心包惡性腫瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，58歲，因“胸悶、氣促2月余，加重伴胸痛1周”于2025年3月10日入院?；颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，休息后可緩解，未予重視。1周前上述癥狀加重，靜息狀態(tài)下即感胸悶，伴胸骨后持續(xù)性鈍痛，疼痛VAS評(píng)分4-5分，夜間可影響睡眠，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，無(wú)發(fā)熱、咯血。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，門(mén)診行胸部CT提示：心包明顯增厚，心包腔內(nèi)可見(jiàn)液性密度影，縱隔淋巴結(jié)腫大，考慮惡性腫瘤可能，遂以“心包占位性病變性質(zhì)待查”收入腫瘤科。患者既往有高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期口服纈沙坦80mgqd，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）入院評(píng)估1.身體評(píng)估T：36.8℃，P：102次/分，R：24次/分，BP：135/85mmHg，SpO?：93%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈充盈，未見(jiàn)怒張。胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸運(yùn)動(dòng)淺快，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率102次/分，律齊，心音遙遠(yuǎn)，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。2.輔助檢查（1）超聲心動(dòng)圖（2025年3月8日，門(mén)診）：心包彌漫性增厚，最厚處約12mm，回聲不均勻，可見(jiàn)多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)附著，較大者約8mm×6mm；心包腔內(nèi)可見(jiàn)中量液性暗區(qū)，左室后壁后方液深約15mm，心尖部液深約18mm；左室舒張功能減退，EF值52%。（2）胸部增強(qiáng)CT（2025年3月9日，門(mén)診）：心包廣泛性增厚并多發(fā)軟組織密度結(jié)節(jié)，考慮惡性腫瘤（轉(zhuǎn)移瘤可能性大）；心包腔積液（中量）；縱隔及雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大；雙肺下葉少許炎癥。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年3月10日，入院后）：血常規(guī)：WBC6.8×10?/L，N65%，Hb115g/L，PLT230×10?/L；生化全套：ALT45U/L，AST38U/L，TBIL12.5μmol/L，ALB32g/L，Cr78μmol/L，BUN5.2mmol/L，K?3.8mmol/L，Na?136mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：CEA12.8ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），CA12585U/ml（正常參考值0-35U/ml），CYFRA21-16.5ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml）；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，F(xiàn)IB2.8g/L；心肌酶譜：CK80U/L，CK-MB15U/L，cTnI0.05ng/ml。3.心理社會(huì)評(píng)估患者得知病情后情緒焦慮，擔(dān)心腫瘤性質(zhì)及預(yù)后，夜間入睡困難，易醒。家屬對(duì)疾病認(rèn)知不足，存在擔(dān)憂和無(wú)助感，但能積極配合治療護(hù)理?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況良好，醫(yī)保類(lèi)型為職工醫(yī)保，醫(yī)療費(fèi)用無(wú)明顯壓力。4.診斷與治療計(jì)劃入院后完善相關(guān)檢查，于2025年3月12日行超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流術(shù)，引流出淡黃色渾濁液體約300ml，送檢細(xì)胞學(xué)檢查提示：找到腺癌細(xì)胞。結(jié)合患者腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)表現(xiàn)，診斷為“心包轉(zhuǎn)移性腺癌，高血壓2級(jí)（很高危組）”。治療計(jì)劃：①心包腔內(nèi)注射化療藥物（順鉑40mg）；②全身化療（紫杉醇聯(lián)合ka鉑方案）；③對(duì)癥支持治療（吸氧、利尿、止痛、營(yíng)養(yǎng)支持等）。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與心包腫瘤侵犯及心包積液牽拉有關(guān)。2.氣體交換受損：與心包積液導(dǎo)致心臟壓塞、肺淤血有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果有關(guān)。4.有感染的危險(xiǎn)：與心包穿刺置管、化療后免疫力下降有關(guān)。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：心臟壓塞、心律失常、化療藥物不良反應(yīng)（如骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、腎毒性等）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者胸痛癥狀緩解，VAS評(píng)分降至≤2分。2.患者胸悶、氣促癥狀改善，呼吸平穩(wěn)，R≤20次/分，SpO?≥95%（自然空氣下）。3.患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，睡眠質(zhì)量改善。4.患者住院期間無(wú)感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)指標(biāo)穩(wěn)定。5.患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，ALB≥35g/L。6.患者未發(fā)生心臟壓塞、嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生時(shí)能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（VAS）每日評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。入院時(shí)患者VAS評(píng)分4-5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h，用藥后30分鐘再次評(píng)估疼痛評(píng)分，觀察藥物療效。2.藥物干預(yù)：患者服用布洛芬2天后，疼痛評(píng)分降至3分，但出現(xiàn)胃部不適，遵醫(yī)囑調(diào)整為鹽酸曲馬多緩釋片50mgpoq12h，同時(shí)給予鋁碳酸鎂咀嚼片1gpotid保護(hù)胃黏膜。用藥期間密切觀察患者有無(wú)頭暈、惡心、便秘等不良反應(yīng)，告知患者不可自行調(diào)整藥物劑量。3.非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采取舒適體位，如半坐臥位或端坐位，避免左側(cè)臥位加重心臟壓迫。給予心理疏導(dǎo)，通過(guò)聽(tīng)輕音樂(lè)、與家屬聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力。保持病室安靜、光線柔和，減少外界刺激。3月15日患者疼痛評(píng)分降至2分，夜間睡眠良好。（二）氣體交換受損護(hù)理1.氧療護(hù)理：入院后給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，監(jiān)測(cè)SpO?變化，每2小時(shí)記錄1次。當(dāng)患者活動(dòng)后SpO?降至90%時(shí)，適當(dāng)提高氧流量至3-4L/min，待癥狀緩解后恢復(fù)原流量。每日更換鼻導(dǎo)管，保持鼻腔清潔濕潤(rùn)。2.心包穿刺置管護(hù)理：2025年3月12日患者行超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流術(shù)，術(shù)前向患者及家屬解釋手術(shù)目的、過(guò)程及配合要點(diǎn)，緩解其緊張情緒。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)生命體征（T、P、R、BP、SpO?）及心電圖變化，觀察患者有無(wú)面色蒼白、頭暈、心慌等不適。術(shù)后妥善固定引流管，標(biāo)明引流管名稱(chēng)及置入日期，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落，每日更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。術(shù)后第1天引流出淡黃色液體150ml，第2天引流出50ml，第3天遵醫(yī)囑夾閉引流管，觀察24小時(shí)無(wú)不適后拔除引流管，穿刺點(diǎn)用無(wú)菌紗布覆蓋，保持干燥，觀察有無(wú)滲血、滲液。3.病情觀察：密切觀察患者胸悶、氣促癥狀變化，監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律及深度。若患者出現(xiàn)呼吸困難突然加重、大汗淋漓、血壓下降、心率增快等心臟壓塞表現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。3月14日患者胸悶、氣促癥狀明顯改善，呼吸頻率降至18次/分，SpO?在自然空氣下維持在96%-98%。（三）焦慮護(hù)理1.心理溝通：每日與患者溝通至少30分鐘，耐心傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，給予情感支持和安慰。向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的擔(dān)憂，及時(shí)解答其疑問(wèn)。2.家屬支持：與家屬建立良好的合作關(guān)系，指導(dǎo)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予精神鼓勵(lì)。告知家屬患者的病情變化及護(hù)理要點(diǎn)，讓家屬參與到護(hù)理過(guò)程中，增強(qiáng)患者的安全感。3.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病室安靜，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%。指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的作息習(xí)慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡，可溫水泡腳或聽(tīng)舒緩音樂(lè)。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予艾司唑侖1mgpoqn助眠。3月16日患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流病情，睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時(shí)間可達(dá)6-7小時(shí)。（四）感染預(yù)防護(hù)理1.體溫監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)體溫4次，若體溫超過(guò)37.3℃，每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，并記錄體溫變化。觀察患者有無(wú)咳嗽、咳痰、咽痛等感染癥狀。2.穿刺點(diǎn)護(hù)理：心包穿刺置管期間，每日觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅、腫、熱、痛及滲液，定期更換無(wú)菌敷料。拔管后繼續(xù)觀察3天，確保穿刺點(diǎn)愈合良好。3.化療期間護(hù)理：患者于3月18日開(kāi)始第1周期全身化療（紫杉醇175mg/m2ivgttd1+ka鉑AUC=5ivgttd1）。化療前遵醫(yī)囑給予地塞米松預(yù)處理，預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)?；熎陂g密切觀察患者血常規(guī)變化，每周復(fù)查血常規(guī)2次。當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3.0×10?/L時(shí)，遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子注射液75μg皮下注射qd。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔清潔，飯后漱口，避免去人群密集場(chǎng)所。住院期間患者體溫始終正常，血常規(guī)指標(biāo)穩(wěn)定，未發(fā)生感染。（五）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：采用主觀全面評(píng)定法（SGA）對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，患者入院時(shí)SGA評(píng)分為B級(jí)（輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良）。監(jiān)測(cè)患者體重變化，每周稱(chēng)重1次，記錄體重x（BMI）。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者口味及營(yíng)養(yǎng)需求，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物?；熎陂g患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊8mgivgtt化療前30分鐘，減輕胃腸道反應(yīng)。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，促進(jìn)化療藥物排泄。3.營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充：患者食欲較差，經(jīng)口進(jìn)食不能滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞素）500mlpoqd，分2-3次服用。3月25日復(fù)查生化全套，ALB升至34g/L，體重較入院時(shí)增加0.5kg。（六）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.心臟壓塞：密切觀察患者有無(wú)呼吸困難、血壓下降、頸靜脈怒張、奇脈等心臟壓塞表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)心電圖變化，警惕心律失常發(fā)生。備好搶救物品（如心包穿刺包、搶救藥品等），一旦發(fā)生心臟壓塞，立即配合醫(yī)生行心包穿刺引流術(shù)。2.心律失常：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。告知患者避免情緒激動(dòng)、勞累，保持大便通暢，防止誘發(fā)心律失常?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生心律失常。3.化療藥物不良反應(yīng)：（1）骨髓抑制：每周復(fù)查血常規(guī)2次，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于50×10?/L時(shí)，指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)，防止碰撞，觀察有無(wú)皮膚黏膜出血傾向。（2）胃腸道反應(yīng)：除給予止吐藥物外，觀察患者嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量，及時(shí)清理嘔吐物，保持病室整潔。（3）腎毒性：化療期間監(jiān)測(cè)腎功能及電解質(zhì)變化，鼓勵(lì)患者多飲水，保證尿量每日在2000ml以上。3月22日患者血常規(guī)提示W(wǎng)BC3.5×10?/L，PLT180×10?/L，腎功能正常，未出現(xiàn)明顯化療不良反應(yīng)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個(gè)體化：根據(jù)患者疼痛評(píng)分及藥物不良反應(yīng)及時(shí)調(diào)整止痛方案，采用藥物與非藥物相結(jié)合的護(hù)理措施，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。2.心包穿刺置管護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，密切觀察引流情況及患者生命體征變化，確保了心包穿刺置管術(shù)的順利進(jìn)行，未發(fā)生感染及引流管相關(guān)并發(fā)癥。3.心理護(hù)理及時(shí)有效：通過(guò)與患者及家屬的充分溝通，給予情感支持和疾病知識(shí)宣教，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估不夠全面：入院時(shí)僅采用SGA進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，未結(jié)合客觀指標(biāo)（如前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等）進(jìn)行綜合評(píng)估，可能對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況判斷不夠準(zhǔn)確。2.化療期間健康教育深度不足：雖然對(duì)患者進(jìn)行了化療相關(guān)知識(shí)的宣教，但對(duì)化療后遠(yuǎn)期不良反應(yīng)（如神經(jīng)毒性、生殖毒性等）的指導(dǎo)不夠詳細(xì)，患者及家屬對(duì)后續(xù)康復(fù)注意事項(xiàng)了解不全面。3.出院隨訪計(jì)劃不完善：未為患者制定詳細(xì)的出院隨訪計(jì)劃，不利于對(duì)患者出院后的病情變化及護(hù)理需求進(jìn)行持續(xù)關(guān)注和指導(dǎo)。（三）改進(jìn)措施1.完善營(yíng)養(yǎng)評(píng)估體系：今后對(duì)腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估時(shí)，應(yīng)結(jié)合SGA、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法（MNA）及客觀指標(biāo)（前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、BMI等）進(jìn)行綜合評(píng)估，制定更加精準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)支持方案。2.加強(qiáng)化療期間健康教育：制作化療患者健康教育手冊(cè)，內(nèi)容包括化療藥物的作用機(jī)制、常見(jiàn)不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施、遠(yuǎn)期不良反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理、飲食與休息指導(dǎo)等。采用口頭講解、圖文展示、視頻宣教等多種