心臟置入裝置調(diào)整術(shù)后的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者男性，68歲，因“心臟起搏器置入術(shù)后5年，胸悶、頭暈1月余”于2025年3月15日入院?；颊?年前因“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”在外院行永久性心臟起搏器置入術(shù)（型號(hào)：MedtronicAdaptaADDR01），術(shù)后規(guī)律隨訪，起搏器工作狀態(tài)良好。近1月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶，伴頭暈、乏力，休息3-5分鐘后可緩解，無(wú)胸痛、黑矇、暈厥。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，門(mén)診以“心臟起搏器術(shù)后，起搏器功能異常？”收入心內(nèi)科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)尚可，食欲睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：心臟起搏器置入術(shù)后5年，胸悶、頭暈1月余?，F(xiàn)病史：患者5年前因反復(fù)頭暈、乏力，動(dòng)態(tài)心電圖提示“竇性停搏，最長(zhǎng)RR間期4.2s”，行永久性單腔心臟起搏器置入術(shù)，術(shù)后癥狀緩解，日常生活不受限。近1月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶，呈壓迫感，位于胸骨中下段，范圍約手掌大小，伴頭暈、乏力，無(wú)惡心嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)肢體麻木無(wú)力。每次發(fā)作持續(xù)約3-5分鐘，休息后可自行緩解，發(fā)作頻率約3-4次/周。為明確起搏器功能，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行起搏器程控檢查，提示“起搏器感知功能正常，起搏閾值輕度升高（由原來(lái)的0.5V升至1.2V），電池剩余容量約15%”。為調(diào)整起搏器參數(shù)及評(píng)估電池狀態(tài)，轉(zhuǎn)診至我院。入院時(shí)查體：T36.5℃，P62次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神尚可，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫。心率62次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。（三）既往史與個(gè)人史既往史：高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期口服“纈沙坦膠囊80mgqd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0-9.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個(gè)人史：吸煙30年，每日約10支，已戒煙5年。少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50ml白酒，已戒酒3年。否認(rèn)粉塵、毒物接觸史?；橛罚阂鸦椋渑技白优w健。家族史：父親患有高血壓，母親患有糖尿病，無(wú)遺傳性疾病史。（四）輔助檢查1.心電圖（2025年3月15日）：起搏心律，心率60次/分，P波消失，代之以起搏信號(hào)，QRS波群形態(tài)正常，ST-T段未見(jiàn)明顯異常。2.動(dòng)態(tài)心電圖（2025年3月16日）：總心搏數(shù)86400次，起搏心律占98%，自身心律占2%，最長(zhǎng)RR間期1.8s（自身心律時(shí)），未見(jiàn)室性早搏、房性早搏等心律失常，ST段未見(jiàn)動(dòng)態(tài)改變。3.心臟超聲（2025年3月16日）：左房?jī)?nèi)徑36mm，左室舒張末期內(nèi)徑52mm，左室收縮末期內(nèi)徑35mm，室間隔厚度10mm，左室后壁厚度9mm，EF值62%，各房室腔大小正常，室壁運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動(dòng)未見(jiàn)明顯異常，心包腔未見(jiàn)積液。4.血常規(guī)（2025年3月15日）：WBC6.5×10?/L，N62%，L35%，Hb135g/L，PLT210×10?/L。5.生化檢查（2025年3月15日）：肝腎功能：ALT35U/L，AST28U/L，Cr85μmol/L，BUN5.2mmol/L。電解質(zhì)：K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L?？崭寡牵?.8mmol/L，糖化血紅蛋白：6.5%。血脂：TC4.8mmol/L，TG1.6mmol/L，LDL-C3.2mmol/L，HDL-C1.1mmol/L。6.凝血功能（2025年3月15日）：PT12.5s，INR1.05，APTT35s，F(xiàn)IB2.8g/L。7.起搏器程控檢查（2025年3月17日術(shù)前）：起搏模式VVI，基礎(chǔ)起搏頻率60次/分，起搏電壓1.5V，感知靈敏度2.5mV，起搏閾值1.2V（較前升高），電池狀態(tài)：剩余容量15%，預(yù)計(jì)使用壽命約6-8個(gè)月。（五）術(shù)前評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患者生命體征平穩(wěn)，心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)（NYHA分級(jí)），日?；顒?dòng)輕度受限，活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、頭暈癥狀。心臟超聲提示心功能正常，各瓣膜結(jié)構(gòu)及功能未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常，無(wú)手術(shù)禁忌證。2.心理狀態(tài)評(píng)估：患者因擔(dān)心起搏器功能異常及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)輕度焦慮情緒，SAS評(píng)分55分（輕度焦慮）。對(duì)起搏器調(diào)整術(shù)的過(guò)程及術(shù)后注意事項(xiàng)了解較少，存在知識(shí)缺乏。3.社會(huì)支持評(píng)估：患者配偶及子女對(duì)其關(guān)心照顧周到，愿意積極配合治療及護(hù)理，家庭經(jīng)濟(jì)條件良好，能夠承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與起搏器調(diào)整術(shù)后*局部組織損傷有關(guān)。2.活動(dòng)無(wú)耐力：與胸悶、頭暈癥狀及心功能狀態(tài)有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)操作、*局部傷口存在有關(guān)。4.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果及起搏器功能有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與對(duì)起搏器調(diào)整術(shù)的過(guò)程、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)后*局部壓迫、活動(dòng)受限有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（術(shù)后1-3天）：（1）患者術(shù)后疼痛評(píng)分≤3分（NRS評(píng)分）。（2）患者生命體征平穩(wěn)，胸悶、頭暈癥狀緩解，活動(dòng)耐力較術(shù)前有所提高。（3）術(shù)后傷口無(wú)紅腫、滲液，體溫正常，無(wú)感染征象。（4）患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下。（5）患者及家屬掌握術(shù)后傷口護(hù)理、活動(dòng)限制及起搏器保護(hù)的基本知識(shí)。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（術(shù)后1周-出院）：（1）患者活動(dòng)耐力恢復(fù)至術(shù)前水平，日常生活能夠自理。（2）術(shù)后傷口Ⅰ期愈合，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。（3）患者及家屬能夠熟練掌握起搏器術(shù)后的自我管理知識(shí)，包括定期隨訪、癥狀觀察等。（4）患者心理狀態(tài)良好，積極配合后續(xù)治療及康復(fù)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，尤其是心率、血壓變化，觀察胸悶、頭暈癥狀的發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間。每日記錄心電圖，監(jiān)測(cè)起搏心律是否正常。2.心理護(hù)理：與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，向其介紹起搏器調(diào)整術(shù)的目的、過(guò)程、安全性及術(shù)后注意事項(xiàng)，發(fā)放健康教育手冊(cè)。邀請(qǐng)術(shù)后恢復(fù)良好的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，緩解患者的焦慮情緒。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物（如勞拉西泮0.5mgpoqn）。3.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖、心臟超聲等，確保無(wú)手術(shù)禁忌證。（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前一日清潔雙側(cè)頸部及胸部皮膚，備皮范圍為上至下頜角，下至劍突，兩側(cè)至腋中線。（3）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前6小時(shí)禁食、2小時(shí)禁飲。（4）藥物準(zhǔn)備：術(shù)前遵醫(yī)囑停用抗凝藥物（如患者無(wú)服用抗凝藥物，此步驟省略），備好急救藥品，如腎上腺素、阿托品、多巴胺等。（5）物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、起搏器程控儀等設(shè)備，確保設(shè)備處于良好工作狀態(tài)。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.術(shù)后即刻護(hù)理（術(shù)后2小時(shí)內(nèi)）（1）病情監(jiān)測(cè)：患者返回病房后，立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度變化，每15分鐘記錄一次，直至生命體征平穩(wěn)。觀察心電圖波形，確認(rèn)起搏信號(hào)正常，起搏心律穩(wěn)定，心率維持在60-70次/分。（2）傷口護(hù)理：觀察手術(shù)傷口（左側(cè)胸部）有無(wú)滲血、滲液，傷口敷料是否整潔固定。術(shù)側(cè)上肢給予沙袋壓迫6小時(shí)，防止出血。告知患者術(shù)側(cè)上肢避免過(guò)度活動(dòng)，保持制動(dòng)。（3）癥狀觀察：詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶、頭暈、胸痛等不適癥狀，觀察有無(wú)心律失常表現(xiàn)，如心悸、黑矇等。若出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)護(hù)理（1）生命體征監(jiān)測(cè)：每30分鐘-1小時(shí)監(jiān)測(cè)一次生命體征，平穩(wěn)后改為每2小時(shí)一次?；颊咝g(shù)后心率維持在65-70次/分，血壓125-135/75-85mmHg，呼吸18-20次/分，血氧飽和度98%-100%，體溫36.3-36.8℃，生命體征平穩(wěn)。（2）疼痛護(hù)理：評(píng)估患者傷口疼痛情況，采用NRS評(píng)分法，每2小時(shí)評(píng)估一次。患者術(shù)后傷口疼痛評(píng)分為4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3gpo，30分鐘后再次評(píng)估疼痛評(píng)分降至2分。指導(dǎo)患者采用深呼吸、放松訓(xùn)練等方法緩解疼痛，避免劇烈咳嗽、打噴嚏等增加傷口張力的動(dòng)作。（3）傷口護(hù)理：每4小時(shí)觀察傷口一次，傷口敷料干燥，無(wú)滲血滲液，周?chē)つw無(wú)紅腫。保持傷口清潔干燥，避免沾水。（4）活動(dòng)指導(dǎo)：告知患者術(shù)側(cè)上肢制動(dòng)24小時(shí)，可進(jìn)行輕微的手指活動(dòng)，避免上舉、外展等動(dòng)作。協(xié)助患者翻身時(shí)，避免壓迫術(shù)側(cè)胸部。鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)非術(shù)側(cè)肢體，防止靜脈血栓形成。（5）飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，如粥、面條等。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的食物，避免辛辣刺激性食物。3.術(shù)后2-3天護(hù)理（1）病情觀察：繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，每日記錄心電圖，觀察起搏心律是否正常?；颊咝貝灐㈩^暈癥狀未再發(fā)作，活動(dòng)后無(wú)不適。復(fù)查血常規(guī)、生化檢查，結(jié)果均在正常范圍。（2）傷口護(hù)理：術(shù)后第2天更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況，傷口邊緣整齊，無(wú)紅腫、滲液，愈合良好。繼續(xù)保持傷口清潔干燥，指導(dǎo)患者避免摩擦傷口。（3）活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)后，指導(dǎo)患者逐漸進(jìn)行術(shù)側(cè)上肢的輕微活動(dòng)，如緩慢上舉至肩部水平，每次5-10分鐘，每日3-4次。避免提重物（＞5kg）、劇烈運(yùn)動(dòng)及過(guò)度伸展術(shù)側(cè)上肢。（4）心理護(hù)理：與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評(píng)分降至45分。鼓勵(lì)患者積極參與術(shù)后康復(fù)，增強(qiáng)信心。（5）健康教育：向患者及家屬詳細(xì)講解術(shù)后傷口護(hù)理方法，如觀察傷口有無(wú)紅腫、滲液，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。告知術(shù)后活動(dòng)限制的時(shí)間及具體要求，強(qiáng)調(diào)保護(hù)起搏器的重要性，避免靠近強(qiáng)磁場(chǎng)區(qū)域（如磁共振室、大型發(fā)電機(jī)等）。4.術(shù)后4-7天護(hù)理（1）病情觀察：生命體征持續(xù)平穩(wěn)，患者活動(dòng)耐力逐漸恢復(fù)，可在病房?jī)?nèi)緩慢行走，無(wú)胸悶、頭暈等不適。術(shù)后第5天行起搏器程控檢查，結(jié)果顯示：起搏模式VVI，基礎(chǔ)起搏頻率65次/分，起搏電壓1.0V，感知靈敏度2.0mV，起搏閾值0.8V（較術(shù)前降低），電池剩余容量15%，起搏器工作狀態(tài)良好。（2）傷口護(hù)理：術(shù)后第7天再次更換傷口敷料，傷口已基本愈合，無(wú)紅腫、滲液，給予拆線。拆線后告知患者保持傷口*局部清潔，避免抓撓，3天后可正常洗澡，但避免用力搓揉傷口部位。（3）活動(dòng)指導(dǎo)：逐漸增加術(shù)側(cè)上肢的活動(dòng)范圍和強(qiáng)度，如進(jìn)行肩部旋轉(zhuǎn)、手臂伸展等運(yùn)動(dòng)，每次10-15分鐘，每日3-4次。指導(dǎo)患者進(jìn)行日?；顒?dòng)，如穿衣、進(jìn)食、洗漱等，但仍避免提重物、劇烈運(yùn)動(dòng)。（4）血糖、血壓管理：繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者血糖、血壓變化，指導(dǎo)患者按時(shí)服用降壓藥（纈沙坦膠囊80mgqd）和降糖藥（二甲雙胍緩釋片0.5gbid）?？崭寡强刂圃?.2-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.8-8.5mmol/L，血壓控制在120-130/70-80mmHg。（5）健康教育：進(jìn)一步加強(qiáng)患者及家屬的健康教育，內(nèi)容包括：①起搏器隨訪：告知患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各隨訪一次，以后每6-12個(gè)月隨訪一次，臨近電池耗盡時(shí)（剩余容量＜10%）需每月隨訪一次。②癥狀觀察：指導(dǎo)患者識(shí)別起搏器異常的癥狀，如頭暈、黑矇、暈厥、心悸、胸悶加重等，出現(xiàn)上述癥狀及時(shí)就醫(yī)。③日常生活注意事項(xiàng)：避免靠近強(qiáng)磁場(chǎng)，如磁共振檢查需提前告知醫(yī)生體內(nèi)有起搏器；使用手機(jī)時(shí)盡量用對(duì)側(cè)耳朵接聽(tīng)，避免將手機(jī)放在起搏器同側(cè)口袋內(nèi)；避免劇烈碰撞胸部，防止起搏器移位或損壞。④用藥指導(dǎo)：告知患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減藥量或停藥，尤其是降壓藥和降糖藥，定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓。5.出院前護(hù)理（1）病情評(píng)估：評(píng)估患者生命體征平穩(wěn)，傷口Ⅰ期愈合，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生?；颊呋顒?dòng)耐力恢復(fù)至術(shù)前水平，可獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)，無(wú)胸悶、頭暈等不適。起搏器程控檢查顯示工作狀態(tài)良好。（2）出院指導(dǎo)：①傷口護(hù)理：拆線后3天可洗澡，避免用力搓揉傷口，洗澡后保持傷口干燥。②活動(dòng)指導(dǎo)：出院后1個(gè)月內(nèi)避免術(shù)側(cè)上肢過(guò)度用力，如提重物、劇烈運(yùn)動(dòng)、游泳等，1個(gè)月后可逐漸恢復(fù)正常活動(dòng)，但仍需避免劇烈碰撞胸部。③隨訪安排：告知患者出院后1個(gè)月按時(shí)到醫(yī)院隨訪，攜帶起搏器程控手冊(cè)。④急救知識(shí)：指導(dǎo)患者及家屬在出現(xiàn)緊急情況時(shí)（如暈厥、心跳呼吸驟停），立即撥打急救電hua，并進(jìn)行心肺復(fù)蘇。⑤心理支持：鼓勵(lì)患者保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，回歸正常生活，避免過(guò)度焦慮。（3）出院手續(xù)辦理：協(xié)助患者及家屬辦理出院手續(xù)，整理好病歷資料、檢查報(bào)告及藥品清單，告知患者藥品的用法、用量及注意事項(xiàng)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)本次護(hù)理個(gè)案中，患者因心臟起搏器置入術(shù)后5年出現(xiàn)起搏閾值升高及胸悶、頭暈癥狀入院，行起搏器調(diào)整術(shù)。通過(guò)術(shù)前充分的準(zhǔn)備、術(shù)后密切的病情觀察、有效的疼痛護(hù)理、循序漸進(jìn)的活動(dòng)指導(dǎo)、全面的健康教育及心理護(hù)理，患者術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后傷口Ⅰ期愈合，無(wú)感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝貝?、頭暈癥狀消失，活動(dòng)耐力恢復(fù)至術(shù)前水平，焦慮情緒得到緩解，SAS評(píng)分從術(shù)前55分降至40分?；颊呒凹覍偈炀氄莆樟似鸩餍g(shù)后的自我管理知識(shí)，包括傷口護(hù)理、活動(dòng)限制、定期隨訪及癥狀觀察等，達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。（二）護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題1.疼痛評(píng)估的及時(shí)性有待提高：術(shù)后初期對(duì)患者疼痛的評(píng)估間隔時(shí)間為2小時(shí)，在患者疼痛評(píng)分較高時(shí)（如術(shù)后2小時(shí)評(píng)分為4分），未能及時(shí)縮短評(píng)估間隔，可能影響疼痛干預(yù)的及時(shí)性。2.康復(fù)指導(dǎo)的個(gè)性化程度不足：術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)多采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和方法，未能根據(jù)患者的具體情況（如年齡、體力狀況、基礎(chǔ)疾病等）制定更個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃。3.健康教育的形式較為單一：主要采用口頭講解和發(fā)放手冊(cè)的方式進(jìn)行健康教育，患者及家屬的參與度和記憶效果有待提高。4.對(duì)患者心理狀態(tài)的關(guān)注不夠持續(xù)：術(shù)后初期對(duì)患者焦慮情緒的干預(yù)較多，但在患者癥狀緩解后，對(duì)其心理狀態(tài)的評(píng)估和干預(yù)有所減少。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.優(yōu)化疼痛評(píng)估流程：建立術(shù)后疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制，對(duì)于NRS評(píng)分≥4分的患者，縮短評(píng)估間隔至30分鐘-1小時(shí)，直至疼痛評(píng)分降至≤3分。同時(shí)，采用多