高齡老年共病患者多重用藥安全性管理專家共識202501、概述我國老年人口高齡化趨勢日益明顯，80歲及以上的高齡老人以每年5%的速度增加，到2040年將增加到7400多萬人。隨著年齡的增長，生理功能的減退，器官功能的退化，老年人會出現(xiàn)更多需要治療的疾病，多病共存現(xiàn)象顯著增加流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，美國大約2/3的高齡老年人患有多種慢性疾病。多病患者需要服用更多種類的藥物，存在多重用藥問題。我國部分省份橫斷面調(diào)查顯示：北京市80歲以上老人人均服藥數(shù)量為7.5種，多重用藥比例達64.8%；安徽省80歲及以上老年人日口服藥種類＞5種的比例為82.4%。歐洲51%的高齡患者用藥超過6種4美國75~85歲社區(qū)老年患者中多重用藥率高達36%[5]；蘇格蘭85歲及以上老年人中約有35%正在接受10多種藥物治療。以上數(shù)據(jù)顯示高齡共病患者多重用藥普遍存在。高齡共病患者多重用藥管理是復(fù)雜的，為更好的規(guī)范高齡老年共病患者臨床合理用藥，制定以下共識供臨床醫(yī)務(wù)人員參考。02、高齡老年人生理功能的變化對藥物代謝的影響衰老造成了老年人機體器官結(jié)構(gòu)和功能的衰退。研究發(fā)現(xiàn)，80歲以上老年人心臟心肌硬化，順應(yīng)性下降，心輸出量減少35%—40%；肺通氣和換氣功能降低，對缺氧和酸堿失衡的調(diào)節(jié)能力下降，呼吸道防御功能減弱，易發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染；胃腸運動減弱，排空遲緩；肝細胞數(shù)量減少，80歲以上老人較40歲者減少約40%，肝血流量亦減少，肝細胞合成蛋白質(zhì)的功能減退各種酶活性減弱，藥物在體內(nèi)代謝減慢；老年人腎單位減少，腎重量較40歲者減少約20%—30%，腎小球硬化約達10%，腎血流降低，腎臟濃縮稀釋功能減退，藥物排泄減緩，同時調(diào)節(jié)酸、堿和水電解質(zhì)代謝的作用減弱，腎儲備下降，易受藥物毒性作用的損傷；高齡老人腦萎縮明顯，皮層綜合分析能力下降，感覺減退，睡眠障礙，近期記憶力減退，性格偏執(zhí)；高齡老年人內(nèi)分泌腺體對刺激的反應(yīng)減低，激素合成及分泌減少，老年人內(nèi)臟脂肪和骨骼肌細胞內(nèi)脂質(zhì)含量增加，造成胰島素抵抗。高齡老年人器官和系統(tǒng)功能減退，代謝恢復(fù)減慢，維持內(nèi)環(huán)境能力減弱，因而增加了發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險。03、高齡老年共病患者多重用藥的風(fēng)險年齡相關(guān)的生理變化引起的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)改變、多藥聯(lián)合治療時藥物－藥物的相互作用以及藥物－疾病相互作用的風(fēng)險，使得共病的老年人對藥物的耐受程度及安全性明顯下降，藥物不良反應(yīng)（Adversedrugreactions,ADRs）發(fā)生率增加，尤其是衰弱及認知能力下降和功能狀態(tài)受損的高齡老年人更容易發(fā)生藥物不良事件(AdversedrugeventsADEs)。大量研究顯示，與用藥數(shù)＜5種的老年患者相比，接受5—7種藥物治療的老年患者發(fā)生嚴重ADRS的風(fēng)險增加約1.58倍，而接受≥8種藥物治療的患者發(fā)生嚴重ADRS風(fēng)險增加約4倍。多重用藥易導(dǎo)致老年人衰弱、跌倒、骨折、認知障礙、譫妄及再入院等不良健康結(jié)局，影響患者生活質(zhì)量，增加醫(yī)療資源投入。在75歲或75歲以上的人群中，大約30%的計劃外住院與藥物使用引起的直接和間接傷害有關(guān)，其中多達四分之三的住院估計是可預(yù)防的，所以高齡共病患者多重用藥管理是醫(yī)務(wù)工作者面臨的最大的處方挑戰(zhàn)之一。04、高齡老年共病患者不恰當(dāng)多重用藥處方的表現(xiàn)形式高齡老年共病患者不恰當(dāng)多重用藥處方形式包括以下方面：(1）沒有經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局(CFDA）批準的臨床適應(yīng)證；(2）發(fā)生不良事件的風(fēng)險超過獲益的處方；(3）具有不良的藥物－藥物相互作用和藥物－疾病相互作用；(4）重復(fù)應(yīng)用同類藥物；(5）藥物的劑量、給藥頻次及給藥方法途徑不合理；(6）不能達到預(yù)期治療目的的藥物；(7）遺漏對患者有益的藥物；(8）不能按預(yù)計方案使用的藥物；(9）藥物的不可及性。05、高齡老年共病患者不恰當(dāng)多重用藥處方管理目前缺乏令人滿意的對高齡老年共病個體臨床用藥管理及預(yù)后判斷的循證證據(jù)，需要探索共病及其用藥和預(yù)后相關(guān)的臨床結(jié)局和生活質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)，同時進行流行病學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)相關(guān)調(diào)查，有利于臨床決策以及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)。高齡共病患者多重用藥率高，發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險也高。用藥時應(yīng)優(yōu)先選擇獲益最大、損害最小并可以改善生活質(zhì)量的用藥方案；優(yōu)先考慮非藥物治療方式，如物理康復(fù)治療等，強化安全用藥意識。高齡共病患者用藥可參考美國老年醫(yī)學(xué)會Beers標準老年人不恰當(dāng)處方工具(IPET)、老年人潛在不恰當(dāng)處方篩選工具(STOPP)、中國老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄等老年合理用藥輔助工具，避免不合理用藥及藥物濫用，減少或防止ADRs發(fā)生。但這些參考工具還不足以完全適合高齡老年人尤其是患多種疾病的患者，臨床工作中仍需要進一步探索中國高齡共病老年人的用藥安全性數(shù)據(jù)。06、高齡老年共病患者用藥處方原則6.1全面綜合評估，確定治療與預(yù)防目標，以管理現(xiàn)有的健康問題和預(yù)防未來可能出現(xiàn)的健康問題。應(yīng)優(yōu)先考慮對患者健康、生活有重大影響的問題，制定個體化用藥方案。6.2確定基礎(chǔ)治療藥物，這些藥物未經(jīng)專家建議不應(yīng)停用，主要包括具有基本替代功能的藥物（如左旋甲狀腺素）和防止癥狀與功能快速下降的一些藥物（如治療帕金森病的藥物）。6.3應(yīng)檢查患者是否接受了不必要的藥物治療，如某些療效不明確的藥物，無明確適應(yīng)證的藥物，超常規(guī)維持劑量的藥物，雖然符合用藥適應(yīng)證但是患者受益有限的藥物。6.4檢查治療目標是否實現(xiàn)，是否需要加強控制某些癥狀、改善臨床指標和防止疾病進展或惡化的藥物。6.5檢查患者是否有藥物不良反應(yīng)或潛在藥物不良反應(yīng)風(fēng)險，主要通過檢查藥物－疾病的相互作用、藥物－藥物的相互作用、密切關(guān)注藥品監(jiān)管機構(gòu)發(fā)布的藥品安全警示信息進而識別高齡患者藥物治療的安全風(fēng)險。6.6重視高齡老年患者藥物治療的成本效益，以藥物有效性為根本，兼顧安全性和依從性，摒棄昂貴而非必需的藥物等。6.7尊重患者意愿，識別患者治療依從性不佳的風(fēng)險因素，如藥物劑型、給藥方式、患者能否按計劃使用等。6.8增強與患者及照護人員溝通，明確治療目標和重點，確保藥物治療符合患者個體化要求，及時調(diào)整用藥，保證藥物療效，避免藥物之間不良的相互作用。6.9用藥前應(yīng)評估患者的預(yù)期壽命，如果預(yù)期壽命不足以從預(yù)防用藥等干預(yù)措施中獲益，應(yīng)避免不必要的干預(yù)治療。6.10高齡老年人應(yīng)全面評估臟器功能，評估用藥劑量、種類是否合適。可定期多學(xué)科會診，根據(jù)患者病情，及時進行處方調(diào)整。07、臨床常見各系統(tǒng)疾病多重用藥及藥物交互作用的潛在不適當(dāng)處方及管理7.1

心血管系統(tǒng)7.1.1洋地黃類及其他正性肌力藥物

（1）地高辛與奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、決奈達隆、普羅帕酮、酮康唑、伊曲康唑及大環(huán)內(nèi)酯抗生素合用，可使地高辛排泄減少，血藥濃度升高而易中毒，導(dǎo)致嚴重心動過緩甚至停搏；（2）地高辛與質(zhì)子泵抑制劑及H2受體拮抗劑合用時，質(zhì)子泵抑制劑與H2受體拮抗劑可降低胃酸濃度，減少地高辛水解，增加地高辛血藥濃度；（3）米力農(nóng)與茶堿合用，正性肌力作用減弱。7.1.2鈣離子拮抗劑(CCB)

（1）正在服用二氫吡啶類CCB（硝苯地平、非洛地平、氨氯地平）患者使用伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等CYP3A4強抑制劑，能顯著減緩其代謝，增強降壓效果，易造成低血壓；（2）CYP3A4強誘導(dǎo)劑，如利福平、卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉等能加快二氫吡啶類CCB的代謝，可使血壓升高或劇烈波動；（3）氨氯地平中等程度抑制CYP3A4，與辛伐他汀合用，可使辛伐他汀血藥濃度升高，增加肌病發(fā)生的風(fēng)險，后者宜減量；（4）維拉帕米靜脈制劑不應(yīng)與β－受體阻滯劑合用，維拉帕米口服制劑不宜與經(jīng)肝代謝的美托洛爾、普萘洛爾和卡維地洛合用；（5）維拉帕米與卡馬西平合用，增加后者血藥濃度及神經(jīng)毒性反應(yīng)；（6）維拉帕米與苯巴比妥、利福平合用，因后者的酶促作用，維拉帕米藥效減弱；(7)維拉帕米與磺脲類降糖藥合用，降糖效果減弱。7.1.3α－受體阻滯劑

（1）特拉唑嗪、多沙唑嗪和哌唑嗪與西地那非合用，增加低血壓的發(fā)生風(fēng)險；（2）多沙唑嗪與硝苯地平聯(lián)用增加低血壓風(fēng)險；（3）哌唑嗪與β－受體阻滯劑聯(lián)用會增強其首次劑量降壓效果；（4）烏拉地爾與西咪替丁合用，前者血藥濃度增加15%，降壓作用增強；（5）烏拉地爾不宜與ACEI合用，與β－受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑合用應(yīng)謹慎。7.1.4β－受體阻滯劑

（1）脂溶性β－受體阻滯劑，如普萘洛爾、美托洛爾經(jīng)CYP2D6代謝，若與CYP2D6抑制劑普羅帕酮、氟西汀、帕羅西汀等合用可減緩其代謝，可導(dǎo)致心動過緩；（2）比索洛爾與CYP3A4強抑制劑，如利托那韋、克拉霉素、唑類抗真菌藥合用，易產(chǎn)生ADRs；（3）β－受體阻滯劑與治療阿爾茨海默病的乙酰膽堿酯酶抑制劑合用，心動過緩風(fēng)險增加。7.1.5血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB）及醛固酮受體拮抗劑（1）醛固酮受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯、依普利酮）合用具有保鉀作用的藥物（如ACEI、ARB、阿米洛利、氨苯蝶呢），存在高鉀血癥的風(fēng)險，應(yīng)定期監(jiān)測血清鉀；（2）糖尿病患者合用腎素抑制劑阿利吉侖，增加低血壓高血鉀和腎功能惡化的風(fēng)險；（3）ACEI或ARB與非甾體消炎藥合用，易致水鈉潴留，降壓作用減弱，增加腎臟損害風(fēng)險；（4）eGFR＜30ml/(min·1.73m2）患者應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑或氨苯蝶啶，存在高血鉀風(fēng)險；(5)ACEI與利尿劑合用，應(yīng)注意低血壓風(fēng)險。7.1.6抗心律失常藥

（1）胺碘酮與Ia類抗心律失常藥物合用，可致Q-T間期延長，有發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)室速(TDP）風(fēng)險；（2）Ia類抗心律失常藥物的不良反應(yīng)可被Ic類抗心律失常藥物放大，Q-T延長，心臟毒性反應(yīng)增加；（3）胺碘酮與華法林合用，可使凝血酶原時間明顯延長；（4）決奈達隆與達比加群同時使用，達比加群的血漿濃度增加了1.7倍；（5）胺碘酮與維拉帕米、地爾硫卓合用，可致嚴重竇緩，傳導(dǎo)阻滯甚至心臟停搏。7.1.7利尿劑（1）托伐普坦與CYP3A4強效抑制劑（伊曲康嘩、克拉霉素等）合用，血藥濃度明顯增高，利尿作用加強；（2）阿米洛利、氨苯蝶啶、螺內(nèi)醋和依普利酮等與AECI或ARB合用于糖尿病或腎功能受損患者，可致高鉀血癥；（3）噻嗪類利尿劑與單胺氧化酶抑制劑合用，易發(fā)生體位性低血壓。7.1.8硝酸酯類硝酸酯類與5－磷酸二酯酶抑制劑（如西地那非）合用可引起嚴重低血壓，甚至?xí)炟省?.1.9伊伐布雷定（1）伊伐布雷定與延長QT間期的藥物合用，使Q-T間期進一步延長；（2）伊伐布雷定與P4503A4強效抑制劑（唑類抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）合用，前者血藥濃度明顯增加，不宜合用；（3）伊伐布雷定與地爾硫卓、維拉帕米合用，可增加前者血藥濃度，導(dǎo)致嚴重心動過緩。7.2

抗血栓藥物7.2.1抗血小板藥物（1）非甾體抗炎藥和抗血小板藥物合用，消化性潰瘍風(fēng)險增加；（2）阿司匹林與甲氨蝶呤競爭腎臟有機陰離子轉(zhuǎn)運體，可減緩后者排泄，增加毒性；（3）阿司匹林與NSAIDs合用可減弱前者心血管保護作用，增加胃腸道出血風(fēng)險；（4）氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑競爭CYP2C19和CYP3A4代謝，影響抗血小板功能；（5）普拉格雷與CYP3A4強抑制劑克拉霉素、伊曲康唑、酮康唑等合用，后者顯著減慢普拉格雷代謝，增強抗血小板作用；（6）利福平能誘導(dǎo)CYP3A4，加快普拉格雷代謝，減弱其抗血小板作用；（7）高齡患者服用阿司匹林出血風(fēng)險增加，可適當(dāng)減量使用，如75mg、1次/d，加用質(zhì)子泵抑制劑可減少消化道出血的風(fēng)險；（8）心動過緩事件風(fēng)險較高者（病態(tài)竇房結(jié)綜合征二度II型或三度房室阻滯或心動過緩相關(guān)暈厥但未植入起搏器者）、哮喘、慢性阻塞性肺病的高齡老年患者使用替格瑞洛時需謹慎。7.2.2抗凝血藥物（1）非甾體抗炎藥和維生素K拮抗劑直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑聯(lián)合使用，有胃腸道出血風(fēng)險；（2）利沙班與CYP4A4和P糖蛋白(P-gp）強抑制劑酮康唑、伊曲康唑、伏立康等類抗真菌藥或人類免疫缺陷病毒蛋白酶抑制劑合用，出血風(fēng)險增加；（3）達比加群酯與P-gp抑制劑環(huán)孢霉素、伊曲康唑、決奈達隆合用，顯著提高其血清藥物濃度，與胺碘酮、奎尼丁、維拉帕米合用應(yīng)特別謹慎；（4）華法林經(jīng)CYP2C9代謝，凡能顯著抑制CYP2C9的藥物（如胺碘酮、氟康唑等）可增加出血風(fēng)險；（5）華法林不宜與雙膦酸鹽、地諾單抗、雷洛昔芬抗骨質(zhì)疏松藥物長期合用，亦不宜與維生素K2合用，可增加出血風(fēng)險；（6）高齡患者建議達比加群減量110mg,2次/d口服。

7.3

調(diào)節(jié)血脂藥7.3.13－羥基-3－甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-COA）還原酶抑制劑（他汀類）

（1）脂溶性他汀，如辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀經(jīng)CYP3A4代謝與CYP3A4強抑制劑（伊曲康唑、酮康唑、伏立康唑、克拉霉素、紅霉素、泰利霉素）合用，顯著減慢其代謝，增加橫紋肌溶解風(fēng)險；（2）辛伐他汀與胺碘酮、決奈達隆合用易致橫紋肌溶解，合用時不能超過20mg/d；（3）辛伐他汀與維拉帕米、地爾硫卓合用時劑量不應(yīng)超過10mg/d；（4）他汀類代謝底物為OATP1B1，與OATP1B1抑制劑（如環(huán)孢素）合用時，可增加橫紋肌溶解的風(fēng)險；（5）瑞舒伐他汀與環(huán)孢素合用，前者血藥濃度增加7—10倍，橫紋肌溶解和肝毒性明顯增加；（6）CYP3A4代謝的他汀類藥物應(yīng)避免與替格瑞洛合用，可能會有橫紋肌溶解風(fēng)險；（7）接受達比加群治療的老年人應(yīng)避免使用辛伐他汀和洛伐他汀，可能會有增加出血性卒中的風(fēng)險；（8）高齡腫瘤患者出現(xiàn)嚴重的低膽固醇血癥(TC＜60mg/dl）應(yīng)停用降脂藥物；（9）出現(xiàn)惡液質(zhì)的腫瘤患者，除突發(fā)心血管事件外，不建議常規(guī)進行調(diào)脂治療。7.3.2貝特類（1）貝特類不宜與華法林合用，增加出血風(fēng)險；（2）貝特類與他汀類合用，肌病發(fā)生風(fēng)險增高；（3）貝特類與環(huán)孢素合用，增加腎毒性。7.3.3膽固醇吸收抑制劑依折麥布無CYP450酶誘導(dǎo)作用，較少發(fā)生不良藥物相互作用，但不推薦依折麥布作為高齡患者的一級預(yù)防用藥。

7.4

精神、神經(jīng)系統(tǒng)7.4.1帕金森病用藥（1）帕金森病患者應(yīng)用鹽酸氟桂利嗪、甲氧氯普胺、異丙嗪或氯拉嗪，有病情加重的風(fēng)險；（2）單胺氧化酶抑制劑司來吉蘭、雷沙吉蘭與5－羥色胺藥物或其他胺類藥物合用，可致5－羥色胺綜合征；（3）帕金森病患者服用抗精神病藥物（除小劑量喹硫平或氯氮平外），有加重錐體外系癥狀的風(fēng)險；（4）阿片類及含利血平的降壓藥可抑制美多芭的作用；（5）左旋多巴可增強擬交感神經(jīng)類藥物（如腎上腺素、去甲腎上腺索，異丙腎上腺素或苯丙胺）等的作用（6）普拉克索應(yīng)避免與抗精神病藥物同時應(yīng)用。7.4.2鎮(zhèn)靜安眠藥

（1）苯二氮卓類藥物除勞拉西泮和替馬西泮外均經(jīng)CYP3A4代謝，與CYP3A4抑制劑伏立康唑、紅霉素、克拉霉素等合用，可減慢其代謝，增強鎮(zhèn)靜催眠作用；（2）苯二氮卓類藥物治療時間≥4周容易產(chǎn)生依賴性，有致精神錯亂、平衡障礙、跌倒的風(fēng)險；（3）抗精神病藥作為催眠藥，除非睡眠障礙是由精神病或癡呆引起，有精神錯亂、低血壓錐體外系不良反應(yīng)及跌倒的危險；（4）苯二氮卓類藥與單胺氧化酶抑制劑合用，因其代謝受抑制，可引起極度鎮(zhèn)靜和驚厥；（5）非苯二氮卓類催眠藥（如右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎來普?。┙?jīng)CYP3A4代謝，與CYP3A4抑制劑合用，血藥濃度增加，增強鎮(zhèn)靜催眠作用，與CYP3A4誘導(dǎo)劑如利福平合用，血藥濃度降低，減弱療效；（6）苯二氮卓類、非苯二氮卓類藥物與酒精或其他中樞鎮(zhèn)靜藥物合用，可增加中樞抑制作用。7.4.3抗精神病藥（1）伴行為和精神癥狀(BPSD）的癡呆患者應(yīng)用抗精神病藥，有增加中風(fēng)的風(fēng)險；（2）抗膽堿藥、苯二氮卓類藥物、非苯二氮卓類催眠藥（如佐匹克隆、唑吡坦、扎來普隆）可加重認知功能障礙患者病情，可使患者白天持久的鎮(zhèn)靜、共濟失調(diào)，增加跌倒風(fēng)險；（3）抗毒蕈堿/抗膽堿作用的抗精神病藥（氯丙嗦、氯氮平、氟戊噻醇、氟吩嗪、異丙嗪等），增加前列腺增生患者尿潴留風(fēng)險。7.4.4抗癲癇藥

（1）拉莫三嗪與丙戊酸合用，血清拉莫三嗪水平升高可導(dǎo)致精神失常，應(yīng)減少拉莫三嗪劑量；（2）丙戊酸與托吡酯合用會引起輕度至中度低體溫；（3）卡馬西平與托吡酯合用，托吡酯療效降低，卡馬西平不良反應(yīng)增加；（4）卡馬西平和奧卡西平可導(dǎo)致老年患者抗利尿激素分泌不當(dāng)和低鈉血癥（表現(xiàn)為虛弱、嗜睡和意識混亂）；（5）卡馬西平與苯巴比妥、苯妥英鈉合用時，血藥濃度降低；（6）卡馬西平與單胺氧化酶抑制劑合用，易引起低血壓。7.4.5抗抑郁藥物（1）帕羅西汀是CYP2D6抑制劑，可減緩美托洛爾、普羅帕酮代謝致嚴重心動過緩；（2）氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟伏沙明等SSRI類抗抑郁藥物與單胺氧化酶抑制劑司來吉蘭、雷沙吉蘭、利奈唑胺、亞甲藍等合用，可致5－羥色胺綜合征；（3）帕羅西汀和氟西汀與他莫昔芬合用，減弱其抗癌作用；（4）氟西汀減慢右美沙芬、亞甲藍代謝，兩者合用，5－羥色胺神經(jīng)作用不良反應(yīng)增強；（5）氟西汀與美托洛爾或普萘洛爾聯(lián)合用藥偶爾會導(dǎo)致嚴重的不良事件，如心動過緩或心臟傳導(dǎo)阻滯；（6）SSRIS與非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、口服抗凝藥物和抗血小板藥物（包括低劑量阿司匹林）一起使用時，出血的風(fēng)險增加。7.4.6癡呆用藥

（1）美金剛與金剛烷胺在化學(xué)結(jié)構(gòu)上都是興奮性氨基酸受體拮抗劑，兩者合用，可發(fā)生藥物中毒性精神?。唬?）美金剛與雙氫克尿噻或任何一個含氫氯噻嗪的復(fù)方制劑合用時有可能使氫氯噻嗪的血清水平降低。7.4.7阿片類止痛藥

（1）阿片類藥物與苯二氮卓類藥物或加巴噴丁類藥物合用，阿片類藥物不良反應(yīng)增強；（2）嗎啡與單胺氧化酶抑制劑合用，可發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，如興奮躁動、多汗、僵直、血壓過高或過低、嚴重呼吸抑制、昏迷、驚厥和高熱；（3）嗎啡可使艾司洛爾血藥濃度增高；（4）嗎啡可抑制美西律的吸收；（5）嗎啡能減弱利尿劑的作用；（6）嗎啡與二甲雙胍合用，有增加乳酸酸中毒的風(fēng)險；（7）嗎啡與阿托品等M受體阻斷劑合用能加重便秘，增加麻痹性腸梗阻和尿潴留風(fēng)險。

7.5

消化系統(tǒng)7.5.1質(zhì)子系抑制劑(PPI)(1）常用的PPI藥物，奧美拉唑?qū)YP2C19的親和力較CYP3A4大10倍，對其他通過該系統(tǒng)代謝的藥物有一定影響，可延長華法林、地西泮、苯妥英鈉、硝苯地平、安替比林等藥物的清除，增加其血藥濃度；(2)PPI抑制胃酸分泌，可使酮康唑、伊曲康唑、氟康唑及鐵劑等吸收減少，血藥濃度降低；(3)PPI與喹諾酮類藥物合用，前者可影響喹諾酮類藥物的吸收，可使血藥濃度下降，療效降低。7.5.2胃腸動力藥(1）多潘立酮與CYP3A4強抑制劑酮康唑口服制劑、氟康唑、伏立康唑、紅霉素、克拉霉素、胺碘酮、泰利霉素等合用，可使Q-T間期延長，致嚴重心律失常；(2）多潘立酮與山莨菪若堿等抗膽堿能藥物合用，后者會減弱多潘立酮的作用。

7.6

呼吸系統(tǒng)7.6.1茶堿類（1）茶堿類與鈣離子拮抗劑（地爾硫卓、維拉帕米）西咪替丁等合用，干擾茶堿在肝內(nèi)代謝，可增加其血藥濃度而致中毒風(fēng)險；（2）茶堿與大環(huán)內(nèi)酯類（如紅霉素、克拉霉素等）及氟喹諾酮類（依諾沙星、環(huán)丙沙星等）抗生素合用，茶堿代謝減慢血清濃度增加，易致中毒；（3）茶堿與肝酶誘導(dǎo)劑合用，加快茶堿代謝，減弱療效。7.6.2鎮(zhèn)咳祛痰藥（1）氯化銨與磺胺嘧啶、呋喃妥因合用屬配伍禁忌；（2）可待因與巴比妥、美沙酮或其他嗎啡制劑合用，加重中樞抑制；（3）可待因與西咪替丁合用，可誘發(fā)精神錯亂、定向力障礙和呼吸急促；（4）右美沙芬與胺碘酮、奎尼丁、氟西汀、帕羅西汀合用，可增強前者血藥濃度，有右美沙芬中毒風(fēng)險；（5）右美沙芬與單胺氧化酶抑制劑、中樞神經(jīng)抑制劑合用可加重中樞抑制。7.6.3平喘藥（1）沙丁胺醇與洋地黃類合用，可增加洋地黃毒性；（2）沙丁胺醇與單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)抗抑郁藥、抗組織胺及左甲狀腺素合用，前者血藥濃度增高，毒性增強；（3）特布他林與β－受體阻滯劑合用有拮抗作用；（4）孟魯司特與利福平合用可減少前者生物利用度；（5）扎魯司特與阿司匹林合用，可使前者血藥濃度增高；（6）扎魯司特與華法林合用，可致出血風(fēng)險增大；（7）扎魯司特與中強效CYP2C9抑制劑合用，可增加前者血藥濃度。

7.7

內(nèi)分泌系統(tǒng)7.7.1磺脲類降糖藥(1）磺脲類藥物與CYP2C9抑制劑（氟康唑、胺碘酮、氟伐他汀）和CYP2C19抑制劑（伏立康唑、奧美拉唑）等合用，可增加低血糖事件及其他不良反應(yīng)風(fēng)險：(2）磺脲類與CYP2C9誘導(dǎo)劑（卡馬西平、利福平、苯巴比妥）或CYP2C19誘導(dǎo)劑（苯妥英鈉、利福平）合用，可使磺脲類藥物代謝加快，導(dǎo)致高血糖。7.7.2α－糖苷酶抑制劑阿卡波糖與華法林合用可促進凝血酶原國際標準比值INR增高，出血風(fēng)險增加。7.7.3格列奈類瑞格列奈經(jīng)CYP2C8和CYP3A4代謝，與氯吡格雷合用因后者顯著抑制CYP2C8，可致瑞格列奈血藥濃度增加5倍，造成嚴重低血糖。7.7.4二肽基膚酶IV(DPP-4）抑制劑

(1）沙格列汀經(jīng)CYP3A4代謝，與其強抑制劑酮康唑、伊曲康唑、阿扎拉韋、利托那韋、克拉霉素和泰利霉素等合用，顯著升高沙格列汀血藥濃度，應(yīng)減量使用；（2）沙格列汀與卡馬西平合用則加快其代謝，顯著降低降糖效果；（3）西格列汀經(jīng)CYP3A4和CYP2C8代謝，與地高辛合用能升高地高辛血壓濃度，需謹慎合用；（4）維格列汀與ACEI合用會增加血管神經(jīng)性水腫風(fēng)險。7.7.5噻唑烷二酮類

（1）羅格列酮、吡格列酮經(jīng)CYP2C8代謝，其抑制劑吉非羅齊、氯呲格雷減緩其代謝，升高血藥濃度；（2）CYP2C8誘導(dǎo)劑利福平等加快藥物代謝，降低療效；（3）與胰島素聯(lián)用，有增加水腫和心衰風(fēng)險。7.7.6鈉－葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT-2）抑制劑

(1）達格列凈、恩格列凈、卡格列凈幾乎不經(jīng)CYP450酶代謝，較少藥物相互作用；（2）eGFR<30ml/(min·173㎡）患者應(yīng)用達格列凈、卡格列凈，eGFR<45ml/(min·1.73㎡）患者應(yīng)用恩格列凈，可使其血藥濃度增加，應(yīng)謹慎；（3）卡格列凈與利福平合用增加低血糖風(fēng)險，與地高辛合用可升高地高辛濃度；（4）伴發(fā)泌尿生殖系感染以及血容量減少的高齡患者不宜應(yīng)用SGLT2抑制劑。

7.8

肌肉骨骼系統(tǒng)7.8.1非甾體抗炎藥

（1）非甾體抗炎藥與華法林合用，因非甾體類抗炎藥可取代其蛋白結(jié)合改變代謝作用，應(yīng)嚴密監(jiān)測INR值；（2）非甾體類抗炎藥與苯妥英鈉合用，可能導(dǎo)致后者血藥濃度增加；（3）非甾體抗炎藥與秋水仙堿合用，易顯著增加腎功不全風(fēng)險；（4）非甾體抗炎藥與選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs）合用，增加胃腸道出血的風(fēng)險；（5）非甾體抗炎藥可降低襻利尿劑的降壓和利鈉作用。7.8.2黃嘌吟氧化酶抑制劑(XOI)

（1）別嘌醇長時間與非甾體抗炎藥合用，應(yīng)警惕多臟器功能受損；（2）非布司他可改變茶堿代謝，合用應(yīng)謹慎；（3）非布司他可使硫唑嘌呤、巰嘌呤血藥濃度增加，導(dǎo)致中毒。7.8.3雙膦酸鹽

雙膦酸鹽類藥物與華法林、苯妥英非甾體類抗炎藥、抗癌藥物、類固醇激素，H2受體拮抗劑合用，可導(dǎo)致藥物相互作用，增加藥物不良反應(yīng)。

7.9

泌尿生殖系統(tǒng)7.9.1抗毒蕈堿藥物

（1）慢性前列腺增生或既往尿潴留病史者應(yīng)用抗毒蕈堿藥物，增加尿潴留風(fēng)險；（2）窄角型青光眼患者應(yīng)用抗毒蕈堿藥物治療，青光眼急性加重風(fēng)險。7.9.2α－受體阻滯劑

老年女性壓力性或混合性尿失禁患者應(yīng)用α－受體阻滯劑，可能加重尿失禁風(fēng)險。

7.10

抗感染藥7.10.1β－內(nèi)酰胺類

（1）碳青霉素類與丙戊酸相互作用，避免合用；（2）絕大多數(shù)β－內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類等）和氨基糖苷類藥物不經(jīng)肝內(nèi)CYP450代謝，藥物相互作用較少：（3）具有甲硫四氮唑(MTT）的頭孢菌素（如頭孢哌酮、頭孢曲松等）與含乙醇藥物或制劑合用，易發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)，應(yīng)避免合用；（4）頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血；（5）已有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者尤其既往或現(xiàn)有癲癇患者慎用碳青霉烯類抗生素。7.10.2喹諾酮類

（1）氟喹諾酮類與二甲雙胍、格列齊特、格列美脲、曲格列酮、阿卡波糖、胰島素等降糖藥合用，干擾糖代謝致血糖水平波動；（2）氟喹諾酮類可誘發(fā)癲癇患者癥狀復(fù)發(fā)；（3）氟喹諾酮與高價金屬離子(Ca2+、Fe2+、AI3+）合用，影響吸收，抗感染作用減弱；（4）環(huán)丙沙星、依諾沙星抑制CYP1A2，顯著減緩茶堿、咖啡因代謝，如兩者合用可致茶堿中毒；（5）莫西沙星不可與延長Q-T間期的藥物，如紅霉素、抗精神病藥物、三環(huán)類抗抑郁藥合用，與西沙必利、美索達嗪、匹莫齊特、齊拉西酮、屈奈達隆合用延長0-T間期作用疊加；（6）莫西沙星與抗心律失常藥Ia類（奎尼丁、普魯卡因酰胺）和Ⅲ類（胺碘酮、索他洛爾）合用，顯著延長Q-T間期，可致尖端扭轉(zhuǎn)性室速發(fā)生；（7）莫西沙星與阿洛司瓊合用，可使后者血藥濃度增高，不良反應(yīng)風(fēng)險增加；（8）有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)用氟喹諾酮類藥物可引起抽搐、癲癇、意識改變等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。7.10.3大環(huán)內(nèi)酯類

（1）紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、泰利霉素等對CYP3A4和P-gp有較強的抑制作用，與CYP3A4底物藥物（如辛伐他汀、阿托伐他汀、阿司咪唑等）P-gp底物藥物如秋水仙堿等存在明顯的相互作用，阿奇霉素?zé)o上述相互作用；（2）紅霉素及克拉霉素與特非那定合用可引起心臟不良反應(yīng)。7.10.4氨基糖苷類氨基糖苷類不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強利尿劑同用，致使腎毒性、耳毒性作用增強。7.10.5糖肽類

糖肽類抗菌藥物如萬古霉素、去甲萬古霉素和替考拉寧具有一定腎、耳毒性，應(yīng)避免與各種腎毒性、耳毒性藥物合用。7.10.6噁唑烷酮類

（1）利奈唑胺與單胺類藥物、5－羥色胺能藥物（麥角堿類、氟西汀、帕羅西汀等SSRI）合用可能導(dǎo)致5-羥輕色胺綜合征，嚴重者可危及生命；（2）利奈唑胺有引起血壓升高的潛在作用，與直接或間接擬交感神經(jīng)藥物（如偽麻黃堿）、升壓藥物（如腎上腺素、去甲腎上腺素）、多巴胺類藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）以及苯丙醇胺、右美沙芬、抗抑郁藥等合用時，應(yīng)監(jiān)測血壓；（3）利奈唑胺有骨髓抑制作用尤其應(yīng)注意血小板減少，使用利奈唑胺的患者應(yīng)每周監(jiān)測全血細胞。7.10.7

三唑類抗真菌藥物

（1）氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等抑制真菌細胞的CYP450酶，同時對真核細胞和人類CYP450酶系CYP3A4、CYP2C9和CYP2C19均有不同程度的抑制作用。因此，三唑類抗真菌藥與很多藥物均存在潛在的相互作用，應(yīng)高度重視；（2）伊曲康唑降低心肌收縮力的副作用，不宜用于充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者。

7.11

抗腫瘤藥7.11.1抗腫瘤藥與心血管病用藥

（1）阿糖胞苷與地高辛合用，可使心律失常風(fēng)險增高；（2）環(huán)磷酰胺能促進地高辛吸收，增加血清地高辛濃度；（3）伊馬替尼可使辛伐他汀血藥濃度增加近3倍，與阿托伐他汀、胺碘酮、奎尼丁合用有明顯升高其血藥濃度作用