大腸感染性疾病的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者男性，45歲，工人，因“腹痛、腹瀉伴發(fā)熱3天”于2025年10月20日入院?；颊咂剿伢w健，無(wú)慢性病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，近期有不潔飲食史（10月17日食用路邊攤燒烤后出現(xiàn)不適）。入院時(shí)神志清楚，精神萎靡，急性病容，自動(dòng)體位，查體合作。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前食用燒烤后約6小時(shí)出現(xiàn)腹部隱痛，以左下腹為主，呈陣發(fā)性加劇，隨后出現(xiàn)腹瀉，初為黃色稀便，后轉(zhuǎn)為黏液膿血便，每日排便次數(shù)約8-10次，每次量約50-100ml，伴里急后重感。同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.2℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸悶、氣促。自行口服“諾氟沙星膠囊”（具體劑量不詳）后癥狀無(wú)明顯緩解，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診以“急性細(xì)菌性痢疾？”收入消化內(nèi)科。（三）既往史與個(gè)人史既往無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史。個(gè)人史：吸煙20年，每日約10支，飲酒15年，每日飲白酒約2兩，近期未戒煙戒酒。飲食不規(guī)律，喜食辛辣刺激食物。否認(rèn)疫水接觸史及傳染病接觸史。（四）身體評(píng)估T：38.8℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg，身高175-，體重65kg。神志清楚，精神差，皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性尚可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏?？诖綗o(wú)發(fā)紺，口腔黏膜光滑，無(wú)潰瘍。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，左下腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約10次/分。肛門直腸指檢：未觸及腫塊，指套退出時(shí)見(jiàn)少量黏液膿血。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-10-20門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，淋巴細(xì)胞百分比12.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.糞便常規(guī)（2025-10-20門診）：外觀黏液膿血便，白細(xì)胞（+++），紅細(xì)胞（++），膿細(xì)胞（+），巨噬細(xì)胞（+），潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。3.糞便培養(yǎng)+藥敏（2025-10-20入院后）：志賀菌屬陽(yáng)性，對(duì)頭孢曲松、左氧氟沙星敏感，對(duì)諾氟沙星耐藥。4.血生化（2025-10-20入院后）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，間接膽紅素12.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血鉀3.4mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.6mmol/L。5.腹部B超（2025-10-20入院后）：肝、膽、胰、脾未見(jiàn)明顯異常，結(jié)腸腸壁輕度增厚，腸腔內(nèi)可見(jiàn)少量積液。6.腸鏡檢查（2025-10-23，患者病情穩(wěn)定后）：進(jìn)鏡至回盲部，見(jiàn)直腸、乙狀結(jié)腸黏膜彌漫性充血、水腫，表面覆有黏液膿血苔，部分黏膜呈顆粒狀改變，未見(jiàn)潰瘍及息肉。（六）心理社會(huì)評(píng)估患者因起病急、癥狀明顯，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，表現(xiàn)出焦慮情緒，入院時(shí)情緒煩躁，頻繁詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員病情?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況一般，妻子為家庭主婦，兒子在讀高中，家庭支持系統(tǒng)良好，妻子能全程陪護(hù)。患者對(duì)大腸感染性疾病的相關(guān)知識(shí)了解較少，缺乏自我護(hù)理能力。（七）護(hù)理診斷1.體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與腹瀉頻繁導(dǎo)致體液丟失過(guò)多有關(guān)。2.腹痛：與腸道黏膜炎癥刺激有關(guān)。3.腹瀉：與志賀菌感染導(dǎo)致腸道功能紊亂有關(guān)。4.體溫過(guò)高：與腸道細(xì)菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腹瀉導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙及攝入減少有關(guān)。6.焦慮：與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。7.知識(shí)缺乏：缺乏大腸感染性疾病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)。8.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與頻繁腹瀉刺激肛周皮膚有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.患者住院期間體液平衡得以維持，生命體征穩(wěn)定，無(wú)脫水表現(xiàn)（如皮膚彈性良好、尿量正常、血壓平穩(wěn)）。2.患者腹痛癥狀在48小時(shí)內(nèi)明顯緩解，疼痛評(píng)分由入院時(shí)的6分（NRS評(píng)分法）降至2分以下。3.患者腹瀉次數(shù)在72小時(shí)內(nèi)減少至每日3次以下，糞便性狀逐漸恢復(fù)正常。4.患者體溫在24小時(shí)內(nèi)降至38℃以下，48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常體溫。5.患者住院期間營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重?zé)o明顯下降，白蛋白水平維持在正常范圍。6.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理，情緒穩(wěn)定。7.患者及家屬能掌握大腸感染性疾病的相關(guān)知識(shí)，包括病因、治療方法、飲食要求、休息與活動(dòng)指導(dǎo)及預(yù)防措施。8.患者住院期間肛周皮膚保持完整，無(wú)紅腫、破損及感染。（二）具體護(hù)理計(jì)劃1.體液不足風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)生命體征及尿量變化，記錄24小時(shí)出入量；遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂；鼓勵(lì)患者少量多次飲用溫開(kāi)水或口服補(bǔ)液鹽；觀察皮膚彈性、黏膜濕潤(rùn)度等脫水征象。2.腹痛的護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估腹痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，遵醫(yī)囑使用解痙止痛藥物（如顛茄片）；指導(dǎo)患者采取舒適體位，如屈膝臥位，避免腹部受涼；分散患者注意力，如聽(tīng)音樂(lè)、聊天等，緩解疼痛。3.腹瀉的護(hù)理計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行消化道隔離措施，防止交叉感染；觀察糞便的性狀、顏色、量及次數(shù)，做好記錄；遵醫(yī)囑使用敏感抗菌藥物（如頭孢曲松）及止瀉藥物（如蒙脫石散）；指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生，避免食用刺激性食物。4.體溫過(guò)高的護(hù)理計(jì)劃：每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)采取物理降溫（如溫水擦浴、冰袋冷敷）或遵醫(yī)囑使用退熱藥物（如布洛芬混懸液）；及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛?，保持皮膚清潔干燥；鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)散熱。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者病情制定合理的飲食計(jì)劃，急性期給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、稀粥等，病情好轉(zhuǎn)后逐漸過(guò)渡到軟食、普通飲食；少量多餐，避免暴飲暴食；遵醫(yī)囑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)制劑，如白蛋白、氨基酸等，必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。6.焦慮的護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)其主訴，給予心理支持與安慰；向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況，消除其顧慮；鼓勵(lì)患者家屬參與護(hù)理過(guò)程，給予患者情感支持；創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激。7.知識(shí)缺乏的護(hù)理計(jì)劃：采用口頭講解、發(fā)放健康宣教資料、示范操作等方式，向患者及家屬傳授疾病知識(shí)；定期進(jìn)行知識(shí)問(wèn)答，了解其掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解；指導(dǎo)患者正確用藥，告知藥物的用法、用量、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)。8.皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理計(jì)劃：每次排便后用溫水輕輕清洗肛周皮膚，避免使用肥皂等刺激性物品；用柔軟的毛巾或紙巾輕輕拍干，保持肛周皮膚干燥；必要時(shí)涂抹護(hù)臀膏或氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚；指導(dǎo)患者勤換內(nèi)褲，選擇寬松、透氣的棉質(zhì)內(nèi)褲。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天（2025-10-20）患者入院后，護(hù)士立即為其安排床位，協(xié)助辦理入院手續(xù)，測(cè)量生命體征：T38.8℃，P98次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度。遵醫(yī)囑將患者安置在單人病房，實(shí)施消化道隔離，在病房門口懸掛隔離標(biāo)識(shí)，告知患者及家屬隔離的目的、方法及注意事項(xiàng)，如患者的糞便、嘔吐物需經(jīng)消毒處理后再排放，接觸患者前后要洗手，使用過(guò)的餐具、衣物等需單獨(dú)消毒。協(xié)助患者完善各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、血生化、糞便常規(guī)及培養(yǎng)、腹部B超等。遵醫(yī)囑建立靜脈通路，給予0.9%氯化鈉注射液500ml+頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次；同時(shí)給予口服補(bǔ)液鹽Ⅲ500ml，分多次飲用。監(jiān)測(cè)患者尿量，記錄24小時(shí)出入量，患者當(dāng)天尿量約1200ml，出入量基本平衡?；颊咧髟V左下腹疼痛，NRS評(píng)分6分，遵醫(yī)囑給予顛茄片10mg口服。指導(dǎo)患者采取屈膝臥位，用熱水袋熱敷腹部（溫度約50℃，避免燙傷），同時(shí)與患者聊天分散其注意力。30分鐘后再次評(píng)估腹痛程度，NRS評(píng)分降至4分?；颊唧w溫38.8℃，給予溫水擦浴，擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，擦浴時(shí)間約20分鐘。擦浴后30分鐘測(cè)量體溫降至38.2℃。鼓勵(lì)患者多飲水，每次飲用量約100ml，每小時(shí)1次?；颊吒篂a頻繁，每次排便后協(xié)助其用溫水清洗肛周皮膚，用柔軟毛巾拍干后涂抹氧化鋅軟膏。指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生，當(dāng)天給予米湯、藕粉等流質(zhì)飲食，少量多餐，每次進(jìn)食量約150ml，每日5-6次。與患者溝通時(shí)發(fā)現(xiàn)其情緒焦慮，頻繁詢問(wèn)“我的病是不是很嚴(yán)重？什么時(shí)候能好？”，護(hù)士耐心向其講解疾病的病因（志賀菌感染）、治療方案（敏感抗菌藥物治療）及預(yù)后情況（一般經(jīng)過(guò)規(guī)范治療1-2周可痊愈），并介紹成功治愈的病例，消除其顧慮?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，表示愿意配合治療。（二）入院第2天（2025-10-21）患者生命體征：T37.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/85mmHg。主訴腹痛癥狀明顯緩解，NRS評(píng)分2分，未再使用解痙止痛藥物。腹瀉次數(shù)減少至每日5-6次，糞便仍為黏液膿血便，但量較前減少，每次約30-50ml。繼續(xù)給予頭孢曲松鈉靜脈滴注，口服補(bǔ)液鹽Ⅲ飲用。監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)，結(jié)果顯示血鉀3.5mmol/L，血鈉136mmol/L，血氯100mmol/L，電解質(zhì)紊亂已糾正。患者皮膚彈性良好，黏膜濕潤(rùn)，無(wú)脫水表現(xiàn)。體溫37.8℃，未采取降溫措施，鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)散熱。午餐給予稀粥、爛面條等半流質(zhì)飲食，患者進(jìn)食良好，無(wú)不適反應(yīng)。肛周皮膚完整，無(wú)紅腫、破損。護(hù)士再次向患者及家屬講解消化道隔離的重要性，指導(dǎo)家屬正確處理患者的糞便及污染物，如使用含氯消毒劑（有效氯濃度500mg/L）浸泡患者使用過(guò)的餐具30分鐘后再清洗。發(fā)放大腸感染性疾病健康宣教手冊(cè)，向患者及家屬講解疾病的預(yù)防措施，如注意飲食衛(wèi)生，不吃生冷、不潔食物，飯前便后要洗手，勤換衣物等?；颊呒凹覍僬J(rèn)真閱讀手冊(cè)，并提出疑問(wèn)，護(hù)士逐一進(jìn)行解答。（三）入院第3天（2025-10-22）患者生命體征：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。體溫恢復(fù)正常，未再發(fā)熱。腹痛癥狀消失，無(wú)腹部不適。腹瀉次數(shù)減少至每日3次，糞便性狀有所改善，為稀便，無(wú)膿血。繼續(xù)給予頭孢曲松鈉靜脈滴注，口服補(bǔ)液鹽Ⅲ減量至250ml/日。飲食過(guò)渡到軟食，如軟米飯、清蒸魚、炒青菜（切碎）等，患者食欲逐漸恢復(fù)，每餐進(jìn)食量約200-250ml。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72.5%，較入院時(shí)明顯下降。糞便常規(guī)：白細(xì)胞（+），紅細(xì)胞（-），膿細(xì)胞（-），潛血試驗(yàn)弱陽(yáng)性?；颊咔榫w良好，主動(dòng)與護(hù)士交流病情，對(duì)治療效果滿意。護(hù)士指導(dǎo)患者適當(dāng)增加活動(dòng)量，如在病房?jī)?nèi)散步，每次10-15分鐘，每日2-3次，以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，但避免勞累。（四）入院第4天（2025-10-23）患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)腹痛、腹瀉癥狀，糞便性狀恢復(fù)正常，為黃色成形便，每日1-2次。遵醫(yī)囑停用口服補(bǔ)液鹽Ⅲ，繼續(xù)給予頭孢曲松鈉靜脈滴注。今日行腸鏡檢查，檢查前護(hù)士向患者詳細(xì)講解腸鏡檢查的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，如檢查前需口服瀉藥清潔腸道，檢查過(guò)程中可能會(huì)有腹脹、腹痛等不適，指導(dǎo)患者放松心情，積極配合。檢查后患者無(wú)明顯不適，護(hù)士囑其臥床休息，禁食2小時(shí)后可進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到軟食。腸鏡檢查結(jié)果回報(bào)：直腸、乙狀結(jié)腸黏膜彌漫性充血、水腫，表面覆有黏液膿血苔，部分黏膜呈顆粒狀改變，未見(jiàn)潰瘍及息肉。醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案，繼續(xù)當(dāng)前抗菌藥物治療，療程共7天。（五）入院第5-7天（2025-10-24至2025-10-26）患者病情持續(xù)穩(wěn)定，無(wú)腹痛、腹瀉、發(fā)熱等癥狀，糞便常規(guī)檢查結(jié)果正常（白細(xì)胞、紅細(xì)胞、膿細(xì)胞均陰性，潛血試驗(yàn)陰性）。飲食恢復(fù)至普通飲食，但仍避免辛辣、油膩、刺激性食物。繼續(xù)給予頭孢曲松鈉靜脈滴注，患者無(wú)藥物不良反應(yīng)。每日適當(dāng)增加活動(dòng)量，如在病區(qū)內(nèi)散步，每次20-30分鐘，每日2-3次，精神狀態(tài)良好。護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)掌握情況評(píng)估，通過(guò)提問(wèn)方式了解其對(duì)病因、治療、飲食、預(yù)防等知識(shí)的掌握程度，患者及家屬均能正確回答。同時(shí)指導(dǎo)患者出院后的注意事項(xiàng)，如繼續(xù)注意飲食衛(wèi)生，規(guī)律作息，避免勞累，戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)；如出現(xiàn)腹痛、腹瀉、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。（六）入院第8天（2025-10-27，出院日）患者生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)檢查指標(biāo)均正常，無(wú)不適癥狀，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，再次向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)出院后的注意事項(xiàng)，如遵醫(yī)囑按時(shí)服藥（無(wú)出院帶藥），定期復(fù)查（出院后1周復(fù)查糞便常規(guī)+培養(yǎng)）；注意個(gè)人衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣；保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)。患者及家屬對(duì)護(hù)理工作表示滿意，感謝醫(yī)護(hù)人員的精心治療與護(hù)理后出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.消化道隔離措施落實(shí)到位：患者入院后立即實(shí)施消化道隔離，嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，如單人病房安置、隔離標(biāo)識(shí)懸掛、患者糞便及污染物消毒處理、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生等，有效防止了交叉感染的發(fā)生，在患者住院期間，病房?jī)?nèi)未出現(xiàn)其他患者感染的情況。2.病情觀察細(xì)致全面：護(hù)理過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、腹痛腹瀉情況、糞便性狀及量、尿量、皮膚彈性等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并準(zhǔn)確記錄，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。例如，入院當(dāng)天及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者血鉀偏低，遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)后糾正，避免了低鉀血癥引起的不良反應(yīng)。3.個(gè)性化護(hù)理措施有效：針對(duì)患者的具體病情和心理狀態(tài)，制定并實(shí)施了個(gè)性化的護(hù)理措施。如腹痛時(shí)給予解痙止痛藥物、舒適體位及心理疏導(dǎo)；腹瀉時(shí)加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理；焦慮時(shí)給予心理支持與安慰等，有效緩解了患者的癥狀，改善了其心理狀態(tài)，促進(jìn)了患者的康復(fù)。4.健康宣教形式多樣、內(nèi)容實(shí)用：采用口頭講解、發(fā)放健康宣教手冊(cè)、示范操作、知識(shí)問(wèn)答等多種形式，向患者及家屬傳授疾病的相關(guān)知識(shí)，內(nèi)容涵蓋病因、治療、飲食、休息、活動(dòng)、預(yù)防等方面，實(shí)用性強(qiáng)，患者及家屬易于接受和掌握，提高了其自我護(hù)理能力和疾病預(yù)防意識(shí)。（二）護(hù)理不足1.對(duì)患者心理需求的評(píng)估不夠深入：雖然在護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者存在焦慮情緒，并給予了心理支持，但對(duì)患者焦慮情緒的根源挖掘不夠深入，如患者擔(dān)心疾病對(duì)工作和家庭的影響等，未能針對(duì)性地采取更有效的心理干預(yù)措施。2.健康宣教的時(shí)間安排不夠合理：在患者入院初期，因病情較重、癥狀明顯，患者及家屬注意力主要集中在疾病治療上，此時(shí)進(jìn)行大量的健康宣教，患者及家屬接受程度較低。部分健康宣教內(nèi)容重復(fù)，導(dǎo)致患者及家屬產(chǎn)生厭倦情緒。3.對(duì)患者飲食指導(dǎo)的個(gè)體化程度有待提高：雖然根據(jù)患者病情制定了飲食計(jì)劃，但在具體實(shí)施過(guò)程中，對(duì)患者的飲食喜好考慮較少，飲食種類相對(duì)單一，未能更好地滿足患者的個(gè)性化飲食需求，影響了患者的食欲和營(yíng)養(yǎng)攝入。4.護(hù)理記錄的細(xì)節(jié)不夠完善：護(hù)理記錄中對(duì)患者癥狀變化的描述不夠詳細(xì)，如腹痛緩解的具體過(guò)程、糞便性狀改變的細(xì)微差別等；對(duì)護(hù)理措施的效果評(píng)價(jià)不夠具體，如心理護(hù)理后患者情緒改善的具體表現(xiàn)等，影響了護(hù)理記錄的質(zhì)量。（三）改進(jìn)措施1