壓瘡預(yù)防與處理方案演講人：日期:目錄/CONTENTS2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系3預(yù)防護(hù)理措施4分期處理方案5護(hù)理操作規(guī)范6質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1基礎(chǔ)概念認(rèn)知基礎(chǔ)概念認(rèn)知PART01壓瘡定義與病因壓瘡是由于局部組織長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，引發(fā)持續(xù)缺血、缺氧及營(yíng)養(yǎng)不良，最終造成皮膚或皮下組織潰爛、壞死的病理狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為紅斑、水皰、潰瘍甚至深達(dá)骨骼的壞死。定義垂直壓力（如長(zhǎng)時(shí)間臥床）、剪切力（如體位滑動(dòng)摩擦）及摩擦力（如床單粗糙）是三大主要機(jī)械病因，其中垂直壓力超過(guò)毛細(xì)血管閉合壓（32mmHg）即可阻斷血流。機(jī)械力作用營(yíng)養(yǎng)不良（低蛋白血癥）、皮膚濕度（失禁或出汗）、衰老（皮膚彈性下降）、慢性病（糖尿病、心血管疾病）等會(huì)顯著降低組織耐受性，加速壓瘡形成。內(nèi)在因素常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)人群長(zhǎng)期臥床患者如脊髓損傷、腦卒中后遺癥患者，因運(yùn)動(dòng)功能喪失導(dǎo)致體位無(wú)法自主調(diào)整，受壓部位持續(xù)受力。01老年群體65歲以上老年人因皮膚變薄、膠原蛋白流失、微循環(huán)退化，加之合并慢性病，壓瘡發(fā)生率高達(dá)70%。重癥監(jiān)護(hù)患者ICU患者因鎮(zhèn)靜、機(jī)械通氣、多器官衰竭等需長(zhǎng)期制動(dòng)，且常伴水腫、低血壓，組織灌注不足。營(yíng)養(yǎng)不良者蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）患者皮下脂肪減少，肌肉萎縮，壓力緩沖能力顯著下降。020304占?jí)函彶±?0%以上，因仰臥位時(shí)骶骨突處承受體重60%的壓力，且易受糞便、尿液污染。長(zhǎng)期抬高下肢或仰臥時(shí)足跟與床面接觸面積小，壓強(qiáng)高，加之跟骨皮下組織少，易發(fā)生深部組織損傷。輪椅使用者因坐骨結(jié)節(jié)承重集中，且可能伴隨坐姿前滑產(chǎn)生的剪切力，導(dǎo)致坐骨區(qū)潰瘍。側(cè)臥位時(shí)大轉(zhuǎn)子部位承受壓力最大，若髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋或外旋不當(dāng)，可能合并剪切傷。高發(fā)部位解析骶尾部足跟部坐骨結(jié)節(jié)股骨大轉(zhuǎn)子風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系PART02評(píng)估工具選擇（如Braden量表）Braden量表應(yīng)用Braden量表是目前臨床最常用的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，包含感知能力、潮濕程度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況和摩擦/剪切力6個(gè)維度，總分范圍為6-23分，分值越低風(fēng)險(xiǎn)越高。Norton量表適用性Norton量表特別適用于老年患者評(píng)估，涵蓋身體狀況、精神狀態(tài)、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力和失禁情況5個(gè)指標(biāo)，總分5-20分，≤14分提示高風(fēng)險(xiǎn)。Waterlow量表特點(diǎn)Waterlow量表包含年齡、皮膚類(lèi)型、性別等12項(xiàng)參數(shù)，能識(shí)別特殊人群（如肥胖或消瘦患者）的風(fēng)險(xiǎn)，但可能存在過(guò)度預(yù)測(cè)傾向需結(jié)合臨床判斷。COMHON指數(shù)優(yōu)勢(shì)該指數(shù)整合了意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)能力等核心要素，特別適用于ICU患者，能有效識(shí)別短期高風(fēng)險(xiǎn)人群并指導(dǎo)干預(yù)頻次。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)極高危標(biāo)準(zhǔn)（Braden≤9分）需每2小時(shí)翻身并使用減壓床墊，建立多學(xué)科會(huì)診機(jī)制，每日進(jìn)行皮膚完整性檢查并記錄滲出液特征。高危標(biāo)準(zhǔn)（Braden10-12分）實(shí)施每4小時(shí)翻身計(jì)劃，使用泡沫敷料保護(hù)骨突部位，監(jiān)測(cè)血清白蛋白水平（維持>30g/L），營(yíng)養(yǎng)師介入定制高蛋白飲食方案。中危標(biāo)準(zhǔn)（Braden13-14分）開(kāi)展預(yù)防性健康教育，使用賽膚潤(rùn)等皮膚保護(hù)劑，夜間保持30°側(cè)臥位交替，每周進(jìn)行兩次全面皮膚評(píng)估。低危標(biāo)準(zhǔn)（Braden≥15分）常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理即可，但仍需每周評(píng)估并關(guān)注體重變化、藥物（如糖皮質(zhì)激素）使用等可變風(fēng)險(xiǎn)因素。動(dòng)態(tài)評(píng)估頻率對(duì)于機(jī)械通氣或使用血管活性藥物的危重患者，需每班次（8小時(shí)）進(jìn)行Braden評(píng)分，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷（MDRPI）的早期征象。ICU患者評(píng)估規(guī)范01社區(qū)患者首次上門(mén)需全面評(píng)估，中高風(fēng)險(xiǎn)者每周遠(yuǎn)程隨訪(fǎng)+每月上門(mén)復(fù)查，低風(fēng)險(xiǎn)者每季度評(píng)估但需教育家屬識(shí)別皮膚顏色改變等預(yù)警信號(hào)。居家護(hù)理評(píng)估周期03大型手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成基線(xiàn)評(píng)估，隨后72小時(shí)內(nèi)每日復(fù)評(píng)，特別注意麻醉恢復(fù)期感覺(jué)障礙和術(shù)中體位導(dǎo)致的潛在損傷。術(shù)后患者評(píng)估要求02當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱、水腫、血紅蛋白<80g/L或GCS評(píng)分下降≥2分時(shí)，應(yīng)立即重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)并調(diào)整預(yù)防方案。病情變化觸發(fā)評(píng)估04預(yù)防護(hù)理措施PART03體位變換頻率與技巧每2小時(shí)翻身一次對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者，需定時(shí)調(diào)整體位以減輕局部壓力，避免同一部位持續(xù)受壓。側(cè)臥位時(shí)建議傾斜30°，避免直接壓迫股骨大轉(zhuǎn)子等骨突部位。使用減壓輔助工具翻身時(shí)可借助枕頭、泡沫墊或三角墊分散壓力，特別注意保護(hù)骶尾、足跟、肘部等高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域。體位記錄與個(gè)性化調(diào)整建立翻身記錄表，根據(jù)患者皮膚反應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整翻身頻率。對(duì)脊髓損傷或肥胖患者需采用“橋式體位”等特殊技巧。適用于高風(fēng)險(xiǎn)患者，通過(guò)交替充放氣改變受壓點(diǎn)，降低局部壓力至32mmHg以下。需定期檢查氣囊功能，避免漏氣或壓力不均。支撐面選擇標(biāo)準(zhǔn)（氣墊床/凝膠墊）動(dòng)態(tài)減壓支撐面（氣墊床）適用于輕度風(fēng)險(xiǎn)患者，選擇5cm以上厚度的慢回彈材料，確保壓力均勻分布。凝膠墊需注意清潔以防止細(xì)菌滋生。靜態(tài)減壓支撐面（凝膠墊/記憶棉）需符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（如NPUAP/EPUAP指南），定期檢測(cè)壓力分布圖，避免因材質(zhì)老化導(dǎo)致減壓效果下降。支撐面性能評(píng)估營(yíng)養(yǎng)與水分干預(yù)高蛋白飲食補(bǔ)充每日蛋白質(zhì)攝入量需達(dá)1.2-1.5g/kg體重，優(yōu)先選擇乳清蛋白、雞蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白，促進(jìn)組織修復(fù)和膠原合成。水分管理每日飲水量不少于1500ml，維持皮膚彈性；對(duì)失禁患者需同步使用pH平衡清潔劑，減少潮濕相關(guān)性皮炎風(fēng)險(xiǎn)。維生素與礦物質(zhì)補(bǔ)充重點(diǎn)增加維生素C（500mg/日）、鋅（15mg/日）及精氨酸，增強(qiáng)血管彈性和傷口愈合能力。分期處理方案PART04I-II期傷口處理流程局部減壓與體位調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持與血液循環(huán)改善創(chuàng)面清潔與保護(hù)立即解除受壓部位壓力，每2小時(shí)翻身一次，使用氣墊床或減壓敷料分散壓力。避免患處繼續(xù)受壓，同時(shí)保持關(guān)節(jié)功能位，防止肌肉萎縮。用生理鹽水或?qū)Ｓ脗谇鍧嵰狠p柔沖洗創(chuàng)面，避免使用刺激性消毒劑（如碘伏）。覆蓋水膠體敷料或泡沫敷料，維持濕潤(rùn)環(huán)境促進(jìn)上皮再生，并監(jiān)測(cè)有無(wú)感染跡象（紅腫、滲液增多）。補(bǔ)充高蛋白、維生素C及鋅元素，促進(jìn)組織修復(fù)。指導(dǎo)患者進(jìn)行床上被動(dòng)/主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)局部微循環(huán)。壞死組織清創(chuàng)根據(jù)患者耐受性選擇機(jī)械清創(chuàng)（紗布濕敷）、酶解清創(chuàng)（膠原酶軟膏）或外科清創(chuàng)。深部潛行或竇道需配合超聲清創(chuàng)或負(fù)壓引流（NPWT），徹底清除腐肉至暴露健康肉芽組織。感染控制與敷料應(yīng)用合并感染時(shí)采用銀離子敷料或含碘抗菌敷料；大量滲液者選用藻酸鹽敷料+二級(jí)吸收敷料；干燥創(chuàng)面使用水凝膠保濕。定期評(píng)估創(chuàng)面深度及邊緣進(jìn)展，調(diào)整清創(chuàng)頻率。全身性治療與多學(xué)科協(xié)作靜脈輸注抗生素控制全身感染，聯(lián)合傷口護(hù)理團(tuán)隊(duì)、營(yíng)養(yǎng)師制定個(gè)體化方案。嚴(yán)重者需考慮皮瓣移植修復(fù)缺損。III-IV期清創(chuàng)與敷料選擇不可分期與深部組織處理動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥預(yù)防每小時(shí)觀(guān)察創(chuàng)面周?chē)つw顏色、溫度及疼痛變化，警惕深部膿腫或敗血癥。對(duì)糖尿病或外周血管疾病患者加強(qiáng)血糖管理及血管評(píng)估。全層組織評(píng)估與影像學(xué)輔助通過(guò)MRI或超聲判斷深部組織損傷范圍，明確是否存在骨髓炎或筋膜壞死。不可分期創(chuàng)面需清除表面焦痂后重新分期，避免延誤治療。姑息護(hù)理與疼痛管理終末期患者以減輕痛苦為主，使用硅膠泡沫敷料減少摩擦，配合阿片類(lèi)藥物控制疼痛。家屬教育重點(diǎn)為日常皮膚檢查與舒適體位維持。護(hù)理操作規(guī)范PART05傷口清潔消毒標(biāo)準(zhǔn)使用一次性無(wú)菌器械和敷料，操作前嚴(yán)格進(jìn)行手消毒，避免交叉感染。清潔時(shí)遵循從傷口中心向外周螺旋式擦拭，污染棉球不得重復(fù)使用。無(wú)菌操作流程根據(jù)傷口情況選用生理鹽水、聚維酮碘或氯己定等溫和消毒劑，避免酒精或雙氧水等刺激性液體。感染性傷口需配合抗生素溶液沖洗，并定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)。消毒劑選擇與使用對(duì)黃色腐肉或黑色焦痂采用機(jī)械清創(chuàng)（如手術(shù)刀）或酶解清創(chuàng)（如膠原酶軟膏），清創(chuàng)后覆蓋水凝膠敷料以促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。壞死組織處理局部癥狀觀(guān)察定時(shí)檢測(cè)患者體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C反應(yīng)蛋白水平，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、譫妄或血壓下降，需考慮敗血癥可能并立即啟動(dòng)血培養(yǎng)檢查。全身反應(yīng)監(jiān)測(cè)微生物學(xué)檢測(cè)每周采集傷口分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，尤其對(duì)多重耐藥菌（如MRSA）感染患者需實(shí)施接觸隔離，并調(diào)整抗生素治療方案。每日評(píng)估傷口周?chē)欠癯霈F(xiàn)紅腫、發(fā)熱、膿性分泌物或惡臭，測(cè)量傷口面積深度變化，記錄滲出液顏色（黃綠提示感染）和量（突然增多需警惕）。感染征象監(jiān)測(cè)要點(diǎn)多學(xué)科協(xié)作機(jī)制家屬教育與參與向家屬演示翻身技巧（每2小時(shí)變換體位）、減壓器具使用方法（氣墊床、泡沫敷料），并建立家庭護(hù)理日志以便遠(yuǎn)程跟蹤隨訪(fǎng)。定期聯(lián)合會(huì)診每周召開(kāi)跨科室病例討論會(huì)，針對(duì)Ⅲ-Ⅳ期壓瘡或合并糖尿病患者，整合各專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)優(yōu)化治療策略（如負(fù)壓引流聯(lián)合血糖控制）。團(tuán)隊(duì)組成與職責(zé)組建由傷口護(hù)理師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師和感染科專(zhuān)家組成的核心團(tuán)隊(duì)，傷口護(hù)理師主導(dǎo)日常換藥，營(yíng)養(yǎng)師制定高蛋白飲食計(jì)劃，康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)體位調(diào)整方案。質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)PART06壓瘡發(fā)生率監(jiān)控指標(biāo)03愈合周期與復(fù)發(fā)率追蹤監(jiān)測(cè)壓瘡平均愈合時(shí)間及同一部位復(fù)發(fā)率，若愈合周期延長(zhǎng)或復(fù)發(fā)率上升，需優(yōu)化減壓方案和營(yíng)養(yǎng)支持策略。02壓瘡分期與嚴(yán)重程度分析記錄壓瘡的臨床分期（Ⅰ-Ⅳ期、不可分期及深部組織損傷），統(tǒng)計(jì)Ⅲ期及以上壓瘡占比，反映護(hù)理措施是否及時(shí)有效。01院內(nèi)壓瘡發(fā)生率統(tǒng)計(jì)通過(guò)定期匯總各科室壓瘡新發(fā)病例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率（例數(shù)/住院患者總數(shù)×100%），重點(diǎn)關(guān)注ICU、老年科等高?？剖?，并對(duì)比歷史數(shù)據(jù)評(píng)估干預(yù)措施效果。護(hù)理人員培訓(xùn)重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具應(yīng)用系統(tǒng)培訓(xùn)Braden量表或Norton量表的使用，強(qiáng)化對(duì)壓力、剪切力、潮濕、活動(dòng)能力等風(fēng)險(xiǎn)因素的動(dòng)態(tài)評(píng)估能力。體位管理技術(shù)實(shí)操傷口處理規(guī)范演示每2小時(shí)翻身一次的標(biāo)準(zhǔn)流程，包括使用減壓墊、30°側(cè)臥位交替技巧及避免直接壓迫骨突部位（如骶尾、足跟）的方法。教授清創(chuàng)技術(shù)（機(jī)械清創(chuàng)vs.自溶性清創(chuàng)）、敷料選擇（水膠體/泡沫敷料）及感染征象識(shí)別（紅腫、滲液異味），確保符合國(guó)際指南（如NPUAP/EPUAP