一例肺部感染的個案護理一.病例介紹基本資料床號：50床姓名：馮先生性別：男年齡：70歲過敏史：無吸煙、飲酒史：無因反復(fù)咳嗽、咳痰，咳黃白色粘痰、發(fā)熱1月余，于2013年5月16日平車入我科治療。發(fā)熱、咳嗽、咳痰4-9A醫(yī)院左下肺炎癥發(fā)熱、咳嗽、咳痰加重，白細胞高，胸片“雙肺感染”4-19B院4-27癥狀好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，間斷咳嗽、咳痰、血糖控制欠佳，診斷左下肺、右中下肺感染5-4轉(zhuǎn)C醫(yī)院

轉(zhuǎn)我科進一步治療

5-16一.病史回顧一.病例介紹既往史：8年前診斷帕金森綜合癥、2年前診斷為糖尿病。社會支持：退休工人、育2女，同女兒、老伴同住、家庭和睦，平時由保姆照顧經(jīng)濟情況：本地醫(yī)保，住電梯樓7樓一.病例介紹主要診斷次要診斷1

.肺部感染2.2型糖尿病3.帕金森氏病4.老年性癡呆

、

二、入院時評估

生命體征：T:37.2

P:93次/分R:27次/分BP109/75mmHg

SpO2：98%活動情況：活動級別：Ⅰ級、跌倒的風(fēng)險：康復(fù)期有高危ADL評分10：完全依賴照顧者（排泄）肌力：左側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力4級；

皮膚情況：Braden評分12分重度危險休息情況：睡眠質(zhì)量可營養(yǎng)情況：BMI:18.97kg/m2(18.5-24.9)

吞咽情況：吞咽困難5級，床邊飲水試驗不通過，留置胃管認知功能：功能障礙，AMT(簡易智能測試）不能配合，同家人溝通可回答部分問題（認識親人，自己的名字）情緒正常；排泄情況：便秘，平日開塞露通便，保鮮袋接尿五官情況：聽力障礙

日期/項目WBC(4.0-10.0G/L)中性粒細胞（2.0-6.9G/L）降鈣素原ug/L（0-0.05）C反應(yīng)蛋白ug/L（0-3）尿液細菌定量（0-11）4-27（外院）13.0312.15-1610.0910.091.8740.45875-218.485.770.2828.7926四、實驗室檢查四、實驗室檢查日期/項目Na+mmol/LGlummol/LAlbg/L血紅蛋白g/L5-16131.710.527.31195-21129.26.935123三、輔助檢查

胸部X線提示：兩肺紋理增多，兩中下肺野見多發(fā)變片，片狀高密度影，顯示兩肺炎癥。心電圖：竇性心率五、入院后治療醫(yī)囑予一級護理、心電監(jiān)護、血氧監(jiān)測、流質(zhì)飲食、吸氧，抗感染、營養(yǎng)、化痰、補充電解質(zhì)、監(jiān)控血糖等對癥治療。用藥情況：抗生素：左克、新朗歐+左克化痰：沐舒坦支氣管擴張劑：多索茶堿活血化瘀：克林澳注射液控制血糖：餐前胰島素營養(yǎng)藥：蘭尼營養(yǎng)液：瑞代+氯化鉀六、主要護理問題目前需要解決的問題根據(jù)美國護士資格審核中心老年病學(xué)、呼吸病學(xué)的核心問題清理呼吸道無效內(nèi)環(huán)境紊亂（體溫異常、電解質(zhì)紊亂）血糖異常誤吸的風(fēng)險壓瘡照顧者知識的缺乏目前急需解決的問題潛在的問題長期目標

評估內(nèi)容與依據(jù)護理診斷護理措施（活動）效果評價呼吸順暢呼吸頻率（次/分）呼吸節(jié)律排出痰液異常呼吸音SaO2意識內(nèi)容的下降、咳嗽無力、痰液粘稠、引流不暢1.清理呼吸道無效入院第一天1、每1-2小時翻身、扣背，更換體位；2、保持氧氣的濕化；3、予纖維支氣管鏡下吸痰；4、動態(tài)評估病人的呼吸狀態(tài)；5、獲得血氧飽和度大于95%；6、遵醫(yī)囑吸氧;7、聽診雙肺呼吸音、濕羅音的變化；8、觀察痰的顏色、性質(zhì)、量，必要時予痰培養(yǎng)；9、遵醫(yī)囑予消炎、化痰藥物治療。急促27-29淺快自主咳+吸痰、痰量：44ml、顏色：黃色粘痰雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音98（吸氧）3d10、建議晨起機械輔助排痰1/日；11、床上坐位30分鐘2/日，逐漸增加坐位的時間20-30淺快↓黃色粘痰雙上肺可聞及干啰音、肺中、底可聞及濕啰音7d12、離床坐輪椅30分鐘。20-25規(guī)則白色粘液↓988d順暢20-22規(guī)則白色粘液肺中、底聞及小許啰音99第二天?？谱o士進行鼻飼前氣管指壓法，刺激病人咳嗽，督促病人主動咳嗽,教導(dǎo)照顧者提醒病人有意識的咳嗽。

評估內(nèi)容與依據(jù)護理診斷護理措施（活動）效果評價體溫呼吸頻率口腔清潔尿量尿細菌定量排尿情況痰色血象指標反復(fù)感染、墜積性肺炎、長期臥床、抗生素耐藥2.內(nèi)環(huán)境紊亂入院第一天1、觀察體溫的變化6/日；2、觀察實驗室指標；3、觀察病人的精神狀態(tài)，警覺性，聽診肺部啰音；4、觀察尿量，顏色、性質(zhì)，保證出入平衡，復(fù)查尿常規(guī)；6、避免有創(chuàng)性操作，減少吸痰次數(shù)；7、觀察痰量的情況，必要時進行痰培養(yǎng)。8、及時更換衣服，避免受涼，保持床單位的清潔.37.227粘膜完整、舌苔白、厚、異味2000ml587↑自主排尿、接保鮮袋深正常34d38.429↓47d36.320無異味、清潔2350ml926↑有意識提醒照顧者黃色5?？谱o士：1、加強口腔護理，使用負壓牙刷刷牙，主動咳嗽后，指導(dǎo)陪護用鹽水長棉簽進行口腔清潔；2、床尾備洗手液，嚴格洗手。3、避免尿壺放置床上接尿，避免保鮮袋長時間綁住，定時提醒排尿。4、保持會陰清潔，干爽，及時清理大便，予博泰霜涂擦紅腫處評估內(nèi)容與依據(jù)護理診斷護理措施（活動）效果評價血鈉血鉀神志肌力機體攝入量不足、發(fā)熱、出汗、不顯性2.內(nèi)環(huán)境紊亂入院第一天1、監(jiān)測水電解質(zhì)的情況，補鈉治療，補充鹽液體，避免過快，監(jiān)測24小時出入量，適當監(jiān)測與低血鈉相關(guān)的電解質(zhì)失衡（K+）。2、鹽水沖洗胃管；3、遵醫(yī)囑補鈉，不可過急；4、觀察皮膚彈性情況131.7↓4.3意識內(nèi)容下降上肢5級下肢4級3d4.57d129.2↓清上肢5級下肢4級極度偏離1重度偏離中度偏離輕度偏離未偏離5

評估內(nèi)容與依據(jù)護理診斷護理措施（活動）結(jié)局評價血糖mmol/L合理安排飲食并發(fā)癥的知曉遵循推薦的飲食2型糖尿病3.血糖異常入院第一天1、請營養(yǎng)科專家、內(nèi)分泌科護理專家會診，餐前測血糖，血糖控制在8-10mmol/L，使用益力佳營養(yǎng)素計算病人熱卡，進行餐飲的搭配益力佳（6勺約200kcal）2/日+纖維素1包(約445kcal)+瑞代（約500kcal）2.使用胰島素觀察有無低血糖癥狀。10.6隨機3123d8.2-15.83337d8.1-12.5455護理問題：誤吸的風(fēng)險（極度受損1、重度2、中度3、輕度4、沒有5）評估內(nèi)容與依據(jù)護理診斷護理措施（活動）結(jié)局評價確定危險因素避免危險因素體位的擺放選擇適當?shù)牧髻|(zhì)與意識內(nèi)容下、吞咽功能的退化，吞咽困難評估5級、留置胃管4、誤吸的風(fēng)險入院第一天1、監(jiān)測病人的意識狀態(tài)、咳嗽反射、嘔吐反射及吞咽功能2、監(jiān)測肺部情況，X線提示肺炎，聽診雙肺呼吸音粗，雙肺中、底濕羅音明顯。3、保持呼吸道的通暢；4、鼻飼前回抽胃液，若胃內(nèi)參余量過多，暫停鼻伺；7、每次少量胃管內(nèi)注食，放慢注入，進食后保留床頭抬高30-45分鐘；8、營養(yǎng)液輸液泵勻速滴入，保持床頭抬高30°；9、口腔護理后及時吸盡口水。11133d10、晨間鼻飼前安排機械輔助排痰及刺激咳嗽反射。33357d4445專科護士：1.建立床頭角度指示卡，教會抬高床頭的重要性；2.根據(jù)胃排空的時間，合理安排鼻飼的時間，分別為：7:00-13:00-21:00，鼻飼后2小時再滴入營養(yǎng)液。3、避免照顧者擅自喂水刺激咳嗽、咳痰。極度受損1-沒有受損5評估內(nèi)容與依據(jù)護理診斷護理措施（活動）效果評價長期臥床、老年人、發(fā)熱、糖尿病5、壓瘡入院第一天1、臥氣墊床；2、擦澡、局部清洗：用溫和的沐浴液清洗壓瘡周圍的皮膚清潔皮膚；3、每1-2小時變換體位避免長時間受壓；4、關(guān)注攝入食物的營養(yǎng)（幫助家屬制定食譜、添加輔助食品）5、確保攝入足夠的熱量和高質(zhì)量蛋白質(zhì)；6、皮膚干燥處使用皮膚營養(yǎng)液，賽膚潤局部按摩，4/日7、壓瘡使用水膠體敷料。8、使用博泰霜涂擦紅腫處。從未顯示1、極少2有時3經(jīng)常、始終顯示5

不充足1、有些、多半、相當、完全充足5評估內(nèi)容與依據(jù)護理診斷護理措施（活動）結(jié)局評價為病人提供舒適的照顧項目愿意承擔(dān)照顧角色疾病過程的知識照顧者知識缺乏、配合程度、畏難情緒6、照顧者知識的缺乏入院第一天1、給照顧者講解病人病情的狀況，目前需要解決的問題及有可能再發(fā)生的問題，及預(yù)防的重要性；2、指導(dǎo)照顧者對患者體位的擺放；3、指導(dǎo)翻身、扣背的重要性及掌握的方法；4、指導(dǎo)床頭抬高的重要性；2323d5、肢體功能鍛煉的目的，次數(shù)，提供鍛煉的指導(dǎo)手冊；3447d6、出院后照顧信息的指導(dǎo)452討論1.面對目前醫(yī)保費用的限制，針對這類反復(fù)在醫(yī)院住院的患者應(yīng)如何更好的避免再次發(fā)生誤吸的可能？2.面對病人復(fù)雜的問題如何更好的進行護理結(jié)局的評價？請各位專家批評指正！

贈送以下課件第1課時第2課時白樺林好地方海貍的家鄉(xiāng)那里有大麋鹿自由游蕩藍色湖水巖石岸我將要再回還蓬得得蓬蓬蓬得得蓬蓬蓬得得蓬蓬蓬蓬森林的那一邊遙遠的平原我的心靈在呼喚北方山巒藍色湖水巖石岸我將要再回還蓬得得蓬蓬蓬得得蓬蓬蓬得得蓬蓬蓬蓬高高的峭壁旁我搭起草房靠近那湖水邊寧靜安詳藍色湖水巖石岸我將要再回還蓬得得蓬蓬蓬得得蓬蓬蓬得得蓬蓬蓬蓬加拿大兒歌：《白樺林好地方》第1課時側(cè)耳傾聽這首歌，你聽出了什么？再看看歌詞，你又明白了什么？聽到了一群孩子的歡聲笑語，從字里行間感受到了孩子們內(nèi)心的歡騰和喜悅。

聽到了孩子們走向大自然的歡聲笑語。你們在生活中見過這種樹嗎？看看圖片，這種樹給你留下了怎樣的印象？白樺很美，有一個國家，就以它為國樹。這個國家就是俄羅斯。白樺生性耐寒，樹干銀白，氣質(zhì)高雅。俄羅斯人民喜歡白樺的美麗、高潔。11白樺詩歌，讓我們用美麗的眼睛看世界。謝爾蓋·亞歷山德羅維奇·葉賽寧（1895—1925），蘇聯(lián)詩人。生于梁贊省一個農(nóng)民家庭，由外祖父養(yǎng)育。作者簡介主要作品：1916年初出版第一本詩集《掃墓日》，抒發(fā)個人對革命感受的《樂土》《約旦河的鴿子》《天上的鼓手》等，組詩《波斯抒情》，長詩《安娜·斯涅金娜》，抒情詩集《蘇維埃俄羅斯》等。聽課文朗讀，注意節(jié)奏和停頓。自由讀課文，圈出生字新詞。白樺

涂抹繡花瀟灑花穗齊綻

朦朧金暉寂靜徜徉朝霞毛茸茸huà字詞學(xué)習(xí)suì四聲zhànchánɡ

yánɡxiù

xiāohuīménɡ

lónɡ你是怎樣記住這些標注拼音的字的？利用形聲字特點記住“樺、穗、繡、霞、瀟、朦、朧”。茸，＝（艸，指嫩芽）＋（耳，聰?shù)暮唽?，表示機靈），茸字上下兩部分合起來的意思是機靈的嫩芽，機靈的鹿頭上的芽狀柔嫩器官。用換一換的方法記住一組字：繡（繡花）銹（鐵銹）透（透過）霞（霞光）假（假日）暇（目不暇接）遐（遐想）讀了詩題，你的眼前仿佛出現(xiàn)了什么？齊讀詩題，讀出你對白樺的感受。一棵茂盛的白樺；一棵高大挺秀的白樺；一片白樺林，碧綠的葉，潔白的干……自由朗讀，注意讀準字音，讀出節(jié)奏。全詩共有幾節(jié)？同桌互讀、小組分節(jié)比賽讀，要求：朗讀正確、流暢，聲音洪亮。4節(jié)。誰來說說這首詩主要寫了什么？練習(xí)朗讀，分成四人小組用喜歡的方式讀?！栋讟濉芬园讟鍨橹行囊庀螅瑥牟煌嵌让鑼懥怂拿?。第2課時作者是從哪些方面寫白樺的？請大家試著從每個小節(jié)中找到答案，并用最簡潔的詞句概括。自由讀第1小節(jié)。在我的窗前，有一棵白樺，仿佛涂上銀霜，披了一身雪花。你的眼前浮現(xiàn)的是怎樣的白樺？你仿佛看到了什么畫面？

枝條掛滿白霜的白樺樹，是那么圣潔！

我仿佛看見一個沉思的詩人，佇立窗前，深情地看向白樺，眼里滿是憐愛。在我的窗前，有一棵白樺，仿佛涂上銀霜，披了一身雪花。對白樺的深情對一身潔白的高潔的白樺的愛。窗前的白樺；涂銀霜；披雪花……窗前的白樺；涂銀霜；披雪花……這一節(jié)詩主要寫了什么？本小節(jié)白樺的特點。想象畫面，試著背誦這一小節(jié)。自由讀第2小節(jié)。毛茸茸的枝頭，雪繡的花邊瀟灑，串串花穗齊綻，潔白的流蘇如畫。聽范讀，想象：你的眼前浮現(xiàn)出一幅怎樣的畫面？白樺在雪中傲然挺立；白樺樹的枝頭沾滿了雪，似乎是給樹枝繡上了白色花邊；一串串的樹枝交錯著，像花穗綻放，像是流蘇舞動……雪中的白樺、白樺枝頭、綻流蘇……雪中的白樺、白樺枝頭、綻流蘇……這一小節(jié)主要寫了什么呢？擬小標題?！熬`流蘇”與上一節(jié)的“披雪花”對稱，顯得更和諧。想象畫面，試著背誦這一小節(jié)。自由讀第3小節(jié)。在朦朧的寂靜中玉立著這棵白樺，在燦燦的金暉里閃著晶亮的雪花。在朦朧的寂靜中玉立著這棵白樺，在燦燦的金暉里閃著晶亮的雪花。你的眼前出現(xiàn)的是怎樣的白樺？白樺靜中有動。作者用感官相通的手法，用“朦朧”來修飾“寂靜”，寫出了白樺的含蓄和高潔，“玉立”寫出了它的挺拔，寫出了它的高貴氣質(zhì)，寫出了它的非同凡響；“燦燦的金暉”，襯托出它的絢麗輝煌?！坝窳ⅰ焙汀伴W著”兩個動詞使之前靜靜挺立的白樺展現(xiàn)一種特別的動態(tài)美。概括這一節(jié)的主要內(nèi)容，擬小標題。立金暉想象畫面，試著背誦這一小節(jié)。自由讀第4小節(jié)。白樺四周徜徉著姍姍來遲的朝霞，它向白雪皚皚的樹枝又抹一層銀色的光華。你又讀出怎樣的白樺？

讀的時候注意“白、銀色”這樣表示色彩的字詞。朝霞中的白樺，身上披著彩霞，煞是好看！你會怎樣讀出白樺的美？擬人，準確而生動地表現(xiàn)了朝霞生成的過程。突出了朝霞的形態(tài)之美，更加襯托出白樺的秀美，朝霞渲染下的白樺大有“紅裝素裹，分外妖嬈”之意。白樺四周徜徉著姍姍來遲的朝霞，它向白雪皚皚的樹枝又抹一層銀色的光華。徜徉姍姍來遲朝霞中的白樺；白雪皚皚的樹枝；沐朝霞；抹光華。朝霞中的白樺；白雪皚皚的樹枝；沐朝霞；抹光華。這一小節(jié)詩寫了朝霞中的白樺。誰能從下列短語中選擇合適的小標題？想象畫面，試著背誦這一小節(jié)。自由讀一讀整首詩。找出能表達作者對白樺不一樣的情感的地方。在我的窗前，有一棵白樺，仿佛涂上銀霜，披了一身雪花。毛茸茸的枝頭，雪繡的花邊瀟灑，串串花穗齊綻，潔白的流蘇如畫。在朦朧的寂靜中玉立著這棵白樺，在燦燦的金暉里閃著晶亮的雪花。白樺四周徜徉著姍姍來遲的朝霞，它向白雪皚皚的樹枝又抹一層銀色的光華。在我的窗前，有一棵白樺，仿佛涂上銀霜，披了一身雪花。在我的窗前，有一棵白樺，仿佛涂上銀霜，披了一身雪花。寫出了白樺的潔白?！巴俊睖蚀_描繪出