創(chuàng)傷急診處理原則解放軍四五四醫(yī)院蔣繼亮

創(chuàng)傷的分類

按致傷原因區(qū)分:創(chuàng)傷的分類按受傷部位、組織器官區(qū)分:

顱腦傷、胸部傷、腹部傷、肢體傷等。軟組織損傷、骨折、脫位、內臟破裂等。創(chuàng)傷的分類按傷后皮膚是否完整區(qū)分:

1.閉和性創(chuàng)傷2.開放性創(chuàng)傷

創(chuàng)傷嚴重程度分類危重傷有生命危險，緊急手術救命或治療。重傷生命體征相對穩(wěn)定輕傷無生命危險免疫:重度創(chuàng)傷時→PMN↓，Mφ功能↓致傷因子結構破壞、細胞失活局部炎癥反應全身反應并發(fā)癥炎癥介質細胞因子體溫神經(jīng)內分泌代謝免疫功能感染休克創(chuàng)傷的病理

創(chuàng)傷性炎癥

變質、滲出、增生局部腫脹疼痛48～72h達到高峰創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復。創(chuàng)傷的全身性反應體溫反映

神經(jīng)內分泌系統(tǒng)的變化

代謝變化

免疫功能變化

4123分期內分泌代謝變化全身改變局部改變第一期(1-4日)垂體－腎上腺激素分泌增加負氮平衡血糖、脂肪消耗T、P、尿、精神差無食欲變質滲出第二期(5-8日)垂體－腎上腺激素分泌趨向正常氮代謝開始轉為正平衡T、P脈搏恢復正常食欲恢復肉芽增生第三期(9日-數(shù)周/數(shù)月)恢復正常正氮平衡脂肪儲存纖維增生損傷反應過程分期

創(chuàng)傷病人的初步評估ABCDE傷情評估Freeland提出CrashPlan評估程序:C=cardiac(心臟)R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊髓)H=head(頭顱)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動脈)N=nerves(神經(jīng))創(chuàng)傷評分能判斷創(chuàng)傷嚴重程度、傷員結局和評估救治質量。院內救治及創(chuàng)傷研究評分損傷嚴重度分級(AIS-ISS)損傷嚴重度分級(AIS-ISS)

解剖部位的區(qū)分正確應用AIS-ISS的基礎單部位傷多發(fā)傷AISISS頭頭、頸頸面面胸胸（胸椎）腹及盆腔臟器腹（腰椎）脊柱脊髓上肢四肢（骨盆）下肢骨盆體表體表14AIS的評分原則分數(shù)意義舉例標記1輕度傷一般區(qū)域皮膚傷(10cm或100cm2)AIS12中度傷脾傷NFS或淺表的挫傷AIS23較重傷包膜下脾破裂AIS34嚴重傷，但無生命危險脾段破裂，組織丟失AIS45危重傷，具有死亡可能脾門破裂，大快毀損AIS56極重傷，基本無法搶救腦干傷、頭頸離斷、軀干橫斷、肝撕脫AIS69有無傷不詳資料不詳無法評分者AIS9損傷嚴重度記分(injurysevertyscore,ISS)由JohnsHopkins大學Bakes等于1974年創(chuàng)用廣泛用于創(chuàng)傷臨床和研究工作ISS為身體3個最嚴重損傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和。ISS＜16輕傷，ISS≥16重傷，ISS≥25嚴重傷ISS有效范圍為1～75。而ISS=75只見于兩種情況:有三個體區(qū)都含有AIS5的損害(52＋52＋52=75)；只要全身任何一個損傷達到AIS6，ISS自動升值為75。注意:當AIS評分為9不能用來計算ISS值。應有準確的解剖學依據(jù)

影像學應是CT，而不是超聲、胸片等17CT準確性高、客觀超聲存在較高的漏診率，必然導致AIS-ISS的計分不準確，必然導致較大的評分差異查體按AIS-ISS-05記錄

準確記錄生命體征、神志、體位等所有損傷記錄入“外科情況”，其中不同部位損傷分段記錄準確描述所有傷口，測量大小、深度、污染情況等18手術記錄按AIS-ISS-05記錄

傷情判斷關鍵依據(jù)，系統(tǒng)、全面、準確、規(guī)范組織、臟器損傷描述應遵循AIS的分級描述體積以cm3為單位容量以ml為單位19上肢損傷創(chuàng)傷性離斷是否伴肌肉缺損皮膚脫套傷的范圍傷口長度（cm）組織缺損（cm2）傷口準確、客觀和有證據(jù)意識地描述所有傷口應測量而不是估計傷口大小記錄傷口與常用解剖標志的相對位置避免“入口”或“出口”等皮膚、皮下組織及肌肉損傷，<25體表面積，伴髂骨骨折缺失，AIS4脾裂傷，組織缺失，重度，AIS5肺裂傷，輕度，<1葉，AIS3舉例1ISS區(qū)域損傷AIS編碼最高AISAIS平方頭頸部大腦挫傷140602.3頸內動脈完全橫斷320212.4416面部耳撕裂傷210600.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血腫543800.339四肢股骨干骨折851800.339體表多部位擦傷ISS=34五步檢診程序一問:問外傷史、外力方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初期處理，問目擊者或陪送；二看:看面色、呼吸、結膜、瞳孔、傷部情況；三測:測血壓；四摸:摸脈搏、皮膚溫度、氣管位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異?；顒樱晃宕┐?診斷性三腔(胸腹顱腔)穿刺。循環(huán)功能評價心臟功能：心電指標，心搏指標，左右心血管順應性：彈性阻力微循環(huán)灌注：皮膚溫度，口唇色澤有效循環(huán)容量與組織間隙容量：3：7內環(huán)境穩(wěn)定：電解質、酸堿度、晶膠比，出入量呼吸功能評價通暢的通氣道：口鼻、口咽部、氣管，氣道阻力呼吸的自主節(jié)律：呼吸次數(shù)，吸呼比、呼吸動度，呼吸方式、呼吸音、羅音通氣容積：各肺葉通氣狀況，胸腔積液、氣胸、通氣血流情況：血氣微循環(huán)得氧：口唇顏色

肝、腎臟功能評價尿量、顏色、比重尿素氮、肌酐鞏膜顏色腹部觸診消化及代謝功能飲食情況、腹部鼓音？肝臟、胰腺大便情況消瘦狀況腦功能評價瞳孔反射壓眶病理征四肢運動神智心率（P）心在跳心律心音脈搏：絀脈，宏脈心電圖Ⅱ，Ⅲ，AVF,V5，V6心率、波形、竇性性節(jié)律、室性心律，心律不齊U波、ST,Q-T心肌缺血器官組織間電解質代謝血壓（BP）心臟搏血能力，大中血管彈性及有效循環(huán)負荷。收縮壓，舒張壓平均動脈及脈壓差休克指數(shù)：脈率/收縮壓血氧飽和度（SaO2）氧合能力末梢血供組織間氧供及氧利用指搏波：微循環(huán)組織灌注呼吸（R）次數(shù)，頻率動度，波形呼氣末CO2氣道阻力肺部聽診，呼吸音與啰音氣管居中胸片中心靜脈壓（CVP）5-10cmH2O循環(huán)血量右心搏出能力肺循環(huán)有效灌注CO,CI,SVR尿量腎功能微循環(huán)有效灌注左心負荷與右心負荷內環(huán)境穩(wěn)定離子代謝：高鈣,低鉀等血氣：PH7.35~7.45PaO280-100mmHgPaCO235-45mmHgBE,BBLac（血乳酸）：1~1.5mmol/L,組織間無氧代謝DO2=1.34×SaO2×Hb×CO×10VO2=(動脈血氧含量-靜脈血氧含量)×CO×10電解質鉀,鈉,氯:跨膜細胞電位鎂,鈣離子:細胞膜穩(wěn)定血清離子平衡與細胞內離子平衡糖與胰島素的平衡血常規(guī)及生化Hb,及RBC,血小板變化蛋白總量及白球比肝腎功體征檢查：溫度：組織灌注結膜及肢體腫脹：體位，靜脈循環(huán)、膠體滲透壓，電解質平衡粘膜色澤：紅、白、紫肢體運動及病理征：主被動神智：精氣神腸鳴音：鼓音急救原則抗休克控制出血處理胸部、顱腦、腹腔內臟、呼吸道傷及骨折一個中心以糾正組織氧供，改善微循環(huán)灌注為中心。兩個重點原發(fā)傷的早期手術處理原則：救命第一、保肢第二、維護功能第三。

充分合理的氧供。三個環(huán)節(jié)各臟器功能監(jiān)測。營養(yǎng)支持。防感染。具體步驟1、給氧2、通道3、配血4、置管5、皮試6、包扎病情的判斷及處理病情穩(wěn)定骨折可早期行終極性治療臨界狀態(tài)控制出血再評估：穩(wěn)定手術

不穩(wěn)定損傷控制不穩(wěn)定先行損傷控制，病情穩(wěn)定后再行骨折的終極治療病情危重骨折外固定臨時穩(wěn)定，然后轉入ICU多發(fā)傷的臨界狀態(tài)1多發(fā)傷不合并胸部損傷（ISS>40)2多發(fā)傷合并胸部損傷(ISS>20)3多發(fā)傷合并腹部損傷4X線顯示雙側肺挫傷5肺動脈壓≥24mmHg6PH>7.47體溫<358手術時間>90min9輸注10U以上紅細胞懸液10多發(fā)傷的患者有一側或雙側股骨干骨折11骨盆骨折合并大出血12老年多發(fā)傷創(chuàng)傷性休克的識別與處理創(chuàng)傷性休克（traumaticshock）是由重要臟器損傷、大出血使有效循環(huán)血量銳減，以及劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的。因此，創(chuàng)傷性休克較失血性休克的病因、病理要復雜得多。45接診病人一問：詢問病史了解意識狀況；腦腎灌流二看：病人表情、膚色及呼吸；酸中毒三摸：脈搏及肢端溫濕度；末梢循環(huán)四聽：心音強弱（心縮力、心排量）與肺呼吸音。

46休克指數(shù)（SI）臨床意義SI＝脈率/收縮壓（mmHg)評估循環(huán)血量（失血量）正常值：0.45～5（<1）循環(huán)血量不足↓↓SI>1休克存在失血SI>1休克存在失血估計：當SI＝1丟失約20～30％血容量（1000ml）當SI＝2丟失約30～50％血容量（1000～2000ml）簡單判定休克血壓脈率差=收縮壓－脈率正常30～50；0為休克臨界點，負數(shù)為休克。0～-30為輕度休克，-30～-50為中度休克，<-50為重度休克。凡符合（1）以及（2）（3）（4）中的二項和（5）（6）（7）中的一項者即可診斷休克診斷1.創(chuàng)傷因素2.煩躁、意識障礙3.脈搏＞100次／分或不能觸及4.四肢濕冷、再充盈時間＞2s

皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)5.收縮壓＜90mmHg6.脈壓差＜30mmHg7.高血壓者收縮壓較基礎水平下降>30％休克診斷標準49休克的診斷早期發(fā)現(xiàn)體征及主觀癥狀欠準確脈搏細數(shù)皮膚濕冷神志改變生命體征不穩(wěn)定紫紺生理診斷客觀血流動力學標準低血壓酸中毒少尿暈厥氧輸送下降早期發(fā)現(xiàn)的標準與診斷標準不同50臨床休克程度的評估休克程度估計出血量皮膚溫度膚色口渴神志血壓(kPa)脈搏(次/min)血細胞比容中心靜脈壓尿量休克前期<15%(750ml)正常正常

輕清楚正常正常或略快0.42正常正?；蚵陨佥p度休克15%~25%(1250ml)

發(fā)涼

蒼白

輕清楚和淡漠12.0~13.3/8.0~9.3100-1200.38降低少尿中度休克25~35%(1750)發(fā)涼蒼白口渴淡漠8.0~12.0/5.3~8.0>1200.34明顯降低5~15ml重度休克35~40%冷濕蒼白到紫紺、紫斑嚴重口渴淡漠到昏迷5.3~8.0/2.6~5.3難觸或及>120<0.300051休克救治救治原則維護生命器官功能迅速阻斷病因保證充足有效血容量和足夠氧的輸送（DO2）使組織器官盡快得到氧合血灌流不使乳酸增加保護心泵和糾正低血壓。52對復雜問題的簡單解決方法如果血壓下降，則進行輸液如果輸液治療無效，給予多巴胺如果尿量減少，給予速尿如果外周循環(huán)阻力升高，給予血管舒張藥物如果頻發(fā)室性早搏，給予利多卡因如果存在呼吸系統(tǒng)問題，“保證患者干燥”保持肺動脈楔壓低于10或12mmHg如果發(fā)生酸中毒，應用NaHCO3進行糾正如果存在外周水腫，給予速尿53一般監(jiān)測指標精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓：90脈率：100尿量：3054特殊監(jiān)測指標

休克特殊監(jiān)測胃腸粘膜內pH值

心排出量心臟指數(shù)動脈血乳酸分析DIC檢測血氣分析肺毛細血管楔壓(6-15mmHg)

55嚴重創(chuàng)傷活動性大出血損傷大量輸液血液稀釋凝血障礙酸中毒低體溫致死三聯(lián)征56低體溫代謝性酸中毒凝血障礙惡性循環(huán)創(chuàng)傷性凝血病創(chuàng)傷性凝血病是由于嚴重創(chuàng)傷導致組織損傷，引起機體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥，是一種多元性的凝血障礙性疾病，亦稱為“非外科性出血”或“微血管出血”。

創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機制組織損傷血小板和凝血因子的消耗血小板和凝血因子的稀釋纖溶亢進血小板和凝血因子功能異常低溫組織低灌注酸中毒低鈣診斷標準實驗室標準（其中一項）

PT>18SAPTT>60STT>15INR>1.6有活動性出血或者潛在出血，需要血液制品或者替代治療DIC（DissminatedIntravascularCoagulation)在創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)，或者創(chuàng)傷后期由并發(fā)癥引起多出現(xiàn)在顱腦外傷.長骨骨折.擠壓傷等創(chuàng)傷部位釋放出促凝物質，引起廣泛的微小血栓形成，引起凝血物質的消耗和纖溶亢進血栓形成的危險，如深靜脈血栓，心肌梗塞等DIC關鍵環(huán)節(jié)：凝血酶大量生成變化規(guī)律：

高凝狀態(tài)(微血栓形成）低凝狀態(tài)（出血

凝血功能障礙

63DIC創(chuàng)傷性凝血病與DIC鑒別凝血因子丟失凝血因子稀釋低溫酸中毒纖溶凝血因子消耗血栓形成創(chuàng)傷性凝血病DIC凝血復蘇高危因素的識別早期輸血（RBC:FFP:PLT=1:1:1)合理使用凝血物質和止血藥物糾正低體溫酸中毒骨筋膜室綜合征

前臂掌側

小腿骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列早期的癥狀和體征

保守治療切開減壓定義常見部位處理

Diagram遠側脈搏和毛細血管充盈時間正常疼痛皮膚顏色肌力脈搏臨床表現(xiàn)表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴重壓痛持續(xù)性劇烈疼痛且進行性加劇指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等感覺異常（paresthesia）麻痹（paralysis）無脈（pulselessness）由疼痛（pain）轉為無痛5P征臨床表現(xiàn)若不及時處理，缺血將繼續(xù)加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮，出現(xiàn)5“P”征70診斷依據(jù)臨床癥狀及體征診斷金標準：測定室內壓（ICP）治療本征一經(jīng)確診，應立即切開筋膜減壓。如果有懷疑，就應該開放筋膜間室。營養(yǎng)支持維持和糾正營養(yǎng)狀態(tài)，增強抗病能力提高治愈率、縮短住院時間挽救生命、提高生活質量營養(yǎng)支持人體基礎能量需要(BEE)

Harris-Benedict公式

男性BEE(kcal/24h)=66.47+13.75W+5.00H-6.75A

?女性BEE(kcal/24h)=65.51+9.56W+1.85H-4.68A所需能量預估一般病人=20~30kcal/kg/d

危重病人=30~40kcal/kg/d重要數(shù)值1、產(chǎn)熱效能：1g糖=1g蛋白質=4kcal，1g脂肪=9kcal2