心包良性腫瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，48歲，因“反復胸悶、氣促2月余，加重伴胸痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血壓病史5年，最高血壓150/95mmHg，長期規(guī)律服用“纈沙坦氨氯地平片1片qd”，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物及食物過敏史?；颊咭鸦椋?子，配偶及子女體健，家庭支持系統(tǒng)良好，職業(yè)為教師，入院前已辦理休假。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動后加重，休息后可緩解，無胸痛、心悸、咳嗽等不適，未予重視。1周前上述癥狀加重，平地行走約50米即出現(xiàn)明顯氣促，伴胸骨后隱痛，呈持續(xù)性，程度約3-4分（NRS評分），夜間可平臥，但偶有憋醒。遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，行胸部CT提示：心包腔內(nèi)可見一大小約4.5-×3.8-的軟組織密度影，邊界清，密度均勻，心包少量積液。為求進一步診治轉診至我院，門診以“心包占位性病變”收入心內(nèi)科。入院時患者神志清楚，精神欠佳，自述胸悶、氣促明顯，胸痛評分2分。體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度96%（自然空氣下）。身高162-，體重65kg，BMI24.8kg/m2。（三）體格檢查全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對稱，雙側呼吸動度一致，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫。心界不大，心率88次/分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞百分比62%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L；肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶28U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；心肌酶譜：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌鈣蛋白I0.03ng/ml；凝血功能：PT11.5秒，APTT35秒，INR1.05；腫瘤標志物：CEA2.5ng/ml，CA12530U/ml，AFP2.0ng/ml，均在正常范圍。2.影像學檢查：胸部增強CT（2025-03-08，外院）：心包腔內(nèi)見類圓形軟組織密度灶，大小約4.5-×3.8-，CT值約45HU，增強掃描動脈期輕度強化，靜脈期強化均勻，邊界清晰，與心包壁關系密切，心包腔內(nèi)可見少量液性低密度影，最大深度約1.2-，雙肺野清晰，未見明顯結節(jié)及實變影，縱隔淋巴結無腫大。3.超聲心動圖（2025-03-11，本院）：左室舒張末期內(nèi)徑50mm，左室收縮末期內(nèi)徑32mm，左室射血分數(shù)65%；心包腔內(nèi)探及一實性占位，位于左室側壁心包下，大小約4.6-×3.9-，形態(tài)規(guī)則，邊界清，內(nèi)部回聲均勻，CDFI示其內(nèi)可見少量血流信號；心包腔內(nèi)可見液性暗區(qū)，左室后壁心包腔內(nèi)液深約1.3-，右室前壁心包腔內(nèi)液深約0.8-，無心包填塞征象；各心腔大小正常，室壁運動協(xié)調(diào)，各瓣膜形態(tài)及功能未見明顯異常。4.心電圖（2025-03-11，本院）：竇性心律，心率86次/分，肢體導聯(lián)低電壓，ST-T未見明顯異常。（五）入院診斷1.心包占位性病變（考慮良性腫瘤，脂肪瘤可能性大）2.心包少量積液3.高血壓病2級（很高危組）（六）護理評估1.生理功能評估：患者存在胸悶、氣促癥狀，活動耐力下降，平地行走50米即出現(xiàn)氣促；胸痛評分2分，呈胸骨后隱痛；生命體征基本平穩(wěn)，但呼吸頻率稍快（22次/分）；超聲心動圖示心包占位及少量積液，無心包填塞征象；心功能分級為NYHAⅡ級。2.心理狀態(tài)評估：患者因?qū)Α靶陌[瘤”診斷存在恐懼，擔心腫瘤性質(zhì)及手術風險，出現(xiàn)焦慮情緒，SAS評分58分（中度焦慮）；夜間睡眠質(zhì)量欠佳，平均睡眠時間約5小時/晚，易醒。3.認知與應對評估：患者文化程度為大學本科，對疾病相關知識了解較少，主要通過網(wǎng)絡獲取信息，存在信息偏差（如認為心包腫瘤均為惡性）；應對方式較為消極，依賴家屬決策。4.社會支持評估：配偶及子女陪伴密切，家庭經(jīng)濟條件良好，能承擔治療費用；單位同事及朋友時有探望，社會支持系統(tǒng)完善。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.氣體交換受損與心包腫瘤壓迫心臟、心包積液影響心臟舒張功能有關。2.疼痛與腫瘤壓迫周圍組織或心包炎癥有關。3.焦慮與對疾病性質(zhì)、治療方案及預后不確定有關。4.知識缺乏缺乏心包良性腫瘤的病因、治療、護理及康復相關知識。5.潛在并發(fā)癥：心包填塞、心律失常、術后出血、感染等。（二）護理目標1.患者胸悶、氣促癥狀緩解，呼吸頻率維持在12-20次/分，血氧飽和度≥95%（自然空氣下），活動耐力較入院時提高。2.患者胸痛癥狀減輕或消失，NRS評分≤1分。3.患者焦慮情緒緩解，SAS評分≤50分（輕度焦慮或正常），睡眠質(zhì)量改善，睡眠時間≥6小時/晚。4.患者及家屬能掌握心包良性腫瘤的相關知識，包括疾病性質(zhì)、治療方案、術前術后注意事項及康復要點，能主動配合治療護理。5.患者未發(fā)生心包填塞、心律失常等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生時能得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護理措施計劃1.氣體交換受損的護理：①密切監(jiān)測生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，每4小時測量1次，必要時行血氣分析；②給予半坐臥位或高枕臥位，減少心臟壓迫，改善呼吸；③限制活動量，根據(jù)患者耐受情況制定活動計劃，從床上活動逐漸過渡到床邊活動；④保持病室空氣流通，溫濕度適宜（溫度22-24℃，濕度50%-60%）；⑤遵醫(yī)囑完善相關檢查，如超聲心動圖，密切觀察心包積液量變化。2.疼痛的護理：①采用NRS評分法每4小時評估患者疼痛情況，記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間；②遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬緩釋膠囊0.3gpobid），觀察用藥后疼痛緩解情況及不良反應；③指導患者采用放松療法，如深呼吸、聽輕音樂等，轉移注意力，減輕疼痛；④避免劇烈活動、情緒激動等誘發(fā)疼痛的因素。3.焦慮的護理：①與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的主訴，給予情感支持；②向患者及家屬詳細講解疾病相關知識，包括腫瘤良性可能性大、治療方案及預后，糾正其錯誤認知；③介紹成功病例，增強患者治療信心；④指導患者進行放松訓練，如漸進式肌肉放松法，每日1-2次，每次15-20分鐘；⑤必要時請心理科會診，給予專業(yè)心理干預。4.知識缺乏的護理：①制定個性化的健康宣教計劃，采用口頭講解、圖文手冊、視頻等多種形式進行宣教；②入院時講解疾病基礎知識、檢查目的及注意事項；術前講解手術方式、術前準備內(nèi)容（如禁食禁飲時間、皮膚準備、藥物準備等）及術后可能出現(xiàn)的情況；術后講解傷口護理、引流管護理、活動指導、飲食指導等；③定期評估患者及家屬的知識掌握情況，及時調(diào)整宣教內(nèi)容和方式。5.潛在并發(fā)癥的護理：①心包填塞：密切觀察患者有無呼吸困難加重、煩躁不安、血壓下降、心率增快、頸靜脈怒張等心包填塞征象，一旦出現(xiàn)立即報告醫(yī)生，做好心包穿刺引流的準備；②心律失常：持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、心律變化，發(fā)現(xiàn)異常心律失常及時報告醫(yī)生處理；③術后出血：術后密切觀察傷口敷料滲血情況、引流液的顏色、量及性質(zhì)，若引流液量＞100ml/h且持續(xù)2小時以上，及時報告醫(yī)生；④感染：嚴格執(zhí)行無菌操作，保持傷口清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察患者體溫、血常規(guī)變化，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。三、護理過程與干預措施（一）術前護理過程患者于2025年3月10日入院，入院后立即給予心電監(jiān)護、吸氧（2L/min），監(jiān)測生命體征每4小時1次。入院當天14：00，患者訴胸悶、氣促較前稍加重，呼吸23次/分，血氧飽和度95%，給予調(diào)整為半坐臥位后，癥狀略有緩解。遵醫(yī)囑完善血常規(guī)、生化、凝血功能等實驗室檢查及超聲心動圖、心電圖等檢查。3月11日，超聲心動圖回報后，醫(yī)生結合患者病情，考慮心包腫瘤為良性可能性大，決定行“胸腔鏡下心包腫瘤切除術”，定于3月14日手術。當日上午，責任護士向患者及家屬詳細講解手術方式、術前準備及術后注意事項，患者表現(xiàn)出明顯焦慮，詢問“手術風險大不大？會不會有生命危險？”，責任護士耐心解答，介紹胸腔鏡手術的微創(chuàng)優(yōu)勢及科室成功病例，并邀請同病種術后患者進行交流，患者焦慮情緒有所緩解，SAS評分降至52分。3月12日，患者訴胸痛評分升至3分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，1小時后復查疼痛評分降至1分。責任護士指導患者進行深呼吸放松訓練，每日2次，每次20分鐘，患者表示訓練后感覺舒適。同時，開始進行術前準備：指導患者練習有效咳嗽、咳痰及腹式呼吸，預防術后肺部并發(fā)癥；告知患者術前12小時禁食、4小時禁飲；備皮范圍為雙側胸背部及腋窩；遵醫(yī)囑予術前晚口服艾司唑侖1mg助眠，患者夜間睡眠時長達到6.5小時。3月13日，完善術前各項檢查，無手術禁忌癥。責任護士再次評估患者心理狀態(tài)，SAS評分48分，患者表示對手術有一定信心，但仍有些緊張。責任護士給予鼓勵和安慰，并再次強調(diào)術前術后注意事項，患者表示已掌握。當日下午，手術室護士進行術前訪視，與患者溝通手術流程及術中配合要點。（二）術中護理配合患者于3月14日8：00入室，手術室護士與病房護士進行交接，核對患者信息、手術名稱及部位等。協(xié)助患者取平臥位，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測等。麻醉醫(yī)生行全身麻醉，過程順利。手術開始后，密切監(jiān)測患者生命體征，維持血壓在120-140/70-80mmHg，心率70-85次/分，血氧飽和度98%-100%。術中嚴格執(zhí)行無菌操作，配合醫(yī)生進行胸腔鏡操作，及時提供所需器械。手術歷時2小時30分鐘，于10：30順利結束，腫瘤完整切除，大小約4.8-×4.0-，術中出血約50ml，未輸血。術后患者安返心外科ICU。（三）術后護理過程1.生命體征監(jiān)測：術后患者入ICU后，給予持續(xù)心電監(jiān)護、呼吸機輔助通氣（SIMV模式，潮氣量500ml，呼吸頻率16次/分，F(xiàn)iO?40%）。密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及意識狀態(tài)，每15-30分鐘記錄1次。術后1小時，患者體溫37.8℃，考慮為術后吸收熱，給予物理降溫（溫水擦?。?，30分鐘后體溫降至37.3℃。術后2小時，患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)，血壓130/80mmHg，心率82次/分，呼吸18次/分，血氧飽和度99%，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為鼻導管吸氧（3L/min）。2.傷口及引流管護理：患者帶回右側胸腔閉式引流管1根，固定妥善，標識清晰。術后密切觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，每小時記錄1次。術后6小時內(nèi)，引流液為淡紅色血性液，量約80ml；術后6-12小時，引流液顏色逐漸變淡，量約50ml；術后12-24小時，引流液量約30ml。保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落，定時擠壓引流管。傷口敷料清潔干燥，無滲血滲液。術后第2天（3月15日），復查胸部X線片提示右側胸腔少量積液，肺復張良好，遵醫(yī)囑夾閉引流管觀察24小時，患者無胸悶、氣促等不適，于3月16日拔除胸腔閉式引流管，拔除后傷口用無菌敷料覆蓋，觀察無滲液。3.疼痛管理：術后患者訴手術切口疼痛，NRS評分4分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液50mgivq12h，用藥后30分鐘疼痛評分降至2分。責任護士指導患者采用腹式呼吸減輕切口張力，避免劇烈咳嗽加重疼痛，必要時咳嗽時用手按壓切口。術后第2天，疼痛評分降至1分，遵醫(yī)囑改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3gbid。4.呼吸道護理：術后鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，每2小時協(xié)助翻身、拍背1次。給予霧化吸入（生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg）每日2次，稀釋痰液，促進排痰?；颊咝g后初期咳嗽乏力，痰液黏稠，經(jīng)霧化吸入及拍背后，能順利咳出少量白色黏痰，未發(fā)生肺部感染。5.活動指導：術后第1天（3月15日），協(xié)助患者床上坐起，進行四肢活動，如踝泵運動、屈伸膝關節(jié)等，每次10-15分鐘，每日3次。術后第2天，協(xié)助患者床邊站立，在護士陪同下沿床邊行走10-15米，患者無明顯不適。術后第3天，逐漸增加活動量，行走距離增至30-50米，活動后心率、呼吸平穩(wěn)。6.飲食護理：術后6小時，患者胃腸功能恢復，肛門排氣，給予少量溫流質(zhì)飲食（米湯），無腹脹、腹痛等不適。術后第1天，改為半流質(zhì)飲食（粥、爛面條等），逐漸過渡到軟食。指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如魚、瘦肉、新鮮蔬菜等，避免辛辣、油膩食物，保持大便通暢，預防便秘導致腹壓增加影響傷口愈合。7.并發(fā)癥觀察與護理：術后密切觀察有無心律失常、出血、感染等并發(fā)癥。持續(xù)心電監(jiān)護期間，患者心率維持在75-85次/分，律齊，未出現(xiàn)心律失常。術后血常規(guī)回報白細胞7.8×10?/L，中性粒細胞百分比65%，無感染跡象。術后傷口愈合良好，無紅腫、滲液。8.心理護理：術后患者因擔心腫瘤病理結果，再次出現(xiàn)焦慮情緒，SAS評分53分。責任護士及時與患者溝通，告知病理結果需3-5天出具，在此期間會密切觀察病情變化，有任何情況及時告知。同時，鼓勵家屬多陪伴、安慰患者，患者焦慮情緒逐漸緩解，術后第3天SAS評分降至45分。（四）術后恢復與出院指導3月17日，患者病理結果回報：（心包腫瘤）脂肪瘤，良性。患者及家屬得知結果后，心情明顯放松。當日患者生命體征平穩(wěn)，無胸悶、氣促、胸痛等不適，傷口愈合良好，已能自主行走100米以上，活動耐力明顯改善。3月18日，醫(yī)生評估患者病情穩(wěn)定，準予出院。責任護士為患者及家屬進行詳細出院指導：①傷口護理：保持傷口敷料清潔干燥，術后7天拆線，拆線前避免洗澡，若出現(xiàn)傷口紅腫、滲液、疼痛加重等情況及時就醫(yī)；②活動指導：出院后1個月內(nèi)避免劇烈運動及重體力勞動，逐漸增加活動量，以不引起疲勞為宜；③飲食指導：繼續(xù)進食高蛋白、高維生素飲食，保持營養(yǎng)均衡，多飲水，預防便秘；④用藥指導：繼續(xù)規(guī)律服用纈沙坦氨氯地平片控制血壓，監(jiān)測血壓變化，每周測量2-3次，將血壓控制在130/80mmHg以下；⑤復查指導：出院后1個月、3個月、6個月分別返院復查超聲心動圖、胸部CT，了解心臟恢復情況；⑥心理指導：保持心情舒暢，避免情緒激動，如有不適及時與醫(yī)生溝通。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化心理護理：針對患者術前術后的焦慮情緒，采用多種干預措施，如知識宣教、成功病例分享、放松訓練、家屬支持等，有效緩解了患者的焦慮狀態(tài)，SAS評分從入院時的58分降至出院時的45分，促進了患者的心理康復。2.疼痛管理精準化：采用NRS評分法動態(tài)評估患者疼痛情況，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，從術前口服布洛芬到術后靜脈使用氟比洛芬酯再到口服布洛芬，疼痛控制效果良好，患者疼痛評分維持在1-2分，提高了患者的舒適度。3.并發(fā)癥預防到位：術前充分準備，術后密切觀察生命體征、引流情況、傷口情況等，及時發(fā)現(xiàn)并處理術后吸收熱，未發(fā)生心包填塞、心律失常、感染等并發(fā)癥，確保了患者的手術安全及術后恢復。4.健康宣教多元化：采用口頭講解、圖文手冊、視頻、同伴教育等多種方式進行健康宣教，定期評估患者及家屬的知識掌握情況，及時調(diào)整宣教內(nèi)容，患者及家屬能較好掌握疾病相關知識及康復要點，主動配合治療護理。（二）護理不足1.術前活動指導不夠細致：雖然術前指導患者進行了有效咳嗽、咳痰訓練，但對于患者的活動量限制缺乏具體的量化標準，如床上活動的時間、次數(shù)等，導致