1型糖尿病性乳酸酸中毒的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，28歲，因“惡心嘔吐3天，意識模糊12小時”于2025年5月10日09:00急診入院?；颊呒韧_診1型糖尿病8年，長期規(guī)律皮下注射門冬胰島素（早12U、中10U、晚8U）聯(lián)合甘精胰島素（睡前18U）控制血糖，血糖控制情況尚可，空腹血糖波動在6.0-8.0mmol/L，餐后2小時血糖8.0-11.0mmol/L。近3天因“感冒”自行停用胰島素，未監(jiān)測血糖，逐漸出現(xiàn)惡心、嘔吐，每日嘔吐3-4次，為胃內容物，量約200-300ml/次，伴乏力、口渴、多尿，未予重視。12小時前家屬發(fā)現(xiàn)患者意識模糊，呼之能應，但回答不切題，遂送至我院急診。（二）入院時病情評估1.生命體征：體溫37.8℃，脈搏128次/分，呼吸32次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)）。2.意識狀態(tài)：嗜睡狀態(tài)，GCS評分12分（睜眼3分，語言4分，運動5分），雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。3.皮膚黏膜：皮膚干燥彈性差，鞏膜無黃染，口唇干燥，口腔黏膜可見少量白色分泌物，無破損。四肢末梢稍涼，甲床充盈時間約3秒。4.呼吸系統(tǒng)：呼吸深大，有爛蘋果味，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。5.循環(huán)系統(tǒng)：心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，毛細血管充盈時間延長。6.消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音減弱，約2次/分。7.神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力4級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結果1.血糖：急診末梢血糖＞33.3mmol/L，靜脈血糖35.6mmol/L。2.血氣分析（未吸氧）：pH6.85，PaCO?18mmHg，PaO?85mmHg，HCO??5.2mmol/L，BE-22mmol/L，乳酸12.8mmol/L。3.電解質：血鉀6.8mmol/L，血鈉128mmol/L，血氯95mmol/L，血鈣2.1mmol/L，血磷1.5mmol/L。4.腎功能：血肌酐185μmol/L，尿素氮15.6mmol/L，估算腎小球濾過率45ml/（min·1.73m2）。5.肝功能：谷丙轉氨酶85U/L，谷草轉氨酶68U/L，總膽紅素18.5μmol/L，白蛋白32g/L。6.血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.8×10?/L，中性粒細胞百分比88%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。7.尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮體（++++），尿蛋白（+），尿比重1.030。8.血淀粉酶：55U/L（正常參考值0-90U/L）。9.心電圖：竇性心動過速，T波高尖（提示高鉀血癥可能）。10.胸部CT：雙肺紋理增粗，未見明顯實變影。（四）入院診斷1.1型糖尿病性乳酸酸中毒；2.1型糖尿病酮癥酸中毒；3.高鉀血癥；4.低鈉血癥；5.急性腎損傷（AKI）；6.上呼吸道感染。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.代謝性酸中毒（乳酸酸中毒、酮癥酸中毒）：與胰島素缺乏導致糖代謝紊亂、乳酸生成過多及清除減少有關。2.電解質紊亂（高鉀血癥、低鈉血癥）：與嘔吐、脫水、腎功能損傷有關。3.體液不足：與嘔吐、多尿、攝入減少有關。4.意識障礙：與嚴重酸中毒、電解質紊亂導致腦缺氧有關。5.感染風險：與白細胞升高、機體抵抗力下降、糖尿病基礎疾病有關。6.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常、腦水腫、低血糖等。7.知識缺乏：與患者自行停用胰島素、對糖尿病急性并發(fā)癥認識不足有關。（二）護理目標1.患者酸中毒得到糾正，pH值恢復至7.35-7.45，乳酸水平降至2mmol/L以下，酮體轉陰。2.電解質紊亂糾正，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L。3.體液不足得到改善，生命體征穩(wěn)定，皮膚彈性恢復，尿量維持在30ml/h以上。4.患者意識逐漸清醒，GCS評分恢復至15分。5.感染得到有效控制，體溫恢復正常，白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比降至正常范圍。6.無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。7.患者及家屬掌握糖尿病急性并發(fā)癥的預防知識，能夠正確進行胰島素注射及血糖監(jiān)測。（三）護理計劃要點1.嚴密監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、血糖、血氣分析、電解質、腎功能等指標變化，及時調整治療方案。2.迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑進行補液、胰島素治療、糾正酸中毒及電解質紊亂。3.加強基礎護理，預防壓瘡、口腔感染等并發(fā)癥。4.給予心理支持，緩解患者及家屬的焦慮情緒。5.開展健康宣教，提高患者對疾病的認知水平和自我管理能力。三、護理過程與干預措施（一）病情監(jiān)測與評估1.生命體征監(jiān)測：入院后立即給予心電監(jiān)護，每15-30分鐘監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度1次，待病情穩(wěn)定后改為每1-2小時監(jiān)測1次。記錄24小時出入量，重點關注尿量變化，評估腎功能及循環(huán)灌注情況。患者入院時體溫37.8℃，脈搏128次/分，呼吸32次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度92%。通過積極補液及抗感染治療，入院6小時后體溫降至37.2℃，脈搏110次/分，呼吸26次/分，血壓105/70mmHg，血氧飽和度96%（未吸氧）。2.意識狀態(tài)監(jiān)測：每30分鐘評估患者意識狀態(tài)及GCS評分，記錄患者對刺激的反應、語言表達能力及肢體活動情況。入院時患者嗜睡，GCS評分12分，經(jīng)治療后，入院4小時患者意識逐漸清醒，能正確回答問題，GCS評分恢復至14分，入院8小時GCS評分達15分。3.血糖監(jiān)測：建立靜脈通路后，每1小時監(jiān)測末梢血糖1次，同時每2-4小時抽取靜脈血監(jiān)測血糖及糖化血紅蛋白。入院時末梢血糖＞33.3mmol/L，靜脈血糖35.6mmol/L，給予胰島素泵入后，血糖逐漸下降，入院2小時血糖28.5mmol/L，4小時22.3mmol/L，6小時16.8mmol/L，8小時12.5mmol/L，12小時8.6mmol/L，24小時6.8mmol/L，之后根據(jù)血糖情況調整監(jiān)測頻率為每2-4小時1次。4.血氣分析及乳酸監(jiān)測：入院后立即行血氣分析檢查，之后每2小時復查1次，直至pH值及乳酸水平恢復正常。入院時pH6.85，乳酸12.8mmol/L，經(jīng)補液、胰島素治療及糾正酸中毒后，入院2小時pH6.95，乳酸10.5mmol/L；4小時pH7.08，乳酸8.2mmol/L；6小時pH7.18，乳酸6.5mmol/L；8小時pH7.25，乳酸4.8mmol/L；12小時pH7.32，乳酸3.2mmol/L；24小時pH7.38，乳酸1.8mmol/L；48小時pH7.42，乳酸1.2mmol/L。5.電解質監(jiān)測：每2小時監(jiān)測血鉀、血鈉、血氯1次，根據(jù)結果調整補液成分。入院時血鉀6.8mmol/L，血鈉128mmol/L，給予胰島素、葡萄糖酸鈣及補液治療后，入院2小時血鉀6.2mmol/L，血鈉130mmol/L；4小時血鉀5.5mmol/L，血鈉132mmol/L；6小時血鉀4.8mmol/L，血鈉134mmol/L；12小時血鉀4.2mmol/L，血鈉136mmol/L；24小時血鉀4.0mmol/L，血鈉1xmmol/L，之后改為每4-6小時監(jiān)測1次。6.腎功能監(jiān)測：每4小時監(jiān)測血肌酐、尿素氮1次，評估腎功能恢復情況。入院時血肌酐185μmol/L，尿素氮15.6mmol/L，經(jīng)治療后，入院12小時血肌酐160μmol/L，尿素氮12.3mmol/L；24小時血肌酐135μmol/L，尿素氮9.8mmol/L；48小時血肌酐105μmol/L，尿素氮7.2mmol/L；72小時血肌酐85μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，恢復至正常范圍。（二）液體復蘇與循環(huán)支持1.靜脈通路建立：入院后立即建立兩條外周靜脈通路，一條用于快速補液，另一條用于胰島素泵入及藥物輸注。因患者外周血管條件較差，補液速度受限，于入院1小時后在超聲引導下行右側頸內靜脈穿刺置管術，保證液體及藥物的順利輸注。2.補液方案實施：遵循“先快后慢、先鹽后糖、見尿補鉀”的原則。（1）快速補液階段（入院后前2小時）：給予0.9%氯化鈉注射液快速靜脈滴注，補液速度為1000ml/h，共輸注2000ml。此階段主要目的是迅速補充血容量，改善組織灌注。輸注過程中密切監(jiān)測血壓、心率及尿量變化，防止出現(xiàn)心力衰竭。（2）繼續(xù)補液階段（入院后2-12小時）：根據(jù)患者血壓、尿量及末梢循環(huán)情況，將補液速度調整為500-750ml/h，給予0.9%氯化鈉注射液聯(lián)合5%葡萄糖注射液（按比例加入胰島素）輸注，共輸注4000ml。此階段逐漸糾正水鹽代謝紊亂，同時補充能量，減少脂肪分解。（3）維持補液階段（入院12小時后）：補液速度調整為200-300ml/h，根據(jù)患者出入量及生化指標，輸注0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液，24小時總補液量約8000ml?；颊呷朐簳r尿量約10ml/h，經(jīng)快速補液后，入院2小時尿量增至20ml/h，4小時增至35ml/h，之后維持在40-50ml/h，提示循環(huán)灌注得到改善。（三）胰島素治療與血糖控制1.胰島素治療方案：采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈泵入，初始劑量為0.1U/（kg·h），患者體重65kg，故初始泵入速度為6.5U/h。胰島素用0.9%氯化鈉注射液稀釋至1U/ml，通過靜脈通路單獨輸注，避免與其他藥物混合。2.血糖調整原則：根據(jù)血糖監(jiān)測結果每小時調整胰島素泵入速度，使血糖以每小時3.9-6.1mmol/L的速度平穩(wěn)下降。當血糖降至13.9mmol/L時，將胰島素輸注液體改為5%葡萄糖注射液（按每3-4g葡萄糖加入1U胰島素），防止低血糖發(fā)生?；颊呷朐?小時血糖28.5mmol/L，胰島素泵入速度調整為8U/h；4小時血糖22.3mmol/L，調整為10U/h；6小時血糖16.8mmol/L，調整為8U/h；8小時血糖12.5mmol/L，改為5%葡萄糖注射液+胰島素6U/h泵入；12小時血糖8.6mmol/L，調整為胰島素4U/h；24小時血糖6.8mmol/L，改為胰島素2U/h維持。3.低血糖監(jiān)測與處理：密切觀察患者有無心慌、手抖、出冷汗、意識改變等低血糖癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)末梢血糖＜3.9mmol/L，立即停用胰島素泵入，給予50%葡萄糖注射液20-40ml靜脈推注，并重新評估血糖。本例患者在治療過程中未發(fā)生低血糖反應。（四）酸中毒與電解質紊亂糾正1.乳酸酸中毒糾正：因患者pH值6.85，乳酸12.8mmol/L，屬于嚴重乳酸酸中毒，遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉注射液150ml靜脈滴注，滴注時間＞30分鐘。輸注后2小時復查血氣分析，pH值升至6.95，乳酸10.5mmol/L，未再繼續(xù)給予碳酸氫鈉，通過補液、胰島素治療改善組織灌注及糖代謝，促進乳酸代謝。避免過量使用碳酸氫鈉，防止出現(xiàn)代謝性堿中毒、腦水腫等并發(fā)癥。2.高鉀血癥糾正：入院時血鉀6.8mmol/L，立即給予10%葡萄糖酸鈣注射液10ml靜脈推注（5分鐘內推完），拮抗鉀離子對心肌的毒性作用；同時給予5%葡萄糖注射液500ml+普通胰島素10U靜脈滴注，促進鉀離子向細胞內轉移。每2小時監(jiān)測血鉀變化，當血鉀降至5.5mmol/L以下時，根據(jù)尿量情況（＞30ml/h）在補液中加入10%氯化鉀注射液，防止低鉀血癥發(fā)生。入院4小時血鉀降至5.5mmol/L，開始在補液中加入氯化鉀，濃度為0.3%，每500ml液體加入10%氯化鉀注射液15ml。3.低鈉血癥糾正：患者入院時血鈉128mmol/L，為稀釋性低鈉血癥，通過快速補液糾正脫水后，血鈉逐漸恢復。避免過快糾正低鈉血癥，防止發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合征，血鈉升高速度控制在每小時＜0.5mmol/L，24小時＜10mmol/L。入院24小時血鈉升至1xmmol/L，糾正速度平穩(wěn)。（五）基礎護理與并發(fā)癥預防1.口腔護理：患者入院時口腔黏膜干燥，有少量白色分泌物，每日給予2次口腔護理，采用生理鹽水棉球擦拭口腔，保持口腔清潔濕潤，預防口腔感染。入院后第2天口腔黏膜分泌物明顯減少，無口腔異味。2.皮膚護理：患者皮膚干燥彈性差，末梢循環(huán)欠佳，每2小時協(xié)助患者翻身1次，按摩受壓部位皮膚，避免壓瘡發(fā)生。使用溫水擦拭皮膚，保持皮膚清潔，更換寬松柔軟的衣物及床單被套。入院期間患者皮膚完整，無壓瘡及皮膚破損。3.呼吸道護理：患者呼吸深大，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，定時翻身拍背，促進痰液排出。給予鼻導管吸氧2L/min，改善氧合，入院后血氧飽和度維持在95%以上。雙肺呼吸音逐漸清晰，未發(fā)生肺部感染。4.留置導管護理：妥善固定頸內靜脈導管，每日更換敷料，嚴格無菌操作，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液。每日更換輸液器及胰島素泵延長管，防止導管相關感染。入院第5天拔除頸內靜脈導管，穿刺部位無感染跡象。5.泌尿系統(tǒng)護理：患者留置導尿管期間，每日給予會陰護理2次，更換尿袋1次，保持尿管通暢，觀察尿液顏色、性狀及量。入院第3天患者意識清醒，循環(huán)穩(wěn)定，拔除導尿管，患者能自主排尿，無尿潴留及泌尿系統(tǒng)感染。（六）心理護理與健康宣教1.心理護理：患者入院時意識模糊，家屬因擔心病情而焦慮不安。護理人員主動與家屬溝通，詳細介紹患者病情、治療方案及預后，緩解家屬的焦慮情緒。患者意識清醒后，因對疾病發(fā)作原因及治療過程不了解而產(chǎn)生恐懼心理，護理人員耐心解釋1型糖尿病的特點及急性并發(fā)癥的危害，鼓勵患者積極配合治療，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。2.健康宣教：（1）胰島素使用指導：向患者及家屬演示胰島素的正確注射方法，包括注射部位（腹部、上臂外側、大腿外側）的選擇與輪換、注射角度、劑量核對等。告知患者胰島素的儲存方法（未開封的胰島素冷藏保存，已開封的胰島素室溫保存）及注意事項，強調不可自行停用或調整胰島素劑量。（2）血糖監(jiān)測指導：教會患者使用血糖儀監(jiān)測末梢血糖，包括采血方法、血糖記錄及結果分析。告知患者血糖監(jiān)測的時間點（空腹、三餐后2小時、睡前）及控制目標，出現(xiàn)血糖異常時及時就醫(yī)。（3）飲食指導：指導患者遵循糖尿病飲食原則，控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質及脂肪的比例。避免進食高糖、高脂肪食物，少食多餐，戒煙限酒。告知患者感冒等疾病期間不可禁食，應適當增加碳水化合物攝入，防止酮癥酸中毒發(fā)生。（4）運動指導：根據(jù)患者身體狀況，指導其進行適當?shù)倪\動，如散步、慢跑等，運動強度適中，避免劇烈運動。運動時間選擇在餐后1-2小時，運動前監(jiān)測血糖，血糖過低或過高時避免運動。（5）急性并發(fā)癥識別與預防：告知患者糖尿病酮癥酸中毒及乳酸酸中毒的常見誘因（如感染、胰島素停用、飲食不當?shù)龋┘芭R床表現(xiàn)（如惡心嘔吐、腹痛、呼吸困難、意識改變等），出現(xiàn)上述癥狀時立即就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情監(jiān)測及時準確：入院后建立了完善的病情監(jiān)測體系，對生命體征、意識狀態(tài)、血糖、血氣分析、電解質等指標進行動態(tài)監(jiān)測，為醫(yī)生調整治療方案提供了及時可靠的依據(jù)。特別是在血糖和乳酸監(jiān)測方面，嚴格按照時間節(jié)點進行，確保了治療的有效性和安全性。2.液體復蘇方案合理：根據(jù)患者的脫水程度和病情變化，制定了個體化的補液方案，遵循“先快后慢、先鹽后糖、見尿補鉀”的原則，迅速改善了患者的循環(huán)灌注。同時，通過頸內靜脈置管保證了液體的順利輸注，為搶救成功奠定了基礎。3.并發(fā)癥預防到位：加強基礎護理，重點關注口腔、皮膚、呼吸道及留置導管的護理，有效預防了口腔感染、壓瘡、肺部感染及導管相關感染等并發(fā)癥的發(fā)生。在糾正電解質紊亂過程中，嚴格控制糾正速度，避免了滲透性脫髓鞘綜合征等嚴重并發(fā)癥。4.健康宣教針對性強：根據(jù)患者的實際情況，制定了詳細的健康宣教計劃，涵蓋胰島素使用、血糖監(jiān)測、飲食、運動及急性并發(fā)癥預防等方面。通過演示、講解、提問等方式，確?；颊呒凹覍僬莆障嚓P知識，提高了患者的自我管理能力。（二）護理不足1.早期血糖下降速度稍快：患者入院后前4小時血糖下降速度約為8.3mmol/L/h，略快于理想速度（3.9-6.1mmol/L/h），雖未發(fā)生低血糖，但存在一定風險。主要原因是初始胰島素泵入劑量調整稍顯激進，對患者的胰島素敏感性評估不足。2.患者及家屬健康宣教深度不夠：雖然進行