新生兒肺不張的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒男，胎齡34?2周，因“母孕34?2周胎膜早破24小時(shí)，胎心監(jiān)護(hù)提示胎心基線變異差”由急診收入我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）?；純合礕1P1，其母孕期定期產(chǎn)檢，孕24周超聲提示胎盤功能Ⅱ級，孕32周發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病，予飲食控制后血糖控制尚可。患兒出生時(shí)經(jīng)陰道分娩，出生體重1850g，Apgar評分1分鐘8分（呼吸扣1分、膚色扣1分），5分鐘9分（呼吸扣1分）。出生后立即予清理呼吸道，面罩吸氧（FiO?0.3）下轉(zhuǎn)入NICU。（二）入院病情評估1.一般情況：患兒神志清楚，反應(yīng)稍差，哭聲微弱，全身皮膚輕度發(fā)紺，前囟平軟，約1.5-×1.5-，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。四肢肌張力偏低，原始反射（吸吮、覓食、握持反射）減弱。體溫36.2℃，心率142次/分，呼吸68次/分，血壓55/32mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度（SpO?）在面罩吸氧FiO?0.3下為88%。2.呼吸系統(tǒng)評估：呼吸急促，節(jié)律尚齊，可見輕度三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙凹陷），雙肺呼吸音不對稱，左側(cè)呼吸音明顯減弱，右側(cè)呼吸音粗，未聞及干濕性啰音?；純号加泻粑鼤和?，持續(xù)時(shí)間約10-15秒，可自行恢復(fù)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白165g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）8mg/L。血?dú)夥治觯嬲治鮂iO?0.3下）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?55mmHg，BE-3.5mmol/L，HCO??21mmol/L。血生化：總膽紅素85μmol/L，直接膽紅素12μmol/L，間接膽紅素73μmol/L，血糖3.2mmol/L，電解質(zhì)正常。4.影像學(xué)檢查：胸部X線片（入院后1小時(shí)）示：胸廓對稱，縱隔居中，左側(cè)肺野透亮度明顯降低，可見大片狀高密度影，肺紋理消失，左側(cè)橫膈抬高；右側(cè)肺野透亮度稍增高，肺紋理增粗、模糊；心影大小正常。診斷為“左側(cè)肺不張”。胸部超聲檢查提示：左側(cè)肺組織回聲增強(qiáng)，通氣不良區(qū)域占比約60%，未見明顯胸腔積液。5.其他評估：患兒腹部平軟，腸鳴音正常，胃納差，入院后暫禁食。小便量約1.5ml/（kg·h），大便未排。（三）入院診斷1.早產(chǎn)兒（34?2周，適于胎齡兒）；2.左側(cè)肺不張；3.新生兒呼吸窘迫綜合征（輕度）；4.胎膜早破后；5.妊娠期糖尿病母親嬰兒。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與左側(cè)肺不張導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)；2.有感染的危險(xiǎn)與早產(chǎn)、胎膜早破、侵入性操作有關(guān)；3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足、呼吸消耗增加有關(guān)；4.體溫過低與早產(chǎn)、體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善有關(guān)；5.焦慮（家長）與患兒病情危重、對疾病認(rèn)知不足有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒呼吸平穩(wěn)，SpO?維持在90%-95%（FiO?＜0.4），血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常，胸部X線片示左側(cè)肺不張明顯改善；2.患兒住院期間無感染征象（體溫正常、血常規(guī)及CRP正常、無呼吸道分泌物增多及性狀改變）；3.患兒體重穩(wěn)步增長，每日增長15-20g，奶量逐漸增加至足量喂養(yǎng)；4.患兒體溫維持在36.5℃-37.5℃；5.家長焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.呼吸支持護(hù)理：根據(jù)患兒呼吸情況調(diào)整氧療方式及參數(shù)，密切監(jiān)測呼吸、SpO?及血?dú)夥治?；定時(shí)翻身、拍背、體位引流，促進(jìn)痰液排出及肺復(fù)張；必要時(shí)行吸痰操作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。2.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，限制探視；各項(xiàng)操作嚴(yán)格無菌；監(jiān)測體溫、血常規(guī)、CRP等感染指標(biāo)；保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物。3.營養(yǎng)支持護(hù)理：遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)支持，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)；根據(jù)患兒耐受情況調(diào)整奶量及喂養(yǎng)速度；觀察喂養(yǎng)后有無嘔吐、腹脹等情況。4.體溫管理：將患兒置于暖箱中，根據(jù)胎齡及體重設(shè)置暖箱溫度及濕度；密切監(jiān)測體溫變化，及時(shí)調(diào)整暖箱參數(shù)。5.家長心理護(hù)理：及時(shí)與家長溝通患兒病情變化及治療x；向家長講解疾病相關(guān)知識及護(hù)理要點(diǎn)；鼓勵(lì)家長參與患兒護(hù)理（如袋鼠式護(hù)理），增強(qiáng)其信心。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）呼吸支持與肺復(fù)張護(hù)理入院后立即將患兒置于暖箱中，予經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）支持，參數(shù)設(shè)置：PEEP5-H?O，F(xiàn)iO?0.4，流量6L/min。密切監(jiān)測患兒呼吸頻率、節(jié)律、三凹征情況及SpO?變化，每1小時(shí)記錄1次。入院后2小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?65mmHg，PaCO?50mmHg，BE-2.0mmol/L，HCO??22mmol/L，SpO?維持在92%-94%，遂將FiO?降至0.35。每2小時(shí)為患兒更換體位（仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位交替），左側(cè)臥位時(shí)稍抬高上半身30°，利于左側(cè)肺擴(kuò)張。體位更換后予拍背，拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患兒背部，力度以患兒不哭鬧為宜，每次拍背時(shí)間5-10分鐘。拍背后協(xié)助患兒取頭低腳高位（床頭抬高15°-30°），行體位引流10-15分鐘，促進(jìn)左側(cè)肺部痰液排出。當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸音增粗、SpO?下降或呼吸道分泌物增多時(shí)，及時(shí)行吸痰操作。吸痰前予FiO?提高至0.5，持續(xù)1-2分鐘；吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，選擇合適型號的吸痰管（4Fr），吸痰管插入深度為鼻尖至耳垂距離的2/3，負(fù)壓控制在8-12kPa，每次吸痰時(shí)間不超過10秒，吸痰間隔時(shí)間不少于3分鐘。吸痰后再次予FiO?0.5持續(xù)1-2分鐘，待SpO?穩(wěn)定后恢復(fù)原FiO?。入院后第1天共吸痰4次，吸出少量白色黏痰，吸痰后患兒SpO?均能迅速回升至92%以上。入院后第3天，患兒呼吸頻率降至55次/分，三凹征消失，SpO?在FiO?0.3下維持在93%-95%。復(fù)查胸部X線片示：左側(cè)肺野透亮度較前明顯增加，高密度影范圍縮小，肺紋理可見；右側(cè)肺野透亮度正常。遂將NCPAP參數(shù)調(diào)整為PEEP4-H?O，F(xiàn)iO?0.3。入院后第5天，患兒呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率45次/分，予停用NCPAP，改為鼻導(dǎo)管吸氧，F(xiàn)iO?0.25，SpO?維持在94%-96%。入院后第7天，停用鼻導(dǎo)管吸氧，SpO?穩(wěn)定在95%-97%。（二）感染預(yù)防與控制患兒置于單人暖箱，暖箱內(nèi)表面每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭消毒2次，暖箱水槽每日更換無菌蒸餾水。嚴(yán)格限制探視人員，探視者需更換隔離衣、鞋套，洗手并戴口罩。醫(yī)護(hù)人員接觸患兒前嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，操作時(shí)戴無菌手套。每日監(jiān)測患兒體溫4次，入院后前3天體溫波動(dòng)在36.5℃-37.2℃，之后穩(wěn)定在36.8℃-37.3℃。每日復(fù)查血常規(guī)及CRP，入院后第1天CRP8mg/L，第3天降至5mg/L，第5天降至正常（＜3mg/L），血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)?；純汉粑婪置谖镙^少，為白色黏痰，無異味，未培養(yǎng)出致病菌。各項(xiàng)侵入性操作嚴(yán)格無菌，如吸痰、靜脈穿刺等?；純红o脈留置針每72-96小時(shí)更換1次，穿刺部位每日觀察有無紅腫、滲液，保持敷料清潔干燥。入院期間未發(fā)生靜脈炎及穿刺部位感染。（三）營養(yǎng)支持與喂養(yǎng)護(hù)理入院后第1天，患兒暫禁食，遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)支持，靜脈輸注葡萄糖（6mg/（kg·min））、復(fù)方氨基酸（2g/（kg·d））、脂肪乳（1g/（kg·d））。密切監(jiān)測血糖變化，每4小時(shí)測血糖1次，血糖維持在3.5-4.5mmol/L。入院后第2天，患兒生命體征平穩(wěn)，予試喂早產(chǎn)兒配方奶1ml，q3h，喂養(yǎng)后無嘔吐、腹脹，奶量逐漸增加。第3天奶量增至3ml/次，第5天增至8ml/次，第7天增至15ml/次，此時(shí)靜脈營養(yǎng)逐漸減量。第10天奶量增至30ml/次，完全停用靜脈營養(yǎng)，改為全腸內(nèi)營養(yǎng)。喂養(yǎng)過程中采用重力喂養(yǎng)方式，奶嘴選擇早產(chǎn)兒專用奶嘴，避免嗆咳。每次喂養(yǎng)前檢查胃殘留量，若胃殘留量＞上次奶量的1/3，暫停喂養(yǎng)1次并通知醫(yī)生?；純何桂B(yǎng)耐受良好，胃殘留量均＜5%，無嘔吐、腹脹、腹瀉等情況。每日監(jiān)測患兒體重，入院體重1850g，第3天1870g（增長20g），第5天1900g（增長30g），第7天1940g（增長40g），第10天1990g（增長50g），體重增長滿意，每日平均增長18g。（四）體溫管理與基礎(chǔ)護(hù)理根據(jù)患兒胎齡及體重，暖箱初始溫度設(shè)置為35℃，濕度55%-65%。每2小時(shí)監(jiān)測體溫1次，根據(jù)體溫變化調(diào)整暖箱溫度。入院后第1天體溫36.2℃，將暖箱溫度升至35.5℃，1小時(shí)后體溫升至36.7℃。之后根據(jù)體溫情況逐漸調(diào)整暖箱溫度，第3天暖箱溫度降至34.5℃，第7天降至34℃，第10天患兒體重達(dá)1990g，予出暖箱，置于嬰兒培養(yǎng)箱外，穿衣物保暖，體溫維持在36.8℃-37.2℃。每日為患兒進(jìn)行口腔護(hù)理2次，用無菌生理鹽水棉簽擦拭口腔黏膜，保持口腔清潔。每日更換患兒衣物及床單，保持皮膚清潔干燥，尤其是頸部、腋窩、腹gu溝等褶皺部位，防止紅臀及皮膚感染?；純喝朐浩陂g皮膚完整，無紅臀及皮膚破損。密切觀察患兒大小便情況，入院后第1天排出胎便，為墨綠色糊狀便，第3天胎便排盡，大便轉(zhuǎn)為黃色糊狀便，每日排便3-4次。小便量充足，每日約2-3ml/（kg·h），尿液清澈。（五）家長心理護(hù)理與健康指導(dǎo)入院時(shí)患兒病情較重，家長表現(xiàn)出明顯焦慮，頻繁詢問患兒病情。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與家長溝通，用通俗易懂的語言講解患兒的病情、治療方案及預(yù)后，告知家長肺不張經(jīng)過及時(shí)治療和護(hù)理是可以治愈的，減輕其焦慮情緒。每日定時(shí)向家長反饋患兒病情變化，如呼吸、喂養(yǎng)、體重增長等情況，并展示患兒的照片和視頻，讓家長了解患兒的恢復(fù)情況。入院后第5天，患兒病情穩(wěn)定，指導(dǎo)家長進(jìn)行袋鼠式護(hù)理，即家長洗凈雙手，穿寬松衣物，將患兒赤裸（僅穿紙尿褲）抱在胸前，皮膚接觸，每次30分鐘，每日1次。袋鼠式護(hù)理過程中，護(hù)士在旁指導(dǎo)并密切觀察患兒情況，確保安全。家長通過袋鼠式護(hù)理，感受到與患兒的親密接觸，焦慮情緒明顯緩解，對治療更有信心。出院前為家長進(jìn)行健康指導(dǎo)，包括早產(chǎn)兒喂養(yǎng)技巧（如正確的喂奶姿勢、奶量添加原則）、體溫監(jiān)測方法、皮膚護(hù)理、預(yù)防感染措施（如避免接觸過多人群、注意手衛(wèi)生）、新生兒常見癥狀的觀察及處理（如嗆咳、嘔吐的處理）等。為家長發(fā)放健康宣教手冊，并留下科室聯(lián)系電化，方便家長隨時(shí)咨詢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.呼吸支持護(hù)理精準(zhǔn)化：根據(jù)患兒血?dú)夥治黾癝pO?變化及時(shí)調(diào)整NCPAP參數(shù)及氧療方式，避免了氧中毒及二氧化碳潴留的發(fā)生。體位引流與拍背結(jié)合，有效促進(jìn)了肺部痰液排出及肺復(fù)張，縮短了呼吸支持時(shí)間。2.感染預(yù)防措施到位：嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及手衛(wèi)生規(guī)范，各項(xiàng)操作無菌技術(shù)落實(shí)到位，患兒住院期間未發(fā)生感染并發(fā)癥，為患兒的順利恢復(fù)提供了保障。3.營養(yǎng)支持個(gè)體化：根據(jù)患兒胎齡、體重及喂養(yǎng)耐受情況，制定了合理的營養(yǎng)支持方案，從靜脈營養(yǎng)逐漸過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)，保證了患兒的能量供給，體重增長滿意。4.家長心理護(hù)理人性化：通過及時(shí)溝通、袋鼠式護(hù)理及健康指導(dǎo)，有效緩解了家長的焦慮情緒，提高了家長的護(hù)理能力，為患兒出院后的延續(xù)護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.肺復(fù)張護(hù)理的精細(xì)化程度有待提高：在體位引流過程中，對患兒體位角度的調(diào)整主要依靠經(jīng)驗(yàn)，缺乏客觀的評估指標(biāo)（如胸部超聲監(jiān)測肺通氣情況）來指導(dǎo)體位調(diào)整，可能影響肺復(fù)張效果。2.疼痛管理意識不足：新生兒對疼痛敏感，吸痰、靜脈穿刺等操作會給患兒帶來疼痛，但在護(hù)理過程中未采取有效的疼痛緩解措施（如非營養(yǎng)性吸吮、安撫奶嘴等），可能增加患兒的應(yīng)激反應(yīng)。3.健康指導(dǎo)的深度和廣度不夠：出院健康指導(dǎo)主要集中在喂養(yǎng)、護(hù)理等基礎(chǔ)內(nèi)容，對早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期發(fā)育（如神經(jīng)發(fā)育、視力聽力篩查）的指導(dǎo)不夠詳細(xì)，家長對早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期隨訪的重要性認(rèn)識不足。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)肺復(fù)張護(hù)理的精準(zhǔn)化評估：與醫(yī)生協(xié)作，利用胸部超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測患兒肺部通氣情況，根據(jù)超聲結(jié)果調(diào)整體位引流的角度和時(shí)間，提高肺復(fù)張的有效性。同時(shí)，加強(qiáng)護(hù)士對胸部超聲結(jié)果的解讀培訓(xùn)，使護(hù)士能夠更好地配合醫(yī)生進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。2.完善新生兒疼痛管理流程：制定新生兒疼痛評估x（如CRIESx），對吸痰、靜脈穿刺等操作前的患兒進(jìn)行疼痛評估，并根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的疼痛緩解措施，如非營養(yǎng)性吸吮、包裹安撫、播放輕柔音樂等。加強(qiáng)護(hù)士疼痛管