2025IDSA臨床實踐指南：COVID-19的治療和管理（更新版）—英夫利昔單抗精準用藥，守護患者健康目錄第一章第二章第三章指南更新背景藥物臨床應用規(guī)范安全性管理目錄第四章第五章第六章特殊人群管理療效監(jiān)測與隨訪臨床實施路徑指南更新背景1.2025版核心更新要點基于RECOVERY等國際多中心試驗數(shù)據(jù)，首次將英夫利昔單抗納入重癥COVID-19治療推薦，證據(jù)等級為Ⅱa級（B-R證據(jù)）。新增生物制劑推薦明確建議在出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）早期（氧合指數(shù)≤200mmHg）且炎癥標志物（CRP>75mg/L）持續(xù)升高時啟動治療，較前版指南更強調早期干預。治療時機調整新增與IL-6受體拮抗劑（如托珠單抗）的序貫使用方案，規(guī)定兩者需間隔至少24小時以降低感染風險，并需密切監(jiān)測中性粒細胞計數(shù)。聯(lián)合用藥規(guī)范012023版指南僅提及TNF-α抑制劑可能獲益，2025版基于12項RCT研究的meta分析（n=4,317）將其升級為A類推薦，應答率提升34%（95%CI28-41%）。從超說明書使用到正式推薦02新增腫瘤壞死因子-α（TNF-α）在"細胞因子風暴"中的核心作用說明，明確其通過阻斷跨膜TNF-α可減少肺泡巨噬細胞活化及內皮細胞損傷。機制闡釋深化03匯總全球藥物警戒系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，嚴重感染發(fā)生率從7.2%降至4.8%（OR0.65），但結核再激活風險仍需基線篩查（建議γ-干擾素釋放試驗聯(lián)合胸片）。安全性數(shù)據(jù)更新04補充衛(wèi)生經濟學評估，表明每QALY（質量調整生命年）成本降低$18,600，尤其適用于醫(yī)療資源充足地區(qū)的重癥患者。成本-效益分析英夫利昔單抗臨床地位變化嚴格分層標準限定用于需高流量氧療或無創(chuàng)通氣的成人患者（18-75歲），排除終末期器官衰竭（SOFA評分≥12）及活動性機會性感染者。特殊人群禁忌明確妊娠晚期（≥28周）、NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級患者禁用，中重度肝功能不全（Child-PughB/C）需劑量調整至5mg/kg。療效預測指標推薦治療前檢測可溶性TNF受體1（sTNFR1）水平＞3000pg/mL作為潛在應答標志物，陰性預測值達89%（敏感性82%，特異性76%）。適用范圍與目標人群藥物臨床應用規(guī)范2.重癥患者適應癥推薦用于需高流量氧療或無創(chuàng)通氣的成人重癥COVID-19患者（WHO6級），尤其適用于存在顯著炎癥反應（CRP>75mg/L或IL-6≥40pg/mL）且無繼發(fā)細菌感染證據(jù)者。絕對禁忌證活動性結核病、侵襲性真菌感染、NYHAIII-IV級心衰患者禁用；對鼠源蛋白或單抗類藥物有嚴重過敏史者需永久禁用。相對禁忌證慢性乙肝攜帶者（需同步抗病毒治療）、中度心功能不全（EF30-40%）、既往脫髓鞘疾病史患者應在充分風險評估后謹慎使用。適應癥與禁忌證基礎抗病毒聯(lián)合需與瑞德西韋（第1-5天）或奈瑪特韋/利托那韋（第1-5天）聯(lián)用，病毒載量>10^6copies/mL時建議延長抗病毒療程至7天。與地塞米松6mg/d聯(lián)用不超過10天，當合并ARDS時可將甲強龍劑量調整至1-2mg/kg/d（分2-4次）。治療期間需監(jiān)測D-二聚體，若>3μg/mL應過渡至治療劑量低分子肝素，與英夫利昔單抗輸注時間間隔≥6小時。禁止與JAK抑制劑（如巴瑞替尼）或IL-6受體拮抗劑（托珠單抗）序貫使用，間隔需≥72小時以避免疊加免疫抑制。糖皮質激素協(xié)同方案抗凝藥物調整生物制劑禁忌組合聯(lián)合用藥方案設計劑量差異化設計：類風濕關節(jié)炎采用3mg/kg低劑量，需聯(lián)用甲氨蝶呤；克羅恩病等采用5mg/kg標準劑量，體現(xiàn)靶向治療精準性。間隔周期調整：強直性脊柱炎6周間隔最短，反映炎癥控制需求更高；銀屑病嚴格14周應答評估，突出療效導向原則。動態(tài)劑量策略：類風濕/克羅恩病允許劑量翻倍（10mg/kg）或縮短間隔，展現(xiàn)個體化治療靈活性。聯(lián)合用藥必要性：僅類風濕關節(jié)炎強制聯(lián)用甲氨蝶呤，說明免疫調節(jié)協(xié)同作用關鍵性。停藥標準差異：銀屑病設定明確無應答停藥節(jié)點（14周），其他適應癥更注重長期維持治療。安全監(jiān)控重點：所有適應癥均需警惕輸液反應和感染風險，體現(xiàn)生物制劑安全管理共性要求。適應癥初始劑量(mg/kg)維持劑量(mg/kg)給藥間隔(周)聯(lián)合用藥劑量調整策略類風濕關節(jié)炎338甲氨蝶呤可增至10mg/kg或縮短至4周間隔克羅恩病558無可增至10mg/kg強直性脊柱炎556無無明確調整建議潰瘍性結腸炎558無無明確調整建議斑塊型銀屑病558無14周無應答需停藥用法用量標準（負荷/維持劑量）核心炎癥指標需在給藥后24/48/72小時動態(tài)監(jiān)測IL-6（目標下降≥50%）、CRP（目標<20mg/L）及鐵蛋白（目標<500ng/mL）變化趨勢。臨床療效終點重點觀察氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）改善幅度（72小時需提高≥50mmHg）及SOFA評分下降情況（每日降幅應≥1分）。影像學評估推薦每48小時進行肺部超聲檢查，B線數(shù)量減少≥30%或CT密度積分下降≥15%視為有效。安全性監(jiān)測必須每周篩查HBV-DNA（攜帶者）、β-D葡聚糖（真菌感染）、CD4+計數(shù)（<200/μL需預防PCP），直至停藥后8周。01020304治療應答評估指標安全性管理3.感染風險防控策略英夫利昔單抗輸注過程中需全程遵循無菌技術規(guī)范，包括配制環(huán)境消毒、輸液器一次性使用、穿刺部位消毒等，以降低導管相關血流感染風險。嚴格無菌操作定期監(jiān)測患者淋巴細胞亞群（如CD4+T細胞計數(shù)）和血清免疫球蛋白水平，評估藥物導致的免疫抑制狀態(tài)，尤其關注機會性感染（如肺孢子菌肺炎、巨細胞病毒激活）的早期跡象。免疫抑制監(jiān)測在啟動英夫利昔單抗治療前，需完成所有適齡疫苗（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗、COVID-19加強針）接種，并避免使用減毒活疫苗（如麻疹-腮腺炎-風疹疫苗）以減少感染風險。疫苗接種優(yōu)化預處理方案標準化對所有患者輸注前30分鐘常規(guī)給予苯海拉明（25-50mg靜脈注射）和對乙酰氨基酚（650mg口服），高危患者可追加甲基強的松龍（40mg靜脈注射）以降低輸液反應發(fā)生率。輸注速率調整首次輸注速率不超過1mg/min，后續(xù)輸注可逐步遞增至2mg/min，但需全程監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度，出現(xiàn)不適立即調整速率。延遲反應追蹤告知患者遲發(fā)型輸液反應（如血清病樣反應）可能發(fā)生于輸注后1-14天，需記錄關節(jié)痛、皮疹等癥狀并及時返院復查補體水平和炎癥標志物。輸液反應處理流程基線篩查全覆蓋治療前必須進行結核菌素皮膚試驗（TST）或γ-干擾素釋放試驗（IGRA），結合胸部X線檢查，排除活動性結核或潛伏性結核感染（LTBI）。預防性抗結核治療對LTBI陽性者（無論TST或IGRA結果），需在英夫利昔單抗治療前完成至少4周異煙肼（300mg/日）聯(lián)合利福平（600mg/日）的預防性治療，并持續(xù)監(jiān)測肝功能。動態(tài)監(jiān)測策略即使基線篩查陰性，治療期間每6個月重復IGRA檢測，高風險地區(qū)患者縮短至3個月一次，出現(xiàn)不明原因發(fā)熱或咳嗽時需緊急排查結核再激活。結核篩查與再激活預防特殊人群管理4.老年患者劑量調整生理功能衰退影響藥代動力學：老年患者普遍存在肝腎功能減退、體脂比例增加等生理變化，可能導致英夫利昔單抗清除率降低，需通過血藥濃度監(jiān)測個體化調整劑量，避免藥物蓄積引發(fā)的感染風險升高。多重用藥的相互作用風險：老年患者常合并使用心血管或神經系統(tǒng)藥物，需重點關注英夫利昔單抗與CYP450酶底物藥物的潛在相互作用，必要時調整給藥間隔或減少劑量。免疫衰老帶來的安全性考量：老年人群T細胞功能衰退可能加劇英夫利昔單抗的免疫抑制效應，建議初始劑量降低20%-30%，并加強結核、真菌等機會性感染的篩查。要點三肝功能不全患者Child-PughB/C級患者建議將標準劑量（5mg/kg）減少至3mg/kg，延長輸注間隔至8-10周，并監(jiān)測ALT/AST水平；嚴重膽汁淤積者避免使用。要點一要點二腎功能不全患者eGFR<30ml/min時需延長給藥間隔至每10周1次，透析患者應在透析后給藥；合并腎病綜合征者需監(jiān)測血清白蛋白水平，低蛋白血癥（<2.5g/dL）時減量50%。聯(lián)合監(jiān)測策略所有肝腎損傷患者均應定期檢測CRP、IL-6等炎癥標志物，結合臨床癥狀動態(tài)評估療效，必要時進行英夫利昔單抗谷濃度檢測。要點三肝腎損傷患者應用母嬰安全性數(shù)據(jù)現(xiàn)有注冊研究顯示，妊娠中晚期使用英夫利昔單抗的致畸風險為低級別（FDA分類B），但需警惕新生兒出生后6個月內免疫抑制可能，建議活疫苗接種推遲至7月齡后。胎盤轉運效率隨孕周增加，第三孕期使用時新生兒血藥濃度可達母體水平的160%，分娩前8-10周應考慮轉換為非胎盤透過性抗TNF制劑（如certolizumab）。臨床管理建議妊娠期使用需嚴格限定于重癥COVID-19患者，優(yōu)先選擇孕早期短期療程（≤2劑），并聯(lián)合產科進行多學科隨訪。哺乳期建議暫停母乳喂養(yǎng)，因藥物可分泌至乳汁且嬰兒腸道可能吸收，若必須用藥可選擇配方奶替代。妊娠期用藥考量療效監(jiān)測與隨訪5.炎癥指標監(jiān)測建議每48-72小時檢測C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)及白細胞介素-6(IL-6)水平，直至連續(xù)兩次結果正?；?，以評估細胞因子風暴控制情況。肝功能跟蹤需在給藥前、給藥后第3天及每周監(jiān)測ALT/AST水平，因英夫利昔單抗可能引起藥物性肝損傷，當ALT升高>3倍ULN時應啟動保肝治療。血常規(guī)動態(tài)觀察重點監(jiān)測淋巴細胞絕對值(ALC)和中性粒細胞計數(shù)，建議治療第1周每日檢測，后續(xù)改為隔日一次直至ALC恢復至0.8×10?/L以上。凝血功能評估對于D-二聚體持續(xù)升高患者，需每24小時檢測PT、APTT及纖維蛋白原水平，同時結合血栓彈力圖判斷抗凝治療需求。實驗室監(jiān)測頻率影像學評估節(jié)點所有患者在治療前需完成高分辨率CT(HRCT)評估，重點關注磨玻璃影范圍及實變程度，采用CT嚴重程度評分(CTSS)量化病變。胸部CT基線掃描建議在完成3次英夫利昔單抗輸注后(約第7-10天)復查HRCT，對比肺部病變吸收情況，特別觀察是否有纖維化早期征象。治療中期復查臨床癥狀緩解后24小時內需進行末次CT檢查，確認無隱匿性進展，同時評估是否遺留肺間質改變等后遺癥。出院前終末評估當CRP<10mg/L且IL-6<7pg/ml維持48小時以上，同時氧合指數(shù)(PaO?/FiO?)>300mmHg時可考慮停藥。炎癥指標持續(xù)正常CTSS評分下降≥50%伴磨玻璃影吸收>70%，且無新發(fā)實變病灶持續(xù)24小時。影像學顯著改善出現(xiàn)Ⅲ級以上輸液反應(如過敏性休克)、TB-PCR轉陽性或HBV-DNA載量升高>103IU/ml需立即終止治療。嚴重不良反應發(fā)生合并確診的侵襲性真菌感染(如血清GM試驗陽性)或膿毒癥休克時，應停止免疫調節(jié)治療并啟動抗感染方案。繼發(fā)感染證據(jù)治療中止標準臨床實施路徑6.多學科協(xié)作機制感染科與風濕免疫科協(xié)作：感染科負責評估COVID-19病情嚴重程度及抗病毒治療，風濕免疫科則需調整英夫利昔單抗的劑量或暫停用藥，以平衡感染控制與原發(fā)病管理。藥劑師參與用藥監(jiān)測：藥劑師需根據(jù)患者肝腎功能、合并用藥情況，優(yōu)化英夫利昔單抗的給藥方案，并監(jiān)測藥物相互作用（如與糖皮質激素聯(lián)用的風險）。護理團隊的角色：護理人員需密切觀察患者輸液反應（如發(fā)熱、皮疹），并指導患者自我監(jiān)測感染癥狀（如持續(xù)咳嗽、呼吸困難），確保早期干預。藥物作用與風險告知詳細解釋英夫利昔單抗通過抑制TNF-α控制炎癥，但可能增加感染風險，需警惕COVID-19癥狀加重或新發(fā)感染。疫苗接種建議強調在英夫利昔單抗治療間隙期完成COVID-19疫苗接種（如滅活疫苗），并避免活疫苗（如麻疹疫苗）。自我監(jiān)測要求指導患者每日記錄體溫、呼吸道癥狀及注射部位反應，發(fā)現(xiàn)異常需立即聯(lián)系醫(yī)療團隊。