新生兒插管后聲門下狹窄的護理個案一、案例背景與評估（一）基本信息患兒男，胎齡32周，出生體重1.8kg，因“早產(chǎn)、呼吸窘迫綜合征”于2025年3月10日在我院產(chǎn)科出生后立即轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）?；純合礕1P1，其母孕期定期產(chǎn)檢，孕28周時因胎膜早破行保胎治療，孕32周時因胎心監(jiān)護異常行急診剖宮產(chǎn)。出生時Apgar評分1分鐘7分（呼吸2分、心率2分、肌張力1分、喉反射1分、皮膚顏色1分），5分鐘9分（呼吸較前改善加1分，肌張力加1分）。（二）病史采集患兒入NICU時出現(xiàn)呼吸急促（呼吸頻率65次/分）、鼻翼扇動、三凹征陽性，經(jīng)皮血氧飽和度（SpO）88%（空氣下）。立即給予鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療，參數(shù)：PEEP5-HO，F(xiàn)iO0.4，SpO可維持在92%-94%。但患兒于生后6小時出現(xiàn)呼吸費力加重，SpO降至85%，血氣分析提示：pH7.25，PaCO55mmHg，PaO50mmHg，BE-6mmol/L。遂改為經(jīng)口氣管插管機械通氣，選用3.0號氣管導管，插管深度9-，聽診雙肺呼吸音對稱，固定導管。機械通氣參數(shù)：SIMV模式，RR40次/分，P-22-HO，PEEP5-HO，F(xiàn)iO0.45，潮氣量6ml/kg。插管后患兒呼吸窘迫癥狀緩解，血氣分析逐漸恢復正常。機械通氣期間給予肺泡表面活性物質(zhì)、抗感染、營養(yǎng)支持等治療。于生后第10天嘗試撤離機械通氣，改為鼻導管吸氧（FiO0.3），但患兒出現(xiàn)呼吸困難、吸氣性喉鳴，SpO波動在88%-90%，復查血氣分析：PaCO52mmHg，PaO58mmHg。再次行氣管插管機械通氣，選用3.0號氣管導管，插管過程中感覺導管通過聲門時有阻力，插管深度8.5-。（三）體格檢查生后第15天（第二次插管后第5天）體格檢查：體溫36.8℃，心率145次/分，呼吸42次/分（機械通氣下），血壓65/40mmHg，體重1.95kg。神志清楚，反應尚可，全身皮膚無黃染及出血點。前囟平軟，張力不高。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。鼻導管固定良好，口腔黏膜濕潤，無潰瘍。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音，未聞及干啰音。心率145次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，腸鳴音正常，3次/分。四肢肌張力正常，原始反射存在（吸吮反射、握持反射、擁抱反射）。（四）輔助檢查1.喉鏡檢查：生后第18天（第二次插管后第8天）行纖維喉鏡檢查，見聲門下黏膜充血、水腫，聲門下腔狹窄，直徑約2.0mm（正常新生兒聲門下腔直徑約4.0-5.0mm），氣管導管周圍間隙狹窄，診斷為“新生兒插管后聲門下狹窄（中度）”。2.胸部影像學檢查：生后第16天胸部X線片示：雙肺紋理增多、增粗，肺野透亮度稍降低，心影大小正常，膈面光滑。生后第20天胸部CT示：聲門下區(qū)管腔狹窄，氣管上段管徑約2.1mm，雙肺未見明顯實變影。3.血氣分析：生后第17天（機械通氣下）血氣分析：pH7.35，PaCO45mmHg，PaO75mmHg，BE-2mmol/L，SpO95%（FiO0.35）。4.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.5×10/L，中性粒細胞比例55%，淋巴細胞比例40%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)250×10/L。C反應蛋白（CRP）5mg/L，降鈣素原（PCT）0.1ng/ml。肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與聲門下狹窄導致氣道梗阻、通氣不足有關(guān)。2.有感染的危險與氣管插管、氣道開放有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與機械通氣導致不能經(jīng)口進食、能量消耗增加有關(guān)。4.焦慮（家屬）與患兒病情危重、治療周期長、預后不確定有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、體重低有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（1-7天）：患兒機械通氣期間SpO維持在92%-96%，血氣分析指標正常；氣道分泌物及時清除，無氣道梗阻發(fā)生；體溫正常，血常規(guī)、CRP等感染指標穩(wěn)定在正常范圍；腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸增加，每日體重增長10-15g。2.中期目標（8-30天）：患兒聲門下狹窄癥狀逐漸緩解，嘗試撤離機械通氣成功，改為鼻導管吸氧或空氣下SpO維持正常；感染得到有效預防和控制；完全經(jīng)口進食，每日體重增長15-20g；家屬焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理。3.長期目標（1-3個月）：患兒聲門下狹窄明顯改善，無呼吸困難、喉鳴等癥狀；營養(yǎng)狀況良好，體重達到同胎齡正常新生兒水平；皮膚完整，無壓瘡等并發(fā)癥；家屬掌握患兒出院后的護理要點。（三）護理措施1.呼吸功能維護（1）機械通氣護理：嚴密監(jiān)測機械通氣參數(shù)，每小時記錄RR、P-、PEEP、FiO、潮氣量等，確保呼吸機正常運行。每日更換呼吸機管道、濕化器，濕化器內(nèi)加入無菌注射用水，保持氣道濕化溫度在37℃左右，濕度100%，防止氣道干燥、分泌物結(jié)痂。妥善固定氣管導管，每班測量并記錄插管深度，防止導管移位或脫出。聽診雙肺呼吸音，每2小時調(diào)整患兒體位（仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位交替），促進肺部均勻通氣，預防肺不張。（2）氣道分泌物管理：按需吸痰，當患兒出現(xiàn)呼吸急促、氣道壓力升高、SpO下降、聽診有痰鳴音時及時吸痰。吸痰前給予100%FiO30秒，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，選用合適型號的吸痰管（直徑為氣管導管內(nèi)徑的1/2），吸痰壓力控制在80-100mmHg，每次吸痰時間不超過15秒，吸痰后再次給予100%FiO30秒，觀察患兒生命體征及SpO變化。定期進行氣道分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素使用。（3）呼吸功能監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測SpO，每4小時復查血氣分析，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整機械通氣參數(shù)。觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律、深度及三凹征情況，及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭先兆。2.感染預防與控制（1）嚴格執(zhí)行無菌操作：醫(yī)護人員接觸患兒前后嚴格洗手，戴口罩、帽子，必要時戴手套。氣管插管、吸痰等操作嚴格遵守無菌技術(shù)規(guī)范，防止交叉感染。（2）環(huán)境管理：保持NICU室內(nèi)空氣清新，溫度控制在24-26℃，濕度55%-65%。每日定時開窗通風2次，每次30分鐘，每日用含氯消毒劑擦拭床單位、儀器設(shè)備表面2次。限制探視人員，探視者需進行手衛(wèi)生、戴口罩、帽子、穿隔離衣。（3）感染監(jiān)測：每日監(jiān)測患兒體溫4次，觀察有無發(fā)熱、精神萎靡、吃奶差等感染征象。定期復查血常規(guī)、CRP、PCT等感染指標，必要時進行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等檢查，及時發(fā)現(xiàn)感染并處理。3.營養(yǎng)支持護理（1）腸內(nèi)營養(yǎng)：患兒機械通氣期間無法經(jīng)口進食，給予鼻飼喂養(yǎng)。選用早產(chǎn)兒配方奶，初始劑量為10ml/kg/d，分6-8次喂養(yǎng)，每次喂養(yǎng)前回抽胃殘余量，若殘余量小于上次喂養(yǎng)量的1/3，可繼續(xù)喂養(yǎng)并逐漸增加奶量，每次增加5-10ml/kg。若殘余量過多或出現(xiàn)腹脹、嘔吐等情況，暫停喂養(yǎng)或減少奶量，必要時給予胃腸減壓。喂養(yǎng)時抬高床頭30°-45°，防止胃食管反流。（2）腸外營養(yǎng)：當腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患兒能量需求時，給予靜脈營養(yǎng)支持。根據(jù)患兒體重、日齡計算能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等需要量，配制靜脈營養(yǎng)液，采用中心靜脈或外周靜脈輸注，嚴格控制輸液速度，防止電解質(zhì)紊亂、低血糖、高血糖等并發(fā)癥。每日監(jiān)測血糖4次，每周監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)、血脂等指標，根據(jù)結(jié)果調(diào)整靜脈營養(yǎng)液配方。（3）體重監(jiān)測：每日晨起空腹測量患兒體重，記錄體重變化，評估營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。4.家屬溝通與心理護理（1）病情告知：每日定時與家屬溝通患兒病情，包括生命體征、檢查結(jié)果、治療方案、護理措施等，用通俗易懂的語言解釋病情，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，讓家屬了解患兒的治療x。（2）心理支持：理解家屬的焦慮情緒，耐心傾聽家屬的疑問和擔憂，給予心理安慰和支持。向家屬介紹成功的病例，增強家屬對治療的信心。鼓勵家屬參與患兒的護理過程，如袋鼠式護理（當患兒病情穩(wěn)定時），增進親子感情。5.皮膚完整性維護（1）體位護理：每2小時更換患兒體位，避免*局部皮膚長期受壓。在骨隆突處（如枕部、肩胛部、臀部、足跟部）放置柔軟的棉墊或氣墊，減輕壓力。（2）皮膚護理：每日用溫水為患兒擦拭皮膚，保持皮膚清潔干燥。更換尿布時及時清潔臀部皮膚，涂抹護臀膏，防止紅臀發(fā)生。觀察皮膚有無皮疹、破損等情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理。三、護理過程與干預措施（一）機械通氣期間護理（生后第18天-第30天）生后第18天，患兒纖維喉鏡檢查確診為中度聲門下狹窄后，繼續(xù)機械通氣治療，參數(shù)調(diào)整為SIMV模式，RR35次/分，P-20-HO，PEEP5-HO，F(xiàn)iO0.35。護理過程中嚴密監(jiān)測患兒生命體征，每小時記錄SpO均在93%-95%之間。每日更換呼吸機管道及濕化器，氣道濕化良好，分泌物呈白色稀薄狀，按需吸痰，每次吸痰后患兒生命體征平穩(wěn)。生后第20天，患兒出現(xiàn)體溫升高至37.8℃，血常規(guī)示白細胞計數(shù)15.0×10/L，CRP15mg/L，考慮可能存在氣道感染。立即加強氣道護理，增加吸痰次數(shù)，每次吸痰后給予氣道沖洗（生理鹽水0.5ml），并留取氣道分泌物進行培養(yǎng)。遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素為美羅培南（10mg/kg，q8h）靜脈輸注。同時加強環(huán)境消毒，限制探視人員。生后第22天，患兒體溫恢復正常，血常規(guī)示白細胞計數(shù)10.5×10/L，CRP6mg/L，氣道分泌物培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯菌（敏感于美羅培南），繼續(xù)原抗生素治療。生后第25天，患兒病情穩(wěn)定，血氣分析示pH7.38，PaCO42mmHg，PaO80mmHg，BE-1mmol/L。嘗試降低機械通氣參數(shù)，將RR降至30次/分，F(xiàn)iO降至0.3，患兒SpO仍能維持在92%-94%。腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸增加至80ml/kg/d，胃殘余量較少，無腹脹、嘔吐等情況，停用靜脈營養(yǎng)。每日體重增長12-14g，生后第30天體重達2.2kg。（二）撤離機械通氣與過渡護理（生后第31天-第45天）生后第31天，患兒生命體征平穩(wěn)，感染指標正常，氣道分泌物明顯減少。嘗試撤離機械通氣，改為鼻塞CPAP治療，參數(shù)：PEEP5-HO，F(xiàn)iO0.3。撤離后患兒出現(xiàn)輕度吸氣性喉鳴，但呼吸頻率穩(wěn)定在40-45次/分，SpO維持在92%-93%。護理過程中密切觀察患兒呼吸情況，每30分鐘記錄一次呼吸頻率、SpO，給予霧化吸入（生理鹽水2ml+布地奈德0.5mg，q6h）減輕氣道黏膜水腫。生后第33天，患兒喉鳴癥狀減輕，SpO在空氣下可維持在90%-92%，改為鼻導管吸氧（FiO0.25）。繼續(xù)給予霧化吸入治療，每日復查血氣分析均正常。腸內(nèi)營養(yǎng)增加至120ml/kg/d，完全經(jīng)鼻飼喂養(yǎng)，奶量充足，每日體重增長15-17g。生后第40天，患兒在鼻導管吸氧（FiO0.21）下SpO維持在93%-95%，呼吸平穩(wěn)，無明顯喉鳴。行纖維喉鏡復查示：聲門下黏膜充血、水腫較前明顯減輕，聲門下腔直徑約3.0mm，狹窄程度較前改善（輕度狹窄）。遂停用鼻導管吸氧，改為空氣喂養(yǎng)。生后第45天，患兒一般情況良好，呼吸平穩(wěn)，吃奶有力，每日奶量達150ml/kg/d，體重增長至2.6kg。皮膚完整，無壓瘡等并發(fā)癥。家屬焦慮情緒明顯緩解，能熟練掌握患兒的喂養(yǎng)、皮膚護理及霧化吸入操作。（三）出院前護理與健康指導（生后第46天-第50天）生后第46天，患兒病情穩(wěn)定，各項檢查指標正常，準備出院。護理人員對家屬進行詳細的健康指導：1.喂養(yǎng)指導：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)或早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)，按需喂養(yǎng)，觀察患兒吃奶情況，避免嗆奶、吐奶。喂奶后及時拍嗝，抬高床頭30°-45°，防止胃食管反流。2.呼吸護理：指導家屬觀察患兒呼吸情況，如出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、喉鳴加重、面色發(fā)紺等情況，及時就醫(yī)。繼續(xù)給予霧化吸入治療（布地奈德0.5mg+生理鹽水2ml，qd），教會家屬正確的霧化吸入操作方法。3.皮膚護理：保持患兒皮膚清潔干燥，勤換尿布，預防紅臀。穿著柔軟、寬松的衣物，避免摩擦皮膚。4.預防感染：注意保暖，避免患兒受涼。減少探視人員，避免去人群密集的場所。家屬接觸患兒前要洗手，防止交叉感染。5.復查指導：告知家屬出院后1個月、3個月到醫(yī)院兒科復查，復查項目包括纖維喉鏡、胸部X線片、生長發(fā)育評估等，根據(jù)復查結(jié)果調(diào)整治療方案。生后第50天，患兒順利出院，出院時體重2.8kg，精神狀態(tài)良好，呼吸平穩(wěn)，吃奶正常。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.氣道管理精細化：在機械通氣期間，嚴格控制吸痰壓力、時間和頻率，加強氣道濕化，有效防止了氣道分泌物結(jié)痂和氣道梗阻的發(fā)生。通過按需吸痰和氣道沖洗，及時清除氣道分泌物，保持了氣道通暢，為患兒的呼吸功能恢復奠定了基礎(chǔ)。2.感染防控及時有效：當患兒出現(xiàn)感染征象時，及時留取標本進行培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素，同時加強環(huán)境消毒和無菌操作，有效控制了感染的擴散，促進了患兒病情的恢復。3.營養(yǎng)支持個體化：根據(jù)患兒的體重、日齡和病情變化，制定了個體化的營養(yǎng)支持方案，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)，適時調(diào)整靜脈營養(yǎng)，保證了患兒的能量需求，促進了體重的增長。4.家屬溝通人性化：通過每日定時溝通病情、給予心理支持和鼓勵家屬參與護理過程，緩解了家屬的焦慮情緒，增強了家屬對治療的信心，形成了良好的護患合作關(guān)系。（二）護理不足1.對聲門下狹窄的早期評估不夠及時：患兒第一次撤離機械通氣出現(xiàn)呼吸困難、喉鳴時，未能立即考慮到聲門下狹窄的可能，延誤了喉鏡檢查和診斷的時間。2.霧化吸入治療的依從性有待提高：在患兒撤離機械通氣后，由于患兒哭鬧不配合，霧化吸入治療的效果受到一定影響，未能完全達到預期的氣道黏膜水腫減輕效果。3.對患兒家長的健康指導不夠全面：在出院前的健康指導