2025醫(yī)師資格《實(shí)踐技能》測(cè)試考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、病史采集患者，男，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴喘息3天”入院?；颊?0年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，秋冬季節(jié)加重，伴活動(dòng)后氣短，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性支氣管炎”，予抗生素治療后好轉(zhuǎn)。近3天受涼后咳嗽、咳痰明顯增多，痰呈黃色膿性，伴有喘息，夜間憋醒2次，來(lái)我院就診?；颊叻裾J(rèn)發(fā)熱、盜汗、體重減輕。吸煙40年，約20支/日，飲酒史不詳。否認(rèn)高血壓、糖尿病史。父輩有哮喘病史。請(qǐng)根據(jù)上述信息，圍繞患者主訴進(jìn)行病史采集。二、體格檢查患者，女，35歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高1個(gè)月”來(lái)診。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓150/100mmHg。神志清楚，精神可，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常。腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙下肢無(wú)水腫。請(qǐng)根據(jù)上述信息，完成對(duì)該患者的體格檢查。三、基本操作1.請(qǐng)演示清創(chuàng)縫合術(shù)的基本步驟。2.請(qǐng)演示心肺復(fù)蘇（CPR）的前期評(píng)估和準(zhǔn)備步驟。四、病例分析患者，男，50歲，農(nóng)民。因“突發(fā)右側(cè)胸痛伴呼吸困難2小時(shí)”入院。患者2小時(shí)前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)胸痛，呈持續(xù)性刺痛，向右肩背部放射，伴呼吸費(fèi)力，咳嗽，咳少量白痰。無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病史。查體：體溫37.2℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神緊張，查體合作。右側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，呼吸動(dòng)度減弱，語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，聽(tīng)診呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞15.8×10^9/L，中性粒細(xì)胞比例86%。胸片：右側(cè)肺野透亮度增高，膈肌下降。提問(wèn)：1.最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？2.需要進(jìn)一步完善哪些檢查以協(xié)助診斷？3.若患者出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行性加重，血壓下降，面色蒼白，出冷汗，應(yīng)考慮什么問(wèn)題？該如何處理？五、醫(yī)患溝通你是一名醫(yī)生，需要向一位因需要進(jìn)行結(jié)腸癌根治術(shù)而情緒緊張、焦慮的患者及其家屬解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方案、預(yù)期效果及可能的風(fēng)險(xiǎn)，并解答他們的疑問(wèn)。請(qǐng)寫(xiě)出你的溝通內(nèi)容。試卷答案一、病史采集（答案要點(diǎn)應(yīng)圍繞以下方面展開(kāi)，并體現(xiàn)問(wèn)診的邏輯性和全面性）1.現(xiàn)病史：*起病時(shí)間、誘因、地點(diǎn)、發(fā)病過(guò)程。*主要癥狀：咳嗽的性質(zhì)、程度、頻率；咳痰的量、顏色、性狀、氣味；喘息的發(fā)生時(shí)間、程度、緩解因素。*伴隨癥狀：發(fā)熱、畏寒、盜汗、乏力、體重減輕、胸悶、心悸、惡心、嘔吐、血絲痰等。*診療經(jīng)過(guò)：是否就診、醫(yī)院級(jí)別、診斷、治療措施（藥物名稱(chēng)、劑量、用法、療程）、效果如何。*一般情況：飲食、睡眠、二便、體重變化。2.既往史：*是否有高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、結(jié)核病等慢性病史。*是否有其他急慢性疾病史。3.個(gè)人史：*出生地、居住地、職業(yè)、有無(wú)接觸粉塵、煙霧等特殊環(huán)境。*吸煙史：吸煙起止時(shí)間、每日吸煙量（支數(shù)）、吸煙種類(lèi)、煙齡、是否戒煙，以及戒煙方法與時(shí)間。*飲酒史：飲酒種類(lèi)、頻率、量、飲酒史多久，是否戒酒。*藥物過(guò)敏史。4.家族史：*父母、兄弟姐妹、子女的健康狀況，有無(wú)死亡及死亡原因。*是否有遺傳性疾病、傳染性疾病（如結(jié)核病、肝炎）家族史。*重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)直系親屬（父母、兄弟姐妹）有無(wú)哮喘、慢性支氣管炎、肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病史。二、體格檢查（答案要點(diǎn)應(yīng)全面、規(guī)范，符合體格檢查順序和要點(diǎn)）1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓150/100mmHg。2.一般狀況：神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型勻稱(chēng)，中老年女性外觀。3.皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)、水腫。4.淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)（耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車(chē)上）未觸及腫大。5.頭頸部：頭顱無(wú)畸形，無(wú)壓痛。雙眼鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻未見(jiàn)異常分泌物。口唇無(wú)紫紺，咽部黏膜充血（可選），扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。6.胸部：*胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)均等。*雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。*心界不大（或按檢查時(shí)描述）。*心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。7.腹部：腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，無(wú)肌緊張。肝、脾肋下未觸及。腎區(qū)無(wú)叩擊痛。8.四肢脊柱：四肢活動(dòng)自如，無(wú)畸形、水腫。脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形、壓痛、叩擊痛。9.神經(jīng)系統(tǒng)：（根據(jù)年齡和情況可選擇性檢查）腦膜刺激征陰性，生理反射存在，病理反射未引出。三、基本操作1.清創(chuàng)縫合術(shù)基本步驟：*術(shù)前準(zhǔn)備：評(píng)估患者，了解病情。向患者解釋操作目的、過(guò)程及配合要點(diǎn)，簽署知情同意書(shū)。選擇合適麻醉（如局部麻醉）。準(zhǔn)備用物（無(wú)菌敷料、無(wú)菌器械、清創(chuàng)液、縫合針線(xiàn)等）。*清創(chuàng)：常規(guī)消毒皮膚（至少兩遍），鋪無(wú)菌巾單。在無(wú)菌操作下，仔細(xì)探查傷口，清除異物、失活組織、血凝塊等。用生理鹽水或清創(chuàng)液徹底沖洗傷口，注意沖洗方向。根據(jù)傷口情況選擇合適的清創(chuàng)方法（如擴(kuò)創(chuàng)、深部清創(chuàng)等）。*止血：清創(chuàng)過(guò)程中及清創(chuàng)后，用紗布?jí)浩戎寡?duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)，可進(jìn)行結(jié)扎或電凝止血。*縫合：再次消毒傷口周?chē)つw，鋪無(wú)菌巾單。根據(jù)傷口部位、深度、類(lèi)型選擇合適的縫合方法（如皮內(nèi)縫合、間斷縫合、連續(xù)縫合等）。分層縫合（如有皮下組織），確保無(wú)張力?？p合時(shí)注意無(wú)菌操作，避免再次污染。*包扎：縫合完畢，檢查傷口及縫線(xiàn)，清潔消毒傷口周?chē)つw，覆蓋無(wú)菌敷料，適當(dāng)包扎固定。告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)（如保持敷料清潔干燥、按時(shí)換藥、按時(shí)拆線(xiàn)等）。2.心肺復(fù)蘇（CPR）前期評(píng)估和準(zhǔn)備步驟：*評(píng)估環(huán)境安全：確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全，無(wú)觸電、火災(zāi)、墜物等危險(xiǎn)，保護(hù)患者隱私。*評(píng)估患者反應(yīng)：輕拍患者雙肩，大聲呼喚患者，評(píng)估其有無(wú)反應(yīng)（意識(shí)狀態(tài)）。*呼叫求助：如果患者無(wú)反應(yīng)，立即指定他人（或自己）撥打急救電話(huà)（如120），并說(shuō)明情況。同時(shí)，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況決定是否啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)（EmergencyResponseSystem）。*評(píng)估脈搏和呼吸：在呼叫和啟動(dòng)系統(tǒng)時(shí)，快速評(píng)估患者有無(wú)脈搏和呼吸（通常檢查5-10秒）。判斷是否需要立即開(kāi)始胸外按壓。*準(zhǔn)備急救設(shè)備（如身邊有）：檢查并準(zhǔn)備AED（自動(dòng)體外除顫器）、急救箱等設(shè)備。*準(zhǔn)備開(kāi)始CPR：確認(rèn)環(huán)境安全、患者無(wú)反應(yīng)、無(wú)脈搏（或未在檢查脈搏的30秒內(nèi)恢復(fù)），立即開(kāi)始胸外按壓。四、病例分析1.最可能的診斷及診斷依據(jù)：*診斷：右側(cè)氣胸。*診斷依據(jù)：*癥狀：突發(fā)右側(cè)胸痛（性質(zhì)為刺痛，放射至右肩背部），伴呼吸困難。符合氣胸的典型癥狀。*體征：右側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，呼吸動(dòng)度減弱，語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，聽(tīng)診呼吸音減弱。這些是氣胸的典型物理體征，提示右側(cè)胸腔存在積氣，導(dǎo)致肺受壓。*輔助檢查：胸片顯示右側(cè)肺野透亮度增高，膈肌下降，進(jìn)一步證實(shí)了右側(cè)胸腔積氣。血常規(guī)示白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例增高，提示可能存在感染（如自發(fā)性氣胸常繼發(fā)于肺結(jié)核或肺炎）。2.需要進(jìn)一步完善哪些檢查以協(xié)助診斷：*動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸u(píng)估氧合狀況和酸堿平衡。*胸部CT：更清晰地顯示氣胸的程度、肺壓縮情況、肺大皰、胸膜病變（如胸膜增厚、粘連、鈣化）等，有助于鑒別診斷和制定治療計(jì)劃。*心電圖（ECG）：排除心肌梗死等心臟疾病引起的胸痛，評(píng)估心律失常。*肺功能檢查：評(píng)估肺儲(chǔ)備功能，對(duì)決定是否需要手術(shù)或選擇非手術(shù)治療有參考價(jià)值。*痰涂片抗酸染色+培養(yǎng)：考慮患者白細(xì)胞升高，需排除肺結(jié)核可能性。*胸部超聲：可快速評(píng)估胸腔積液量及肺壓縮情況，尤其在急診環(huán)境下有優(yōu)勢(shì)。3.若患者出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行性加重，血壓下降，面色蒼白，出冷汗，應(yīng)考慮什么問(wèn)題？該怎么處理？*考慮的問(wèn)題：大量氣胸（張力性氣胸）導(dǎo)致嚴(yán)重肺壓縮和縱隔移位，引起嚴(yán)重的呼吸循環(huán)功能障礙，可能出現(xiàn)休克（心源性或分布性休克，或兩者皆有）。*處理原則：立即搶救，解除張力，恢復(fù)呼吸循環(huán)功能。*處理措施：*立即在緊急情況下進(jìn)行胸腔穿刺排氣減壓：即使未確診為張力性氣胸，若懷疑有大量氣胸導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難，也應(yīng)立即行胸穿排氣。若為張力性氣胸，此操作是救命措施。*建立靜脈通路：快速建立至少一條粗大的靜脈通路，必要時(shí)建立深靜脈通路，補(bǔ)充血容量。*吸氧：高流量吸氧，改善氧合。*心電監(jiān)護(hù)：連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度。*準(zhǔn)備氣管插管和機(jī)械通氣：若患者出現(xiàn)呼吸衰竭，準(zhǔn)備有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。*緊急床旁胸膜腔閉式引流：這是最根本、最有效的處理張力性氣胸的方法。立即在患側(cè)鎖骨中線(xiàn)第2肋間或第3肋間進(jìn)行閉式胸腔引流，連接水封瓶。*通知手術(shù)科/胸外科會(huì)診：進(jìn)一步評(píng)估病情，決定是否需要手術(shù)（如胸腔閉式引流失敗、肺大皰切除、胸膜固定術(shù)等）。*對(duì)癥支持治療：根據(jù)病情給予升壓藥、強(qiáng)心藥等支持治療。五、醫(yī)患溝通（答案要點(diǎn)應(yīng)體現(xiàn)共情、專(zhuān)業(yè)、清晰、尊重的原則，覆蓋核心信息）您：您好，請(qǐng)坐。我知道您因?yàn)橐鼋Y(jié)腸癌手術(shù)，心里挺緊張和擔(dān)心的，這是完全可以理解的。我理解您的感受。（先表示理解和共情）您：是這樣的，您這次來(lái)，主要是因?yàn)樽隽藱z查，醫(yī)生懷疑是結(jié)腸癌，需要通過(guò)手術(shù)來(lái)切除這個(gè)腫瘤，所以建議您做這個(gè)手術(shù)。這個(gè)診斷結(jié)果確實(shí)會(huì)讓很多人感到害怕和不安。（簡(jiǎn)要告知核心信息：診斷和手術(shù)的必要性，用平和的語(yǔ)氣）您：關(guān)于手術(shù)，我們計(jì)劃為您做一個(gè)根治性的手術(shù)，目的是盡可能徹底地切除腫瘤，同時(shí)也會(huì)切除一部分周?chē)赡苁芾鄣慕M織和淋巴結(jié)，這樣可以最大程度地保證治療效果，爭(zhēng)取把癌細(xì)胞都去掉，讓您有機(jī)會(huì)恢復(fù)健康。（解釋手術(shù)方案的目的和意義，強(qiáng)調(diào)“根治性”帶來(lái)的益處）您：我知道您最擔(dān)心的是手術(shù)會(huì)不會(huì)很痛苦、風(fēng)險(xiǎn)大不大、術(shù)后恢復(fù)怎么樣。關(guān)于疼痛，我們會(huì)通過(guò)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法，盡量減輕您的疼痛，讓您感覺(jué)舒服一些。手術(shù)是有一定風(fēng)險(xiǎn)的，任何手術(shù)都有可能發(fā)生一些并發(fā)癥，比如出血、感染、腸梗阻、吻合口漏等等。不過(guò)，我們的團(tuán)隊(duì)非常有經(jīng)驗(yàn)，我們會(huì)根據(jù)您的具體情況，做好各種預(yù)防措施，盡量降低這些風(fēng)險(xiǎn)。（坦誠(chéng)溝通風(fēng)險(xiǎn)，但重點(diǎn)放在團(tuán)隊(duì)的實(shí)力和預(yù)防措施上，給予信心）您：手術(shù)大概需要（時(shí)長(zhǎng)）時(shí)間