心肌損害的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者男性，45歲，因“發(fā)熱伴胸悶、心悸3天，加重1天”于2025年6月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓150/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用“纈沙坦膠囊80mgqd”，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙史20年，每日約10支，偶有飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，伴咽痛、鼻塞，自行服用“布洛芬緩釋膠囊”后體溫可暫時(shí)下降，但反復(fù)發(fā)熱。同時(shí)出現(xiàn)胸悶，位于胸骨中下段，呈壓榨樣，無(wú)放射痛，持續(xù)約數(shù)分鐘后可自行緩解，伴心悸、氣短，活動(dòng)后癥狀加重。1天前上述癥狀明顯加重，胸悶持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至10-15分鐘，休息后緩解不明顯，心悸頻繁發(fā)作，遂來(lái)我院急診就診。急診查心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌酶譜：肌鈣蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（正常參考值<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（正常參考值0-24U/L），肌酸激酶（CK）860U/L（正常參考值26-140U/L）。急診以“急性心肌損害”收入我科。（三）既往史與個(gè)人史既往史：高血壓病史5年，血壓控制穩(wěn)定。否認(rèn)慢性支氣管炎、糖尿病、高脂血癥等慢性病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。個(gè)人史：生于本地，無(wú)長(zhǎng)期外地旅居史，吸煙20年，每日10支，未戒煙；偶飲白酒，每次約50ml，無(wú)酗酒史?；橛罚阂鸦?，配偶及子女均健康。家族史：父親患有高血壓，母親體健，否認(rèn)家族性心臟病史。（四）體格檢查入院時(shí)體溫38.2℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓145/90mmHg，血氧飽和度94%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大。頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，搏動(dòng)范圍正常，未觸及震顫。心界不大，心率112次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比78%（正常參考值50%-70%），淋巴細(xì)胞百分比18%（正常參考值20%-40%），血紅蛋白135g/L（正常參考值120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)220×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L（正常參考值0-10mg/L），降鈣素原（PCT）0.3ng/mL（正常參考值<0.5ng/mL）。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）45U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）55U/L（正常參考值0-40U/L），肌酐（Cr）85μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），血鉀3.8mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉1xmmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血糖5.6mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L）。心肌酶譜復(fù)查（入院后6小時(shí)）：cTnI4.5ng/mL，CK-MB62U/L，CK1020U/L。2.心電圖：入院時(shí)竇性心動(dòng)過(guò)速（HR112次/分），ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.1-0.2mV，T波倒置；入院后12小時(shí)復(fù)查心電圖示：竇性心律（HR95次/分），ST段壓低較前有所改善，T波倒置深度減輕。3.心臟超聲：入院后第2天檢查示：左心室舒張末期內(nèi)徑50mm（正常參考值35-55mm），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）52%（正常參考值50%-70%），室間隔厚度9mm（正常參考值8-11mm），左心室后壁厚度9mm（正常參考值8-11mm），各心腔大小正常，室壁運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)明顯節(jié)段性異常，各瓣膜形態(tài)及活動(dòng)正常，心包腔內(nèi)未見(jiàn)液性暗區(qū)。4.胸片：雙肺紋理增粗，心影大小形態(tài)正常，肋膈角清晰。5.病毒學(xué)檢查：咽拭子病毒核酸檢測(cè)示柯薩奇B組病毒陽(yáng)性。（六）病情評(píng)估根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，目前診斷為：1.急性病毒性心肌炎（柯薩奇B組病毒感染）；2.高血壓2級(jí)（很高危組）?；颊弋?dāng)前主要存在的問(wèn)題包括：①急性心肌損害，心肌酶譜顯著升高，心電圖有缺血性改變；②發(fā)熱，與病毒感染有關(guān)；③胸悶、心悸，與心肌炎癥及竇性心動(dòng)過(guò)速有關(guān)；④活動(dòng)耐力下降，與心肌受損導(dǎo)致心功能輕度下降有關(guān)；⑤存在焦慮情緒，擔(dān)心病情預(yù)后。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損：與心肌炎癥導(dǎo)致心功能輕度受損有關(guān)。2.胸痛：與心肌缺血、炎癥刺激有關(guān)。3.活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌損害導(dǎo)致心功能下降有關(guān)。4.體溫過(guò)高：與病毒感染有關(guān)。5.焦慮：與對(duì)疾病性質(zhì)、預(yù)后不了解有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：缺乏病毒性心肌炎的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理相關(guān)知識(shí)。7.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常、心源性休克。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者胸悶、氣短癥狀緩解，血氧飽和度維持在95%以上。2.患者胸痛癥狀減輕或消失，發(fā)作頻率減少。3.患者活動(dòng)耐力逐漸提高，能耐受日常輕微活動(dòng)，無(wú)明顯心悸、氣短。4.患者體溫恢復(fù)至正常范圍（36.3-37.2℃），感染得到控制。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者及家屬掌握病毒性心肌炎的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理要點(diǎn)。7.患者未發(fā)生心力衰竭、嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)1.密切監(jiān)測(cè)生命體征：給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、血氧飽和度，每1小時(shí)記錄1次，體溫每4小時(shí)測(cè)量1次，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)每1小時(shí)測(cè)量1次。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚溫度及濕度變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。入院當(dāng)天患者體溫波動(dòng)在38.0-38.5℃，心率105-115次/分，血壓140-150/85-95mmHg，血氧飽和度93%-95%。通過(guò)持續(xù)監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心率變化，當(dāng)心率超過(guò)120次/分時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予減慢心率藥物。2.心肌酶譜及心電圖監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查心肌酶譜（入院后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)及每周1次），觀察cTnI、CK-MB等指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，以評(píng)估心肌損害的程度及恢復(fù)情況。入院后6小時(shí)復(fù)查心肌酶譜示cTnI4.5ng/mL，較入院時(shí)升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生調(diào)整了治療方案。每日復(fù)查心電圖，觀察ST-T段變化及心律情況，警惕心律失常的發(fā)生。入院后12小時(shí)復(fù)查心電圖示竇性心律，HR95次/分，ST段壓低較前改善，及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)生。3.心功能監(jiān)測(cè)：觀察患者有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，監(jiān)測(cè)肺部啰音、頸靜脈充盈情況及雙下肢水腫情況，評(píng)估心功能狀態(tài)。每日測(cè)量體重，記錄24小時(shí)出入量，若發(fā)現(xiàn)尿量減少、體重增加、下肢水腫等情況，提示可能出現(xiàn)心力衰竭，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（二）發(fā)熱護(hù)理1.降溫處理：當(dāng)患者體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦?。ú潦们邦~、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管豐富部位），每次擦拭時(shí)間15-20分鐘，避免使用酒精擦浴，以防刺激皮膚。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬混懸液10ml口服，用藥后觀察體溫變化及藥物不良反應(yīng)。入院當(dāng)天下午患者體溫升至38.8℃，給予溫水擦浴后30分鐘復(fù)測(cè)體溫38.2℃，效果良好。2.補(bǔ)充水分與營(yíng)養(yǎng)：發(fā)熱時(shí)患者水分消耗增加，鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)毒素排出。給予清淡、易消化、高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食，如米粥、雞蛋羹、瘦肉湯、新鮮蔬菜水果等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。3.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄危乐故軟?。加?qiáng)口腔護(hù)理，每日早晚用生理鹽水漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。（三）胸痛與胸悶護(hù)理1.休息與體位：囑患者絕對(duì)臥床休息，減少心肌耗氧量，避免情緒激動(dòng)和劇烈活動(dòng)。胸悶發(fā)作時(shí)，協(xié)助患者采取半坐臥位或端坐位，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，緩解癥狀。2.疼痛評(píng)估：密切觀察胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式，用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛程度（0-10分），并記錄。入院時(shí)患者胸痛評(píng)分為4分，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，5分鐘后患者胸痛癥狀緩解，評(píng)分降至2分。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)心肌、改善心肌供血的藥物，如曲美他嗪片20mgtid口服，輔酶Q10膠囊10mgtid口服。靜脈輸注維生素C注射液3.0g+5%葡萄糖注射液250mlqd，黃芪注射液20ml+5%葡萄糖注射液250mlqd，以營(yíng)養(yǎng)心肌，增強(qiáng)心肌細(xì)胞的抵抗力。用藥過(guò)程中密切觀察藥物不良反應(yīng)，如有無(wú)惡心、嘔吐、皮疹等。（四）活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理1.制定活動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)患者的心功能狀態(tài)和病情恢復(fù)情況，制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃。急性期（入院后1-3天）絕對(duì)臥床休息，在床上進(jìn)行翻身、四肢被動(dòng)活動(dòng)；亞急性期（入院后4-7天）若病情穩(wěn)定，可協(xié)助患者在床上坐起、床邊站立；恢復(fù)期（入院1周后）可在病房?jī)?nèi)緩慢行走，逐漸增加活動(dòng)量，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。2.活動(dòng)監(jiān)測(cè)：在患者活動(dòng)過(guò)程中，密切觀察其心率、心律、血壓及面色變化，若出現(xiàn)心悸、氣短、胸痛、頭暈等癥狀，立即停止活動(dòng)，協(xié)助患者休息，并報(bào)告醫(yī)生。記錄患者每次活動(dòng)的時(shí)間、強(qiáng)度及反應(yīng)，根據(jù)情況調(diào)整活動(dòng)計(jì)劃。入院后第5天，協(xié)助患者床邊站立，持續(xù)5分鐘，患者無(wú)明顯不適，心率較活動(dòng)前增加10次/分，血壓穩(wěn)定。（五）心理護(hù)理1.溝通與交流：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其主訴，了解其焦慮的原因。向患者解釋疾病的病因、發(fā)展過(guò)程、治療方案及預(yù)后，用通俗易懂的語(yǔ)言解答患者的疑問(wèn)，消除其對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂。2.情緒疏導(dǎo)：鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，給予心理支持和安慰。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等，緩解焦慮情緒。邀請(qǐng)同病房病情恢復(fù)較好的患者與之一同交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)其治療信心。3.家屬支持：與家屬溝通，告知其患者的病情及心理狀態(tài)，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，共同幫助患者渡過(guò)難關(guān)。（六）飲食護(hù)理1.飲食原則：給予低鹽、低脂、易消化、富含維生素和蛋白質(zhì)的飲食。低鹽飲食每日食鹽攝入量控制在5g以下，避免食用腌制食品、咸菜等；低脂飲食避免食用肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品等；增加富含維生素C和維生素E的食物，如新鮮蔬菜、水果、堅(jiān)果等，以保護(hù)心肌細(xì)胞；適量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如魚(yú)、蝦、瘦肉、雞蛋、牛奶等，促進(jìn)心肌修復(fù)。2.飲食指導(dǎo)：少食多餐，避免暴飲暴食，防止加重心臟負(fù)擔(dān)。戒煙限酒，告知患者吸煙和飲酒對(duì)心肌的危害，幫助其制定戒煙計(jì)劃。避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，以免引起心率加快。（七）用藥護(hù)理1.抗病毒藥物：遵醫(yī)囑給予利巴韋林注射液0.5g+5%葡萄糖注射液250mlivdr-qd，療程7天。用藥過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，以及血常規(guī)變化，定期復(fù)查血常規(guī)，若出現(xiàn)白細(xì)胞減少，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥。2.降壓藥物：患者既往服用纈沙坦膠囊控制血壓，入院后繼續(xù)給予纈沙坦膠囊80mgqd口服，監(jiān)測(cè)血壓變化，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量。入院后患者血壓波動(dòng)在135-145/80-90mmHg，血壓控制良好。3.其他藥物：對(duì)于營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物，如維生素C、黃芪注射液等，嚴(yán)格按照醫(yī)囑控制輸液速度，避免輸液過(guò)快增加心臟負(fù)擔(dān)。觀察藥物不良反應(yīng)，如有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)等。（八）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.心力衰竭預(yù)防：密切監(jiān)測(cè)患者心功能狀態(tài)，嚴(yán)格控制液體入量和輸液速度，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。若出現(xiàn)呼吸困難加重、肺部啰音、下肢水腫、尿量減少等心力衰竭表現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予利尿劑（如呋塞米注射液20mgiv）、洋地黃類(lèi)藥物（如西地蘭注射液0.2mg+5%葡萄糖注射液20mliv緩慢推注）等治療，并做好相應(yīng)護(hù)理。2.心律失常預(yù)防：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心律變化，警惕室性早搏、室速、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常的發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)心律失常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療，并做好搶救準(zhǔn)備。3.心源性休克預(yù)防：觀察患者血壓、意識(shí)、皮膚溫度等變化，若出現(xiàn)血壓下降（收縮壓<90mmHg）、意識(shí)模糊、皮膚濕冷、四肢厥冷等心源性休克表現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，迅速建立靜脈通路，給予補(bǔ)液、升壓藥物等治療，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在護(hù)理過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、心肌酶譜、心電圖及心功能變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了及時(shí)準(zhǔn)確的依據(jù)。例如，入院后6小時(shí)復(fù)查心肌酶譜發(fā)現(xiàn)cTnI升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生調(diào)整了營(yíng)養(yǎng)心肌的治療方案，促進(jìn)了患者病情的恢復(fù)。2.個(gè)性化護(hù)理方案：根據(jù)患者的病情特點(diǎn)和個(gè)體差異，制定了個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃和活動(dòng)方案。在活動(dòng)指導(dǎo)方面，循序漸進(jìn)，根據(jù)患者的活動(dòng)反應(yīng)及時(shí)調(diào)整活動(dòng)量，既保證了患者的休息，又促進(jìn)了活動(dòng)耐力的恢復(fù)。3.多學(xué)科協(xié)作：與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、藥師等密切協(xié)作，共同為患者制定治療和護(hù)理方案。例如，與營(yíng)養(yǎng)師溝通，為患者制定了合理的飲食計(jì)劃，保證了患者的營(yíng)養(yǎng)攝入；與藥師溝通，了解藥物的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，確保用藥安全。（二）護(hù)理不足1.患者教育不夠深入：在護(hù)理過(guò)程中，雖然對(duì)患者進(jìn)行了疾病知識(shí)和護(hù)理要點(diǎn)的指導(dǎo)，但教育內(nèi)容不夠系統(tǒng)和深入，患者對(duì)疾病的預(yù)防和康復(fù)知識(shí)掌握不夠全面。例如，患者對(duì)出院后的活動(dòng)強(qiáng)度和注意事項(xiàng)了解不夠詳細(xì)，需要進(jìn)一步加強(qiáng)教育。2.心理護(hù)理的持續(xù)性不足：在患者病情穩(wěn)定后，對(duì)其心理狀態(tài)的關(guān)注有所減少，心理護(hù)理的持續(xù)性不夠?；颊咴诨謴?fù)期仍可能存在焦慮情緒，需要持續(xù)的心理支持和疏導(dǎo)。3.病情觀察的某些細(xì)節(jié)有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者的主要病情指標(biāo)進(jìn)行了密切監(jiān)測(cè)，但在某些細(xì)節(jié)方面還存在不足，例如對(duì)患者的睡眠質(zhì)量、情緒變化等方面的觀察不夠細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患