心臟病護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，68歲，因“反復(fù)胸悶、氣促5年，加重伴雙下肢水腫1周”于2025年9月10日入院。患者5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，休息后可緩解，當(dāng)時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心功能不全”，予藥物治療（具體不詳）后癥狀好轉(zhuǎn)。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多于勞累或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，每年發(fā)作3-4次，均經(jīng)藥物治療后緩解。1周前患者因受涼后胸悶、氣促癥狀加重，夜間不能平臥，伴有咳嗽、咳白色泡沫痰，雙下肢出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性凹陷性水腫，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性左心衰竭”收入心內(nèi)科病房?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重近1周增加3kg。（二）既往史患者有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)160/100mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”降壓治療，血壓控制在130-140/80-90mmHg。有2型糖尿病病史8年，長(zhǎng)期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”降糖治療，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在10-11mmol/L。否認(rèn)冠心病家族史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（三）體格檢查T(mén)：36.8℃，P：102次/分，R：26次/分，BP：145/95mmHg，SpO?：88%（未吸氧狀態(tài)）?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，端坐位，呼吸急促。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診呈清音，雙肺聽(tīng)診可聞及廣泛濕啰音，以雙肺底明顯。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線(xiàn)外1.5-，搏動(dòng)范圍約2.5-×2.5-，心前區(qū)未觸及震顫，心界向左下擴(kuò)大。心率102次/分，律齊，心音低鈍，P?>A?，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢可見(jiàn)對(duì)稱(chēng)性凹陷性水腫，達(dá)膝下2-。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.心電圖（2025年9月10日）：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率105次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置，V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2-0.3mV，T波低平。提示心肌缺血。2.心臟彩超（2025年9月10日）：左心室舒張末期內(nèi)徑65mm，左心室收縮末期內(nèi)徑50mm，射血分?jǐn)?shù)（EF）38%，左心房?jī)?nèi)徑42mm，右心室內(nèi)徑25mm。室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，左心室前壁、下壁運(yùn)動(dòng)減弱。二尖瓣輕度反流，三尖瓣輕度反流，肺動(dòng)脈收縮壓45mmHg。提示左心擴(kuò)大，左心功能不全，肺動(dòng)脈高壓。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72%，淋巴細(xì)胞比例25%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。（2）生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，間接膽紅素12μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐95μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，尿酸420μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.2mmol/L。（3）心肌酶譜：肌酸激酶（CK）150U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，乳酸脫氫酶（LDH）220U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.3ng/mL（參考值<0.04ng/mL）。（4）BNP（腦鈉肽）：1200pg/mL（參考值<100pg/mL）。（5）血糖：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%。（6）血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。（五）護(hù)理評(píng)估1.健康史：患者老年男性，有高血壓、2型糖尿病病史多年，血壓、血糖控制欠佳，為冠心病的高危因素。此次因受涼誘發(fā)急性左心衰竭，導(dǎo)致胸悶、氣促等癥狀加重。2.身體狀況：患者目前存在急性左心衰竭，表現(xiàn)為端坐呼吸、呼吸急促、雙肺濕啰音、頸靜脈怒張、雙下肢水腫，BNP顯著升高，心功能Ⅳ級(jí)。同時(shí)伴有心肌缺血，心電圖示ST-T改變，肌鈣蛋白I輕度升高。血壓、血糖、血脂均未達(dá)到理想控制水平。3.心理社會(huì)狀況：患者因病情反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心疾病預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒。家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度有限，對(duì)患者的照顧能力有待提高?；颊咄诵萸盀楣と?，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題。4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查評(píng)估：心電圖提示心肌缺血，心臟彩超示左心擴(kuò)大、心功能不全，BNP升高提示心力衰竭嚴(yán)重程度，肌鈣蛋白I輕度升高提示心肌損傷，血糖、血脂異常需加強(qiáng)控制。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.生理功能方面：患者胸悶、氣促癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)，R降至12-20次/分，SpO?維持在95%以上；雙下肢水腫消退；血壓控制在130/80mmHg以下，血糖控制在空腹6-7mmol/L，餐后2小時(shí)8-9mmol/L；心功能改善至Ⅱ-Ⅲ級(jí)，EF值較前提高。2.心理狀態(tài)方面：患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理，對(duì)疾病有正確的認(rèn)知。3.社會(huì)功能方面：患者及家屬掌握心臟病的自我護(hù)理知識(shí)和技能，能正確進(jìn)行藥物治療、飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉等。4.并發(fā)癥預(yù)防方面：預(yù)防肺部感染、電解質(zhì)紊亂、心律失常、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與左心衰竭導(dǎo)致肺循環(huán)淤血有關(guān)。2.心輸出量減少與心肌收縮力下降、心臟擴(kuò)大有關(guān)。3.體液過(guò)多與心力衰竭導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。4.焦慮與病情反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.知識(shí)缺乏與對(duì)心臟病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)不了解有關(guān)。6.有感染的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。7.有電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)與使用利尿劑、飲食攝入不足有關(guān)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)1.病情觀(guān)察：密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，尤其是呼吸、心率、血壓和SpO?，每1-2小時(shí)測(cè)量一次并記錄。觀(guān)察患者胸悶、氣促的程度，咳嗽、咳痰的性質(zhì)和量，雙肺濕啰音的變化情況。若患者出現(xiàn)呼吸急促加重、SpO?下降、咳粉紅色泡沫痰等癥狀，提示急性肺水腫，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行搶救。2.氧療護(hù)理：給予患者高流量鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量6-8L/min，同時(shí)濕化氧氣，保持呼吸道濕潤(rùn)。監(jiān)測(cè)SpO?變化，維持在95%以上。若經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧后SpO?仍低于90%，可考慮面罩吸氧或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。向患者及家屬解釋吸氧的重要性，指導(dǎo)患者正確配合吸氧，避免自行調(diào)節(jié)氧流量。3.體位護(hù)理：協(xié)助患者采取端坐位或半坐臥位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕肺部淤血。定時(shí)為患者更換體位，防止長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)引起不適。對(duì)于端坐位時(shí)間較長(zhǎng)的患者，可在其背部墊軟枕，膝下放置小墊，以增加舒適度。4.呼吸功能鍛煉：在患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和有效咳嗽咳痰訓(xùn)練。腹式呼吸訓(xùn)練方法：患者取坐位或臥位，雙手分別放在腹部和胸部，用鼻緩慢吸氣，使腹部隆起，胸部保持不動(dòng)，然后用口緩慢呼氣，腹部?jī)?nèi)陷。每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2-3次。有效咳嗽咳痰訓(xùn)練：患者取坐位，身體前傾，深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。5.環(huán)境護(hù)理：保持病房安靜、整潔，空氣流通，溫度控制在22-24℃，濕度控制在50%-60%。避免病房?jī)?nèi)人員過(guò)多，減少探視次數(shù)，防止交叉感染。定期開(kāi)窗通風(fēng)，每日2-3次，每次30分鐘。（二）心輸出量減少的護(hù)理干預(yù)1.循環(huán)監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者的心率、心律、血壓變化，每小時(shí)測(cè)量一次。觀(guān)察患者的意識(shí)狀態(tài)、皮膚溫度、顏色和濕度，若出現(xiàn)意識(shí)模糊、皮膚濕冷、發(fā)紺等癥狀，提示外周循環(huán)衰竭，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。監(jiān)測(cè)心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，如房顫、室性早搏等。2.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予患者強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療，并密切觀(guān)察藥物的療效和不良反應(yīng)。（1）強(qiáng)心藥物：給予去乙酰毛花苷注射液0.2mg+5%葡萄糖注射液20mL緩慢靜脈推注，每日1次。推注過(guò)程中密切觀(guān)察患者的心率、心律變化，若心率低于60次/分，應(yīng)立即停止推注，并報(bào)告醫(yī)生。用藥后觀(guān)察患者胸悶、氣促癥狀是否緩解，心功能是否改善。（2）利尿藥物：給予呋塞米注射液20mg靜脈推注，每日2次。用藥后觀(guān)察患者尿量變化，記錄24小時(shí)出入量。注意觀(guān)察患者有無(wú)電解質(zhì)紊亂的癥狀，如乏力、腹脹、心律失常等，定期復(fù)查電解質(zhì)。（3）擴(kuò)血管藥物：給予硝酸甘油注射液5mg+5%葡萄糖注射液50mL靜脈泵入，初始泵速5μg/min，根據(jù)患者血壓情況逐漸調(diào)整泵速，使收縮壓維持在120-130mmHg。用藥過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)血壓變化，避免血壓過(guò)低引起頭暈、乏力等不適。3.容量管理：嚴(yán)格控制患者的液體攝入量，每日液體入量控制在1500mL以?xún)?nèi)，根據(jù)患者的尿量和水腫情況調(diào)整。指導(dǎo)患者低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以?xún)?nèi)，避免食用腌制食品、咸菜等高鹽食物。記錄患者的24小時(shí)出入量，保持出入量平衡。4.活動(dòng)指導(dǎo)：在患者病情穩(wěn)定前，囑其絕對(duì)臥床休息，減少體力消耗，減輕心臟負(fù)擔(dān)。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量，從床上坐起、床邊站立、室內(nèi)行走逐漸過(guò)渡到室外活動(dòng)?；顒?dòng)過(guò)程中密切觀(guān)察患者的心率、呼吸、胸悶等癥狀，若出現(xiàn)不適，應(yīng)立即停止活動(dòng)，休息片刻。（三）體液過(guò)多的護(hù)理干預(yù)1.水腫觀(guān)察：每日觀(guān)察患者雙下肢水腫的程度、范圍，用軟尺測(cè)量小腿周徑，并記錄。觀(guān)察水腫部位的皮膚溫度、顏色和完整性，防止皮膚破損引起感染。2.體位護(hù)理：除采取端坐位或半坐臥位外，在患者休息時(shí)可適當(dāng)抬高雙下肢，高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。抬高角度一般為30°左右，避免過(guò)度抬高引起不適。3.皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是水腫部位。避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂和毛巾。為患者選擇寬松、柔軟的衣物，避免摩擦水腫部位皮膚。定時(shí)為患者翻身，每2小時(shí)翻身一次，防止壓瘡的發(fā)生。4.利尿治療護(hù)理：如前所述，遵醫(yī)囑給予利尿藥物，密切觀(guān)察尿量和電解質(zhì)變化。根據(jù)患者的水腫消退情況和尿量，及時(shí)調(diào)整利尿劑的劑量。（四）焦慮的護(hù)理干預(yù)1.心理評(píng)估：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮的原因和程度。通過(guò)觀(guān)察患者的情緒狀態(tài)、睡眠情況、飲食情況等，評(píng)估焦慮對(duì)患者的影響。2.溝通與支持：主動(dòng)關(guān)心患者，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予心理支持和安慰。向患者解釋疾病的病因、治療方案和預(yù)后，讓患者了解疾病的可控性，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，對(duì)患者的疑問(wèn)及時(shí)給予解答。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松等。深呼吸訓(xùn)練：患者取坐位或臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部隆起，然后緩慢呼氣，重復(fù)數(shù)次。漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練：從腳部開(kāi)始，逐漸向上放松身體各部位的肌肉，每次訓(xùn)練15-20分鐘，每日1-2次。4.家屬支持：與患者家屬進(jìn)行溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。指導(dǎo)家屬如何關(guān)心和照顧患者，幫助患者緩解焦慮情緒。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解冠心病、高血壓、糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)防措施。利用通俗易懂的語(yǔ)言，避免使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)過(guò)多，必要時(shí)配合圖片、視頻等資料進(jìn)行講解。2.藥物知識(shí)宣教：向患者及家屬介紹所用藥物的名稱(chēng)、劑量、用法、作用和不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。告知患者藥物的保存方法和注意事項(xiàng)，如硝酸甘油應(yīng)避光保存，有效期為6個(gè)月等。3.飲食知識(shí)宣教：指導(dǎo)患者低鹽、低脂、低糖飲食。每日食鹽攝入量控制在2g以?xún)?nèi)，避免食用動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品、甜食等高脂肪、高糖食物。增加膳食纖維的攝入，如蔬菜、水果、粗糧等，保持大便通暢。告知患者飲食規(guī)律，少食多餐，避免暴飲暴食。4.運(yùn)動(dòng)知識(shí)宣教：根據(jù)患者的病情和心功能情況，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。指導(dǎo)患者選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、太極拳、慢跑等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適中，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)間一般選擇在飯后1-2小時(shí)，每次運(yùn)動(dòng)30分鐘左右，每周運(yùn)動(dòng)3-5次。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中注意觀(guān)察自身癥狀，如有不適及時(shí)停止。5.自我監(jiān)測(cè)知識(shí)宣教：指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)血壓、血糖、心率等指標(biāo)。告知患者測(cè)量血壓的正確方法，每日測(cè)量1-2次，測(cè)量前應(yīng)安靜休息5-10分鐘。測(cè)量血糖時(shí)，應(yīng)注意空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖的測(cè)量時(shí)間和方法。監(jiān)測(cè)心率時(shí)，可通過(guò)觸摸橈動(dòng)脈或頸動(dòng)脈進(jìn)行計(jì)數(shù)，正常心率為60-100次/分。（六）并發(fā)癥預(yù)防的護(hù)理干預(yù)1.預(yù)防肺部感染：保持患者呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者有效咳嗽咳痰，定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用生理鹽水漱口2-3次，防止口腔感染。保持病房空氣流通，定期進(jìn)行空氣消毒，避免交叉感染。密切觀(guān)察患者體溫、咳嗽、咳痰情況，若出現(xiàn)體溫升高、咳嗽加重、痰液變黃等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予抗感染治療。2.預(yù)防電解質(zhì)紊亂：定期復(fù)查電解質(zhì)，尤其是血鉀、血鈉。指導(dǎo)患者合理飲食，保證鉀、鈉的攝入。根據(jù)電解質(zhì)檢查結(jié)果，及時(shí)調(diào)整利尿劑的劑量或給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉治療。觀(guān)察患者有無(wú)電解質(zhì)紊亂的癥狀，如乏力、心律失常、腹脹等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。3.預(yù)防心律失常：密切監(jiān)測(cè)心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療，觀(guān)察藥物的療效和不良反應(yīng)。避免患者情緒激動(dòng)、勞累、感染等誘發(fā)心律失常的因素。4.預(yù)防壓瘡：定時(shí)為患者翻身，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作。保持患者皮膚清潔干燥，避免潮濕刺激。在患者骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部、肘部等，放置氣墊或軟枕，減輕*局部壓力。觀(guān)察患者皮膚情況，若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等癥狀，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)經(jīng)過(guò)14天的治療和護(hù)理，患者病情得到明顯改善。胸悶、氣促癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)，R18次/分，SpO?96%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。雙下肢水腫消退，頸靜脈怒張消失，肝頸靜脈回流征陰性。血壓控制在125/75mmHg左右，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.2mmol/L。復(fù)查心電圖：竇性心律，心率78次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低較前減輕，T波倒置變淺，V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)正常，T波直立。心臟彩超：左心室舒張末期內(nèi)徑60mm，左心室收縮末期內(nèi)徑45mm，EF值45%，較前提高。BNP降至350pg/mL?；颊呓箲]情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理，掌握了心臟病的自我護(hù)理知識(shí)和技能。住院期間未發(fā)生肺部感染、電解質(zhì)紊亂、心律失常、壓瘡等并發(fā)癥。（二）護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題1.護(hù)理評(píng)估深度不足：在患者入院初期，對(duì)患者的心理狀態(tài)和社會(huì)支持系統(tǒng)評(píng)估不夠深入，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者因擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用而產(chǎn)生的隱性焦慮。2.健康教育針對(duì)性有待加強(qiáng)：在進(jìn)行健康教育時(shí)，采用的是統(tǒng)一的宣教內(nèi)容和方式，未能充分考慮患者的文化程度和接受能力，導(dǎo)致部分內(nèi)容患者理解不透徹。3.多學(xué)科協(xié)作效率需提升：在患者治療過(guò)程中，與營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的溝通協(xié)作不夠及時(shí)，未能盡早為患者制定個(gè)