（包括：雞肉腸、魚肉腸等）、臘腸、熏腸、肉脯、其他肉制熟食制品、肉灌腸、紅腸、香腸、香肚、禽類熟食制品、烤鴨、烤雞、烤鵝、其他禽類熟食制品蛋制品蛋類制品、皮蛋、五香蛋、其他蛋類制品、干蛋品、蛋粉、蛋白片、其他蛋制品水產(chǎn)制品干制水產(chǎn)品、干海參、烤魚片、魷魚絲、紫菜、干貝、干海帶、其他干制水產(chǎn)品、魚灌腸、魚丸、蝦片等預(yù)制水產(chǎn)品、熟制水產(chǎn)品、其他水產(chǎn)制品乳制品是指液體乳制品和固體乳制品、乳酒，不包括：嬰幼兒奶粉。具體有：鮮牛奶、酸奶、活性乳、牛初乳、調(diào)味乳、奶片、奶粉（全脂、脫脂、和加糖）、黃油、奶酪、酸乳酪、奶油及其調(diào)制產(chǎn)品、煉乳（甜、淡）及其調(diào)制產(chǎn)品、干酪、以乳為主要配料的即食風(fēng)味甜點(diǎn)、乳制品（乳糖、乳清粉、干酪蛋白粉等）、其他乳制品烘焙食品面包、餅干、月餅、糕點(diǎn)、膨化食品、蛋糕、表花蛋糕、其他烘焙制品豆制品發(fā)酵性豆制品、腐乳、豆豉、其他發(fā)酵性豆制品、非發(fā)酵性豆制品、豆汁、豆奶粉、鹵干、油炸豆制品、內(nèi)酯豆腐、其他非發(fā)酵性豆制品、其他豆制品糖果蜜餞水果糖、奶糖、泡泡糖、果凍、巧克力、果脯、蜂蜜、布丁、蜜餞、可可制品、膠姆糖、口香糖、涼果、果丹、果糕、甘草制品、其他糖果蜜餞，不包括：烹調(diào)佐料中的白糖、紅糖、冰糖冷凍食品（飲品）冰棍、冰磚、冰淇淋、食用冰、雪糕、風(fēng)味冰（刨冰、冰霜等）、其他冷凍食品方便食品方便面、八寶粥、方便米飯、、速食藕粉、速食麥片、速凍米面制品、速凍餃子、速凍包子、速凍餛飩、速凍饅頭、速凍湯元、速凍點(diǎn)心、速凍面食、其他速凍米面制品、其他方便食品罐頭食品水果罐頭、肉類罐頭、魚類罐頭、蔬菜罐頭、其他罐頭制品（包括各種鐵制、鋁制、玻璃、軟罐頭等）烹調(diào)佐料醬油、醋、鹽、黃醬、味精、雞精、白糖、紅糖、冰糖、料酒、五香粉、沙司、淀粉、芥末、火鍋調(diào)料、醬及醬制品、復(fù)合調(diào)味料、香辛調(diào)味品、其他烹調(diào)佐料腌制品是指預(yù)包裝的醬菜、發(fā)酵型或非發(fā)酵型腌菜、漬菜、朝鮮菜。具體有：咸菜、泡菜、醬菜、其他腌制食品飲料果菜汁、果醬、果味、碳酸、含乳、植物蛋白飲料、茶、礦泉水、蒸餾水、超濾水、汽水、發(fā)酵型飲料、固體飲料、咖啡、其他飲料酒類配制酒、汽酒、黃酒、白酒、葡萄酒、果露酒、啤酒、食用酒精等蒸餾、配制、發(fā)酵酒、其他酒茶葉紅、綠、花、緊壓茶、烏龍茶、袋泡茶（包含紅、綠、花茶等）、其他茶葉嬰幼兒食品嬰幼兒配方食品、嬰幼兒輔助食品、其他嬰幼兒食品其他食品酵母、酒藥、花粉填表說明：根據(jù)本單位擬經(jīng)營食品的情況，選定食品類別，在“選擇”一欄中打“√”或填“是”，可以選擇多個食品類別。

經(jīng)營者、食品安全管理人員情況表經(jīng)營者是否兼食品安全管理人員：是□否□經(jīng)營著身份證件復(fù)印件粘貼處食品安全管理人員姓名性別身份證號碼食品安全管理人員姓名性別身份證號碼身份證件復(fù)印件粘貼處身份證件復(fù)印件粘貼處食品安全管理人員姓名性別身份證號碼食品安全管理人員姓名性別身份證號碼身份證件復(fù)印件粘貼處身份證件復(fù)印件粘貼處食品安全管理人員聲明本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。簽字：年月日注：填制不下的，可另備頁面載明，并由申請人簽字確認(rèn)。

食品經(jīng)營設(shè)備、工具清單序號設(shè)備、工具名稱12345678910

食品經(jīng)營安全承諾書為加強(qiáng)食品安全管理，保障消費(fèi)者合法權(quán)益，根據(jù)《食品安全法》、《食品安全法實(shí)施條例》和《流通環(huán)節(jié)食品安全監(jiān)督管理辦法》規(guī)定的食品經(jīng)營者的義務(wù)，本經(jīng)營者鄭重承諾：（一）從事食品流通經(jīng)營活動，依法取得食品流通許可，并領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照：在許可范圍內(nèi)從事相應(yīng)的食品流通經(jīng)營活動，并承擔(dān)食品安全責(zé)任。（二）建立健全本單位的食品安全管理制度，加強(qiáng)對職工食品安全知識的培訓(xùn)，配備食品安全管理人員。（三）保持經(jīng)營場所環(huán)境整潔、衛(wèi)生，布局合理；具有與經(jīng)營的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的生產(chǎn)經(jīng)營設(shè)備或者設(shè)施；貯存、運(yùn)輸和裝卸食品的容器、工具和設(shè)備安全、無害，保持清潔，防止食品污染，并符合保證食品安全所需的溫度等特殊要求，不將食品與有毒、有害物品一同運(yùn)輸；銷售生鮮食品和熟食制品，符合食品安全所需要的溫度、空間隔離等特殊要求，防止交叉感染。（四）建立并執(zhí)行從業(yè)人員健康管理制度，經(jīng)營人員每年進(jìn)行健康檢查，取得健康證明后方可從事食品經(jīng)營；不安排患有法律規(guī)定的有礙食品安全的疾病的人員從事接觸直接入口食品的銷售活動。（五）不經(jīng)營法律規(guī)定禁止經(jīng)營的食品；所經(jīng)營的食品符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)現(xiàn)經(jīng)營的食品不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)，立即停止經(jīng)營，通知相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營者和消費(fèi)者，并記錄停止經(jīng)營和通知情況。（六）采購食品，查驗(yàn)供貨者的許可證、營業(yè)執(zhí)照和食品合格的證明文件，保存供貨者的許可證、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件，并保簾每次進(jìn)貨的票據(jù)或清單。如符合法律規(guī)定的相關(guān)條件，還要建立食品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄制度或批發(fā)記錄制度。保證食品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、批發(fā)記錄或者票據(jù)、清單的真實(shí)，保存期限不少于二年。（七）按照保證食品安全的要求貯存食品，定期檢查庫存食品，及時清理變質(zhì)或者超過保質(zhì)期的食品；按照食品標(biāo)簽標(biāo)示的警示標(biāo)志、警示說明或者注意事項(xiàng)的要求，銷售預(yù)包裝食品。（八）銷售散裝食品，在貯存位置、容器、外包裝上標(biāo)明食品的名稱、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)（經(jīng)營）者名稱及聯(lián)