中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床體會(huì)摘要：目的:觀察中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床療效。方法:通過(guò)對(duì)兩例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的臨床治療的分析，觀察中西醫(yī)結(jié)合治療此病的療效。結(jié)果:患者經(jīng)治療后，癥狀明顯改善，病情逐漸好轉(zhuǎn)。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病視網(wǎng)膜病變具有良好的療效，值得推廣與運(yùn)用。關(guān)鍵詞：糖尿病并發(fā)癥；糖尿病視網(wǎng)膜病變；中西醫(yī)治療由于飲食、運(yùn)動(dòng)等生活習(xí)慣的改變，糖尿病患者大量增加，居民健康水平受到嚴(yán)重威脅。2017年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示:截止到2017年，全世界糖尿病的發(fā)病人數(shù)約為4.1億，預(yù)計(jì)到2040年全球糖尿病患者的人數(shù)可能增長(zhǎng)至6.42億[1]。在糖尿病的眾多并發(fā)癥中，糖尿病視網(wǎng)膜病變較為突出，一般發(fā)生于糖尿病晚期，其發(fā)生發(fā)展及預(yù)后都與患者的血糖控制狀況、血脂代謝水平、血壓控制情況密切相關(guān)，在一定程度上影響了患者的生存狀態(tài)。糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)谥嗅t(yī)上稱之為“消渴目病”，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)又有“暴盲”，“螢星滿目”，“視瞻昏渺”，“云霧移睛”，“青盲”，“血灌瞳神”等稱謂[2]。1.臨床診斷臨床上對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷需要結(jié)合糖尿病病史、臨床表現(xiàn)以及眼科檢查確診。DR的發(fā)展與糖尿病病程有直接的關(guān)系，糖尿病早期對(duì)眼睛的損害較為緩慢，不易發(fā)現(xiàn)，常錯(cuò)過(guò)最佳干預(yù)時(shí)間，隨著病程加長(zhǎng)，視網(wǎng)膜病變的趨勢(shì)逐漸上升。糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)诓∏榘l(fā)展早期可無(wú)明顯癥狀，僅表現(xiàn)為微血管瘤或少量出血、滲出，病變累及黃斑區(qū)可導(dǎo)致視覺(jué)功能減弱。若新生血管破裂出血致玻璃體積血，可表現(xiàn)為患者眼前有黑影飛舞；增生膜牽拉可致視網(wǎng)膜脫離，嚴(yán)重者視力驟降甚至失明。根據(jù)散瞳后檢驗(yàn)鏡檢查，將糖尿病視網(wǎng)膜病變化分為六期：Ⅰ期眼底出現(xiàn)微血管瘤和出血點(diǎn)，Ⅱ期出現(xiàn)硬性滲出，Ⅲ期出現(xiàn)棉絮斑狀軟性滲出，Ⅳ期新生血管形成、玻璃體積血，Ⅴ期纖維血管增生、玻璃體機(jī)化，Ⅵ期出現(xiàn)牽拉性視網(wǎng)膜脫落或失明[3]。臨床上又可將DR分為兩大類：增值期視網(wǎng)膜病變和非增值期視網(wǎng)膜病變。Ⅰ～Ⅲ期屬非增值期，Ⅳ～Ⅵ期屬增值期。糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展緩慢，治療以早期為主。但其發(fā)病早期癥狀不明顯，難以發(fā)現(xiàn)，為了預(yù)防DR，糖尿病患者確診后應(yīng)定期進(jìn)行眼科檢查，早診斷，早干預(yù)。2.病案分析2.1病例一患者，男，54歲，主因“血糖升高10年，加重伴視物模糊、四肢酸痛2年”入院，患者自訴入院前10年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干，口渴，四肢乏力，遂就診于蘭大二院，查空腹血糖波動(dòng)在9.8-10.3mmol／L之間，診斷為“2型糖尿病”，給予控制血糖等對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院后長(zhǎng)期皮下注射門(mén)冬30胰島素早晚19IU，血糖控制尚可，患者于入院前2年自覺(jué)口干、口渴、乏力加重，頭痛，四肢酸痛不適，視物模糊，未予重視，今為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，遂來(lái)我院就診。入院主見(jiàn)，頭暈乏力，四肢酸痛，口渴多飲，視物模糊，飛蚊感，雙目干澀，雙下肢輕度水腫，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸悶、氣短,舌淡苔白不潤(rùn)，脈細(xì)無(wú)力。查空腹血糖10.8mmol/L,眼底檢查：小瞳孔下可見(jiàn)片狀出血及硬性滲出物，棉絮斑，黃斑水腫，中心凹反射消失。黃斑OCT檢查：神經(jīng)上皮層隆起，可見(jiàn)點(diǎn)狀高反射，考慮黃斑水腫，硬性滲出。西醫(yī)診斷為1.2型糖尿病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病周圍神經(jīng)病變；2.黃斑水腫。治療給予：09%氧化鈉注射液250ml+注射用血栓通凍干400mg靜脈輸液1次/日以活血化瘀，改善微循環(huán)；09%氧化鈉注射液250ml+硫辛酸注射液0.6g靜脈輸液1次/日以抗氧化，改善視網(wǎng)膜病變；依帕司他片50mg口服ac3次／日治療周圍神經(jīng)病變；阿托伐他汀鈣片10mg口服qd降脂；門(mén)冬胰島素30注射液早晚19IU繼續(xù)降糖治療；行全視網(wǎng)膜光凝+玻璃體腔注射康柏西普治療，減少新生血管，使新生血管消退，減輕黃斑水腫，改善視力。中醫(yī)診斷為消渴目病氣陰兩虛證，方劑選用生脈散合杞菊地黃丸加減，藥物組成：柴胡20g，黨參20g，麩炒白術(shù)20g，麩炒山藥20g，山萸肉20g，墨旱蓮20g，干姜10g，甘草5g，決明子15g，玄參20g，天花粉20g，黃芪20g，酒白芍20g，當(dāng)歸20g。每日一劑，分早晚兩次溫服。同時(shí)配合中藥熏洗和穴位貼敷治療（肺腧、腎腧、足三里、三陰交、血海、氣海、關(guān)元、天突、大椎穴）及皮內(nèi)針治療（雙側(cè)內(nèi)分泌、脾、神門(mén)、緣中穴），以調(diào)節(jié)臟腑。治療效果：經(jīng)過(guò)治療后，患者視物模糊，頭痛乏力及四肢酸痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)。出院后囑繼續(xù)降糖治療，門(mén)診定期復(fù)查。按語(yǔ)：患者既往患糖尿病10年，久病體衰，陰虛燥熱，日久耗氣，氣陰兩傷；氣不運(yùn)津，故濁邪上犯清竅，視網(wǎng)膜水腫滲出；陰虛燥熱，入于血絡(luò)，故有出血發(fā)生；氣攝無(wú)力，血運(yùn)乏力，故出血久不吸收；舌淡苔白不潤(rùn)，脈細(xì)無(wú)力，均屬氣陰兩虛之象。中醫(yī)診斷為消渴目病氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻證。因此治療以益氣養(yǎng)陰，涼血化瘀為主，補(bǔ)氣養(yǎng)陰，氣行血運(yùn)，氣行津運(yùn)，使出血及滲出盡快吸收。選用生脈散合杞菊地黃丸加減，黃芪、白術(shù)、甘草、山藥、黨參、玄參、柴胡補(bǔ)氣行氣，山藥、山茱萸補(bǔ)陰，山藥氣陰雙補(bǔ)，為治療消渴之佳品，天花粉涼血，減少出血，白術(shù)、山藥炒制及墨旱蓮具有止血的功效。2.2病例二患者，女，70歲，主因“左眼突發(fā)視力下降1月”于2019年12月6日就診于蘭州市第一人民醫(yī)院。入院前1月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼突發(fā)視力下降，伴頭暈乏力，無(wú)黑朦，無(wú)惡心嘔吐，于我院測(cè)隨機(jī)血糖14.4mmol／L。既往糖尿病史8年，目前使用格列喹酮60mg2次／日、格列吡嗪10mg2次／日、阿卡波糖100mg2次／日降糖治療，高血壓病史50年。入院后查空腹血糖10.6mmol／L，糖化血紅蛋白8.2％，血糖控制不理想。眼底檢查示：左眼玻璃體血性混濁，條索狀纖維增生膜樣形成；右眼玻璃體混濁，網(wǎng)膜面可見(jiàn)散在片狀出血。西醫(yī)診斷為：1.左眼玻璃體積血2.糖尿病視網(wǎng)膜病ou3.2型糖尿病。治療給予：1.糖尿病飲食，繼續(xù)給予重組賴脯胰島素注射液皮下注射12IU降糖，硝苯地平緩釋片20mg1次／日、賴諾普利氨氯地平片10mg1次／日降壓，阿托伐他汀鈣20mg口服qn調(diào)脂。2.給予羥苯磺酸鈣膠囊0.5g口服tid改善微循環(huán)。3.行左眼玻璃體切除術(shù)+玻璃體腔藥物注射+視網(wǎng)膜前膜剝離術(shù)。中醫(yī)診斷為消渴目病，陰陽(yáng)兩虛，痰瘀阻滯證。治法：滋陰補(bǔ)陽(yáng)，祛瘀化痰。具體用藥：熟地20g，枸杞15g，山茱萸9g，山藥15g，肉桂10g，桃仁20g，牛膝15g，鹽杜仲20g，黃芪10g，炙甘草9g。每日一劑，分早晚兩次溫服。治療效果：治療后患者癥狀明顯改善，術(shù)后三天予以出院。出院后三月復(fù)查，患者視力恢復(fù)良好。按語(yǔ)：患者系一高齡女性，糖尿病病史8年，但近期血糖控制不佳，故入院后低鹽低脂糖尿病飲食，繼續(xù)給予胰島素降糖，同時(shí)降壓降脂控制糖尿病的進(jìn)一步發(fā)展?；颊咄话l(fā)視力下降，系機(jī)體持續(xù)高糖所致的微血管病變，給予羥苯磺酸鈣膠囊改善微循環(huán)，恢復(fù)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的通透性，減少出血；同時(shí)行手術(shù)治療解除纖維膜對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉，恢復(fù)視力。中醫(yī)認(rèn)為消渴日久即陰虛燥熱，病變晚期陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛，痰瘀互結(jié)，目損神衰，以致目無(wú)所見(jiàn)，患者出現(xiàn)突發(fā)性視力下降。中醫(yī)診斷為消渴目病陰陽(yáng)兩虛證，治療以滋陰補(bǔ)陽(yáng)，化痰祛瘀為主。杜仲、肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng)，熟地、山藥、山茱萸、枸杞培補(bǔ)腎陰，熟地、當(dāng)歸補(bǔ)血活血，牛膝、桃仁活血祛瘀，牛膝還有補(bǔ)益肝腎的功效，炙甘草、黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血。3.體會(huì)通過(guò)以上兩個(gè)病例，可以看出糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展緩慢，一般發(fā)生于糖尿病晚期。長(zhǎng)期高血糖、高血脂、高血壓可導(dǎo)致視網(wǎng)膜損傷[4]，在臨床治療中常以控制血糖、血壓、血脂為基礎(chǔ)，通過(guò)嚴(yán)格把控飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式，減緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展，降低糖尿病并發(fā)癥的產(chǎn)生。西醫(yī)對(duì)DR的治療主要通過(guò)羥苯磺酸鈣及糖皮質(zhì)激素降低毛細(xì)血管滲透壓，使出血、滲出和水腫緩解；抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物可以使新生血管減少或消退，改善患者視力；激光光凝及手術(shù)治療是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變較為常見(jiàn)，且非常有效的手段，對(duì)增值期病變治療效果更佳。中醫(yī)認(rèn)為氣陰兩虛—肝腎虧虛—陰陽(yáng)兩虛是本病的主要病機(jī)。消渴陰虛燥熱，耗氣傷陰，日久氣陰兩虛，虛火上炎，灼傷目絡(luò)，目絡(luò)瘀阻，致目睛干澀，視力稍退；病變繼續(xù)發(fā)展，累及肝腎，陰精虧虛，目失所養(yǎng)，所致視物模糊變形；晚期則陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛，痰瘀互結(jié)，目損神衰[5]，致視物模糊或不見(jiàn)。中醫(yī)主要針對(duì)氣陰兩虛，肝腎虧虛、陰陽(yáng)兩虛的病機(jī)進(jìn)行辨證論治，選用合適的方藥，在治療過(guò)程中隨癥加減，并輔助于針灸及其他治療。根據(jù)眼底出血的時(shí)間，早期眼底未出血前適當(dāng)加部分養(yǎng)血活血藥物；眼底出血時(shí)期加涼血止血藥物；眼底出血停止后以活血化瘀為主；后期視力仍下降者可加用化痰軟堅(jiān)散結(jié)藥物。除此之外，其他一些中成藥，如復(fù)方丹參滴丸、芪明顆粒、銀杏葉片等，也常用于治療DR。糖尿病及其并發(fā)癥嚴(yán)重危害人類健康，給社會(huì)發(fā)展帶來(lái)了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。糖尿病視網(wǎng)膜病變作為我國(guó)作為糖尿病晚期的常見(jiàn)并發(fā)癥，已成為青壯年失明的主要原因之一，極大地影響到了糖尿病患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)與西醫(yī)在治療糖尿病視網(wǎng)膜病變方面都具有良好的療效，臨床治療中經(jīng)常中醫(yī)、西醫(yī)治療手段相結(jié)合，藥物治療與手術(shù)治療相互配合，相互補(bǔ)充，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療的最大功效。參考文獻(xiàn)：[1]OgurtsovaK,daRochaFernandesJD,HuangY,LinnenkampU,GuariguataL,ChoNH,CavanD,ShawJE,MakaroffLE.IDFDiabetesAtlas:Globalestimatesfortheprevalenceofdiabetesfor2015and2040.[J].Diabetesresearchandclinicalpractice,2017,128