持續(xù)性姿勢知覺性頭暈2025持續(xù)性姿勢知覺性頭暈(persistentposturalperceptualdizziness，PPPD)是一種臨床比較常見的慢性前庭功能障礙疾病。PPPD是一種由行為因素介導(dǎo)、心理因素參與的慢性前庭綜合征，以持續(xù)性頭暈、非旋轉(zhuǎn)性眩暈和/或不穩(wěn)感為主要表現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月，不能用現(xiàn)有的臨床證據(jù)解釋癥狀持續(xù)存在的一種功能性疾病?？赡艿陌l(fā)病機(jī)制大腦中前庭通路與焦慮相關(guān)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)有所重疊，尤其在頂葉前庭皮層、后島葉、前島葉、下額葉回、海馬以及前扣帶皮層，焦慮相關(guān)皮質(zhì)功能發(fā)生障礙可影響神經(jīng)傳導(dǎo)通路，進(jìn)而影響前庭反射、軀體控制和平衡功能。急性前庭疾病使機(jī)體平衡功能降低，使機(jī)體感覺整合系統(tǒng)更多依賴視覺和軀體感覺調(diào)節(jié)平衡，對周圍環(huán)境刺激敏感性提高。這種高代價(jià)的機(jī)體調(diào)整策略并不能隨著急性病程的緩解而恢復(fù)，因此在刺激條件下會(huì)出現(xiàn)頭暈或不穩(wěn)等不適。焦慮相關(guān)人群更容易出現(xiàn)這種延遲恢復(fù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)2017年巴拉尼協(xié)會(huì)（BaranySociety）發(fā)布PPPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：2021年我國眩暈委員會(huì)進(jìn)一步闡述了具體內(nèi)容臨床特征1.頭暈、不穩(wěn)、非旋轉(zhuǎn)性眩暈的一個(gè)或多個(gè)癥狀（如朦朧、不清晰、發(fā)脹、頭沉、頭昏、搖晃、跳躍、上下跳動(dòng)等感覺）。2.至少3個(gè)月的時(shí)間內(nèi)頻繁出現(xiàn)癥狀，但并非必須一直持續(xù)存在（在30d中至少15d出現(xiàn)上述癥狀），多數(shù)患者幾乎每天都會(huì)出現(xiàn)癥狀，癥狀會(huì)隨著時(shí)間的推移而加重。3.發(fā)病的起因可為急性、陣發(fā)性、慢性前庭疾病，也可為其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或心理疾病，一般不經(jīng)歷無癥狀期，在該病之前出現(xiàn)的大多數(shù)為急性或發(fā)作性疾病。4.有無特定誘因均可出現(xiàn)癥狀，在直立姿勢、無論方向及位置的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、移動(dòng)的視覺刺激或復(fù)雜的視覺環(huán)境下癥狀可加重。5.可引起顯著的焦慮，也可加重原有心理疾病，可與多種疾病共病，對日常生活活動(dòng)造成影響。在臨床特征中值得注意的是：①PPPD患者可能出現(xiàn)短暫的癥狀加重并伴有運(yùn)動(dòng)感，但只持續(xù)數(shù)秒，如只有單獨(dú)且短暫的癥狀加重應(yīng)考慮其他疾病可能；如已發(fā)生了PPPD則不需要再有誘發(fā)疾病即可出現(xiàn)持續(xù)的前庭癥狀；②雖有無誘因均可發(fā)病，但視覺或運(yùn)動(dòng)刺激、睡眠問題、焦慮及驚恐發(fā)作、心律失常、輕度腦損傷是PPPD的常見誘因；③PPPD可與其他疾病共病，但需要把前庭癥狀歸為最合適的已確定疾病。治療PPPD的治療包括患者教育、藥物治療、前庭康復(fù)治療、認(rèn)知行為治療。1.心理治療是基礎(chǔ)而關(guān)鍵的一步。60%的PPPD患者符合焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但患者多否認(rèn)存在精神異常?？赏ㄟ^心理教育使患者了解精神疾病可導(dǎo)致軀體癥狀，提高患者的依從性。治療應(yīng)盡早開展，以降低發(fā)展為PPPD的幾率，病史長者心理治療基本無效。2.藥物治療：主要是五羥色胺再攝取抑制劑和五羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑，包括：鹽酸舍曲林、草酸艾司西酞普蘭、鹽酸帕羅西汀、鹽酸氟西汀、馬來酸氟伏沙明等；五羥色胺再攝取抑制劑治療PPPD有效率可達(dá)到70%左右，但至少8~12周治療才能達(dá)到較好的療效，此后至少維持治療1年可達(dá)到減少復(fù)發(fā)的目的。初始階段給藥要逐漸加量，避免過激治療導(dǎo)致癥狀加重。但此類藥物療效不具有特異性，因此在臨床上常是一種或幾種治療方法組合，如藥物治療加前庭康復(fù)或認(rèn)知行為療法等。前庭抑制藥物如抗組胺藥物和苯二氮卓類藥物會(huì)延遲前庭康復(fù)，如果可能的話應(yīng)該避免使用。3.前庭康復(fù)治療前庭平衡康復(fù)治療通過校準(zhǔn)適應(yīng)不良的姿勢策略，使姿勢控制系統(tǒng)恢復(fù)正常。其包括多種鍛煉方法，從簡單的步行鍛煉(逐漸加量至長達(dá)30min的步行鍛煉)，到特異性的頭部運(yùn)動(dòng)（“8”字繞頸法）。放松運(yùn)動(dòng)(如腹式呼吸)有助于減少頭暈引起的焦慮；使用頭戴式顯示器或投影儀進(jìn)行模擬訓(xùn)練有助于減少視覺性眩暈降低運(yùn)動(dòng)的敏感性，或者囑患者坐位時(shí)注視轉(zhuǎn)動(dòng)的有條紋的傘，然后站立2min可以達(dá)到同樣的效果。通過分散注意力(雙重任務(wù))以及使用夸張的步態(tài)然后逐漸過渡到正常步態(tài)可以改善異常的姿勢控制?；颊呖勺孕谢蛟卺t(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行鍛煉，逐漸增加強(qiáng)度，降低對刺激的敏感性，使患者姿勢控制系統(tǒng)逐漸恢復(fù)，最終達(dá)到改善PPPD癥狀的效果。治療過程鼓勵(lì)患者意識(shí)到頭暈的發(fā)作，保持鎮(zhèn)靜堅(jiān)持完成訓(xùn)練。4.認(rèn)知行為治療PPPD患者對平衡的過分關(guān)注導(dǎo)致神經(jīng)肌肉對姿勢過度調(diào)節(jié)，如肌肉收縮增加導(dǎo)致軀體小幅搖擺，患者對外部刺激過度敏感。分散注意力，肌肉收縮和平衡控制可恢復(fù)正常。行為認(rèn)知治療通過患者教育，使患者認(rèn)識(shí)到PPPD分散性和可逆性的特點(diǎn)；指導(dǎo)患者進(jìn)行自我觀察，識(shí)別異常的姿勢控制(如僵硬的姿勢，視覺依賴性等)和對正常姿勢控制的過度反應(yīng)、頭暈以及恐懼心理和回避行為，通過脫敏鍛煉、放松技術(shù)及暴露療法改善患者對良性身體感覺的錯(cuò)誤認(rèn)知，消除不良情緒和行為。參考文獻(xiàn)1.StaabJP,Eckhardt-HennA,HoriiA,etal.Diagnosticcriteriaforpersistentpostural-perceptualdizziness(PPPD):ConsensusdocumentofthecommitteefortheClassificationofVestibularDisordersoftheBáránySociety.

JVestibRes.2017;27(4):191-208.doi:10.3233/VES-170622.2.趙希宇,岳