(2025年)心內(nèi)科實習(xí)生出科考試試題附答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，68歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時，伴大汗、惡心，含服硝酸甘油未緩解。心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3mV，肌鈣蛋白I（cTnI）2.1ng/mL（正常＜0.04）。最可能的診斷是：A.穩(wěn)定型心絞痛B.急性非ST段抬高型心肌梗死C.急性ST段抬高型心肌梗死D.主動脈夾層答案：C2.下列哪項不是右心衰竭的典型體征？A.頸靜脈怒張B.肝頸靜脈回流征陽性C.雙肺底濕啰音D.下肢凹陷性水腫答案：C3.患者房顫病史3年，規(guī)律服用華法林，INR維持在2.0-2.5。今日突發(fā)左側(cè)肢體無力，頭顱CT未見高密度影。最可能的并發(fā)癥是：A.腦出血B.腦栓塞C.短暫性腦缺血發(fā)作D.高血壓腦病答案：B4.急性心肌梗死患者出現(xiàn)室性心動過速，血壓85/50mmHg，首選的治療措施是：A.靜脈注射胺碘酮B.同步電除顫C.靜脈注射利多卡因D.靜脈注射普羅帕酮答案：B5.診斷病毒性心肌炎最有價值的檢查是：A.心肌酶譜升高B.心電圖ST-T改變C.心內(nèi)膜心肌活檢發(fā)現(xiàn)心肌細(xì)胞變性壞死D.超聲心動圖顯示室壁運動減弱答案：C6.患者血壓165/105mmHg，合并2型糖尿病，尿蛋白（++），首選的降壓藥物是：A.氫氯噻嗪B.美托洛爾C.氨氯地平D.貝那普利答案：D7.擴(kuò)張型心肌病的主要超聲心動圖表現(xiàn)是：A.左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低，室壁增厚B.LVEF降低，心室腔擴(kuò)大C.左心房擴(kuò)大，二尖瓣反流D.室間隔非對稱性肥厚答案：B8.患者突發(fā)心悸，心電圖示P波消失，代之以f波，RR間期絕對不等，心室率150次/分。首選的控制心室率藥物是：A.去乙酰毛花苷（西地蘭）B.維拉帕米C.地爾硫?D.美托洛爾答案：A（注：合并心衰時首選西地蘭；無器質(zhì)性心臟病可選用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑）9.心包填塞的典型體征不包括：A.奇脈B.頸靜脈怒張C.脈壓增大D.心音遙遠(yuǎn)答案：C10.患者胸痛2小時，心電圖V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2mV，cTnI0.08ng/mL（臨界值0.04），最恰當(dāng)?shù)奶幚硎牵篈.立即行急診PCIB.收入CCU監(jiān)測，動態(tài)復(fù)查心肌標(biāo)志物C.口服阿司匹林+氯吡格雷后出院D.靜脈注射嗎啡止痛答案：B二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯選不得分）1.急性左心衰竭的典型臨床表現(xiàn)包括：A.端坐呼吸B.咳粉紅色泡沫痰C.雙肺滿布濕啰音D.頸靜脈怒張E.心源性休克答案：ABC2.下列哪些情況需考慮心臟性猝死的高危因素？A.陳舊性心肌梗死合并LVEF＜35%B.長QT綜合征C.肥厚型梗阻性心肌病D.頻發(fā)房性早搏E.預(yù)激綜合征合并房顫答案：ABCE3.β受體阻滯劑在心衰治療中的禁忌證包括：A.支氣管哮喘急性發(fā)作期B.竇性心動過緩（HR＜50次/分）C.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯D.射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）E.急性心衰急性期（血流動力學(xué)不穩(wěn)定）答案：ABCE4.關(guān)于高血壓急癥的處理原則，正確的是：A.需在1小時內(nèi)將血壓降至安全范圍（160/100mmHg左右）B.首選靜脈給藥C.合并主動脈夾層時應(yīng)將收縮壓快速降至100-120mmHgD.可選用硝普鈉、烏拉地爾等藥物E.避免使用短效硝苯地平答案：ABCDE5.心肌梗死溶栓治療的禁忌證包括：A.近期（2-4周）有活動性出血B.嚴(yán)重未控制的高血壓（＞180/110mmHg）C.可疑主動脈夾層D.1年內(nèi)有缺血性卒中史E.年齡＞75歲答案：ABCD（注：年齡＞75歲為相對禁忌，需權(quán)衡利弊）三、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的急診再灌注治療方式及選擇原則。答案：①靜脈溶栓：適用于發(fā)病12小時內(nèi)、無法在90分鐘內(nèi)完成PCI且無禁忌證的患者；②經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：首選直接PCI，應(yīng)在發(fā)病12小時內(nèi)（尤其是3小時內(nèi)）實施，若發(fā)病＞12小時但仍有缺血癥狀也可考慮；③急診冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）：適用于PCI失敗、嚴(yán)重多支病變或左主干病變無法PCI的患者。選擇原則：有條件的醫(yī)院優(yōu)先選擇直接PCI（門球時間＜90分鐘），無條件者應(yīng)在30分鐘內(nèi)啟動溶栓治療，溶栓后需評估是否轉(zhuǎn)院行補救PCI。2.簡述NYHA心功能分級與Killip分級的區(qū)別。答案：NYHA分級用于慢性心力衰竭，基于患者日常活動能力：Ⅰ級（日?；顒訜o不適）、Ⅱ級（日?；顒虞p度受限）、Ⅲ級（低于日?；顒蛹闯霈F(xiàn)癥狀）、Ⅳ級（靜息狀態(tài)下有癥狀）。Killip分級用于急性心肌梗死后心力衰竭，基于臨床體征：Ⅰ級（無心力衰竭）、Ⅱ級（肺底濕啰音＜1/2肺野，奔馬律）、Ⅲ級（濕啰音≥1/2肺野，急性肺水腫）、Ⅳ級（心源性休克）。3.簡述房顫患者抗凝治療的評估方法及常用藥物選擇。答案：評估方法：①CHA?DS?-VASc評分（充血性心衰1分，高血壓1分，年齡≥75歲2分，糖尿病1分，卒中/TIA1分，血管疾病1分，年齡65-74歲1分，女性1分）：男性≥2分、女性≥3分需抗凝；②HAS-BLED評分（高血壓1分，肝/腎功能異常1分，卒中1分，出血史1分，INR波動1分，老年＞65歲1分，藥物/酒精1分）：≥3分提示高出血風(fēng)險，需謹(jǐn)慎。藥物選擇：首選新型口服抗凝藥（NOACs）如達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班（尤其適用于非瓣膜性房顫）；瓣膜性房顫或無法使用NOACs者選擇華法林（INR目標(biāo)2.0-3.0）。4.簡述急性心包炎的典型臨床表現(xiàn)及心電圖特征。答案：臨床表現(xiàn)：①胸痛（前傾位緩解，深呼吸加重）；②心包摩擦音（胸骨左緣3-4肋間抓刮樣雜音）；③全身癥狀（發(fā)熱、乏力）。心電圖特征：①廣泛導(dǎo)聯(lián)（除aVR、V1外）ST段弓背向下抬高；②PR段壓低（aVR導(dǎo)聯(lián)PR段抬高）；③無對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；④后期ST段回落，T波低平/倒置；⑤無病理性Q波。四、病例分析題（共33分）（一）（15分）患者男性，72歲，因“突發(fā)胸痛3小時”急診入院。既往有高血壓病史10年（最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病5年（口服二甲雙胍）。查體：T36.8℃，P112次/分，R22次/分，BP165/95mmHg。痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，心率112次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音。腹軟，無壓痛。雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。肌鈣蛋白I（cTnI）0.5ng/mL（正常＜0.04）。心肌酶：CK-MB35U/L（正常＜25）。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（5分）2.需要與哪些疾病鑒別？（4分）3.請寫出下一步的處理措施。（6分）答案：1.初步診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）；高血壓3級（極高危）；2型糖尿病。診斷依據(jù)：①老年男性，突發(fā)持續(xù)胸痛＞30分鐘，含服硝酸甘油未緩解（隱含病史）；②心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（對應(yīng)下壁心?。虎坌募p傷標(biāo)志物（cTnI、CK-MB）升高超過正常上限99百分位；④有高血壓、糖尿病等危險因素。2.鑒別診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛時間＜30分鐘，心肌標(biāo)志物正常；②主動脈夾層：胸痛呈撕裂樣，雙上肢血壓差＞20mmHg，增強(qiáng)CT可見內(nèi)膜片；③肺栓塞：胸痛伴呼吸困難、低氧血癥，D-二聚體升高，CTPA可見充盈缺損；④急性心包炎：胸痛前傾位緩解，心電圖ST段弓背向下抬高，無心肌酶升高。3.處理措施：①一般治療：絕對臥床，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧（維持SpO?＞95%），建立靜脈通道；②抗栓治療：立即嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg），低分子肝素抗凝；③鎮(zhèn)痛：靜脈注射嗎啡2-4mg（注意呼吸抑制）；④再灌注治療：評估發(fā)病時間（3小時內(nèi)），優(yōu)先選擇直接PCI（聯(lián)系導(dǎo)管室），若無條件則啟動靜脈溶栓（如阿替普酶15mg靜推，0.75mg/kg（≤50mg）30分鐘內(nèi)靜滴，剩余0.5mg/kg（≤35mg）60分鐘內(nèi)靜滴）；⑤控制血壓：選用硝酸甘油靜脈泵入（目標(biāo)收縮壓130-140mmHg，避免過度降壓影響冠脈灌注）；⑥控制血糖：監(jiān)測指尖血糖，必要時小劑量胰島素靜脈輸注（目標(biāo)空腹6-8mmol/L，餐后＜10mmol/L）；⑦收入CCU密切觀察生命體征、心電圖及心肌酶變化，警惕心律失常（如下壁心梗易并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯）、心衰等并發(fā)癥。（二）（18分）患者女性，58歲，因“活動后氣短伴雙下肢水腫2周，加重3天”入院。既往有“風(fēng)濕性心臟病”史20年，未規(guī)律診治。查體：BP110/70mmHg，P96次/分，R20次/分，半臥位，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。雙肺底可聞及濕啰音。心尖部可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，局限不傳導(dǎo)。肝肋下3cm，質(zhì)軟，有壓痛。雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：NT-proBNP8500pg/mL（正常＜300）；超聲心動圖：左心房內(nèi)徑55mm，二尖瓣口面積1.0cm2（正常4-6），LVEF65%；心電圖：房顫律，心室率96次/分，V1導(dǎo)聯(lián)P波呈雙峰，峰間距0.04秒。問題：1.該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？（6分）2.分析其心衰類型及發(fā)生機(jī)制。（6分）3.制定具體的治療方案。（6分）答案：1.診斷：風(fēng)濕性心臟??；二尖瓣狹窄（中度）；持續(xù)性心房顫動；心力衰竭（NYHAⅢ級）；心源性肝淤血。診斷依據(jù)：①風(fēng)濕病史+心尖部舒張期隆隆樣雜音（二尖瓣狹窄特征性雜音）；②超聲心動圖示二尖瓣口面積1.0cm2（中度狹窄標(biāo)準(zhǔn)：1.0-1.5cm2）；③心電圖示房顫律，V1導(dǎo)聯(lián)P波雙峰（二尖瓣型P波）；④臨床表現(xiàn)：活動后氣短（左房壓力升高致肺淤血）、雙下肢水腫（右心衰竭）、頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性（體循環(huán)淤血）；⑤NT-proBNP顯著升高（反映心衰嚴(yán)重程度）；⑥LVEF正常（射血分?jǐn)?shù)保留的心衰，HFpEF）。2.心衰類型：以右心衰竭為主的全心衰竭（HFpEF）。發(fā)生機(jī)制：①二尖瓣狹窄→左房血流受阻→左房壓力升高→肺靜脈壓升高→肺淤血（左心衰竭表現(xiàn)）；②長期肺靜脈高壓→肺小動脈收縮→肺動脈高壓→右心室后負(fù)荷增加→右心室擴(kuò)大→三尖瓣反流→體循環(huán)淤血（右心衰竭表現(xiàn)）；③房顫導(dǎo)致心室率增快，舒張期縮短，左房至左室充盈時間減少，進(jìn)一步加重肺淤血；同時房顫失去心房收縮對心室的輔助充盈作用（約占心室充盈量的20%-30%），心輸出量下降。3.治療方案：①一般治療：限制鈉鹽攝入（＜3g/日），控制液體入量（尿量+500mL），高枕臥位或半臥位；②控制心室率：目標(biāo)靜息心率60-80次/分，活動后＜110次/分。首選β受體阻滯劑（如美托洛爾25mgbid，監(jiān)測心率≥55次/分），若合并心衰可加用去乙酰毛花苷0.2-0.4mg靜推（注意洋地黃中毒風(fēng)險）；③抗凝治療：CHA?DS?-VASc評分（女性1分，年齡58歲1分，心衰1分，總分3分）需抗凝，因二尖瓣狹窄為瓣膜性房顫