成人線狀IgA大皰性皮膚病的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，48歲，農(nóng)民，因“全身紅斑、水皰伴瘙癢疼痛1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史，無家族遺傳性皮膚病史。入院時神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠質(zhì)量差，二便正常。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因于雙側(cè)小腿出現(xiàn)散在紅斑，伴輕微瘙癢，自行外用“皮炎平軟膏”（具體成分不詳）后癥狀無緩解。10天后紅斑逐漸增多，并出現(xiàn)針尖至米粒大小水皰，皰液清亮，部分水皰破裂后形成糜爛面，伴明顯疼痛，遂至當?shù)匦l(wèi)生院就診，診斷為“濕疹”，給予“氯雷他定片10mgqdpo、維生素C片0.2gtidpo”及外用“爐甘石洗劑”治療，癥狀仍進行性加重。3天前患者軀干、上肢及頭面部出現(xiàn)大量水皰，部分融合成大皰，最大直徑約3-，皰壁緊張，尼氏征陰性，糜爛面滲液明顯，疼痛劇烈，影響睡眠及進食，為求進一步診治來我院，門診以“大皰性皮膚病待查”收入院。（三）既往史與個人史既往無手術、輸血史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無特殊職業(yè)暴露史，平素飲食規(guī)律，不吸煙、不飲酒。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2025年2月25日，經(jīng)量及顏色正常，無痛經(jīng)史?；橛罚?5歲結(jié)婚，育有1子1女，均體健，配偶健康。（四）體格檢查T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，體重56kg，身高160-。全身皮膚黏膜：頭面部、軀干、四肢可見廣泛分布的紅斑，紅斑基礎上可見大量針尖至3-大小水皰，皰液清亮，部分水皰破裂后形成潮紅糜爛面，滲液明顯，以軀干、雙側(cè)腋下及腹gu溝區(qū)為重，部分糜爛面覆有淡黃色結(jié)痂。尼氏征陰性。雙側(cè)眼瞼輕度紅腫，球結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。口唇黏膜輕度充血，無水皰及糜爛。頸軟，無抵抗，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，關節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞比例72.3%，淋巴細胞比例20.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），白細胞（-），紅細胞（-）。糞常規(guī)+潛血：未見異常。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15.2μmol/L，直接膽紅素5.1μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)（K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?100mmol/L）均在正常范圍。免疫功能檢查：IgA4.5g/L（正常參考值0.7-3.3g/L），IgG12.0g/L（正常參考值7-16g/L），IgM1.8g/L（正常參考值0.5-2.2g/L），C30.9g/L（正常參考值0.7-1.2g/L），C40.2g/L（正常參考值0.1-0.4g/L）。2.皮膚組織病理檢查：取左下肢新鮮水皰組織行病理檢查，結(jié)果示：表皮下水皰形成，皰內(nèi)及真皮淺層可見較多中性粒細胞浸潤，偶見嗜酸性粒細胞。3.直接免疫熒光檢查：取正常皮膚與皮損交界處皮膚組織，結(jié)果示：基底膜帶（BMZ）出現(xiàn)線狀IgA沉積，熒光強度+++，IgG、IgM、C3均為陰性。4.間接免疫熒光檢查：患者血清中可檢測到抗基底膜帶IgA抗體，滴度1:64。（六）護理評估1.生理功能評估：患者全身皮膚出現(xiàn)大量水皰、糜爛面，皮膚完整性嚴重受損，滲液較多，存在疼痛（NRS疼痛評分7分），食欲下降，睡眠質(zhì)量差（每晚睡眠約3-4小時），營養(yǎng)狀況欠佳（白蛋白32g/L）。2.心理狀態(tài)評估：患者因病情x迅速、皮膚外觀改變明顯及疼痛影響，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，擔心疾病預后及治療效果，情緒低落，不愿與人交流。3.社會支持評估：患者為農(nóng)民，家庭經(jīng)濟條件一般，子女均在外務工，主要由配偶照顧，對疾病相關知識缺乏了解，獲取健康信息的渠道有限。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.皮膚完整性受損：與疾病導致的皮膚紅斑、水皰、糜爛有關。2.急性疼痛：與皮膚糜爛面刺激及炎癥反應有關。3.有感染的危險：與皮膚屏障功能破壞、滲液增多及機體抵抗力下降有關。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲下降、皮膚滲液導致蛋白質(zhì)丟失有關。5.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮情緒及皮膚不適有關。6.焦慮：與疾病預后不確定、皮膚外觀改變有關。7.知識缺乏：與對成人線狀IgA大皰性皮膚病的病因、治療及護理知識不了解有關。（二）護理目標1.短期目標（入院1-7天）：患者皮膚糜爛面滲液減少，無新發(fā)水皰，原有水皰逐漸干燥結(jié)痂。患者疼痛程度減輕，NRS疼痛評分降至4分以下?；颊唧w溫正常，皮膚糜爛面無紅腫、膿性分泌物等感染征象。患者食欲有所改善，每日進食量較入院時增加20%?；颊咚哔|(zhì)量改善，每晚睡眠時間達到5-6小時?；颊呓箲]情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情。2.長期目標（入院8-21天）：患者皮膚糜爛面基本愈合，結(jié)痂脫落，皮膚完整性恢復?；颊咛弁聪В琋RS疼痛評分降至0分。患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平恢復至35g/L以上。患者睡眠形態(tài)恢復正常，每晚睡眠時間達到7-8小時?；颊哒莆占膊∠嚓P知識及自我護理方法，焦慮情緒完全緩解，能夠積極配合治療和護理。（三）護理計劃1.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，合理處理水皰及糜爛面，促進創(chuàng)面愈合；正確使用外用藥物，觀察用藥效果及不良反應。2.疼痛管理：評估疼痛程度，采用非藥物及藥物鎮(zhèn)痛方法緩解疼痛。3.感染預防：嚴格執(zhí)行無菌操作，保持病室環(huán)境清潔，密切觀察感染征象，合理使用抗生素。4.營養(yǎng)支持：制定合理的飲食計劃，保證蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，必要時給予靜脈營養(yǎng)支持。5.睡眠改善：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，緩解疼痛及焦慮情緒，必要時使用助眠藥物。6.心理護理：與患者建立良好的護患關系，給予心理疏導，鼓勵患者積極面對疾病。7.健康教育：向患者及家屬講解疾病相關知識、治療方案及自我護理要點。三、護理過程與干預措施（一）皮膚護理1.病室環(huán)境管理：將患者安置在單人病房，保持病室溫度22-24℃，濕度50-60%，每日開窗通風2次，每次30分鐘，保持空氣新鮮。病室地面、床頭柜、床欄等每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒2次，避免探視人員過多，減少交叉感染機會。2.皮膚清潔：每日用溫水為患者擦浴，水溫37-38℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品。擦浴時動作輕柔，避免摩擦皮膚，尤其注意保護水皰及糜爛面。擦浴后用無菌毛巾輕輕拍干皮膚，避免揉搓。對于頭面部、會陰部等特殊部位，采用*局部擦拭的方法清潔。3.水皰處理：對于直徑小于1-的小水皰，保持皰壁完整，避免破裂，每日用碘伏消毒水皰表面2次，防止感染。對于直徑大于1-的大水皰，在無菌操作下，用無菌注射器在水皰低位穿刺抽盡皰液，保留皰壁，抽液后用碘伏消毒穿刺點及水皰表面，并用無菌紗布覆蓋。操作過程中嚴格遵守無菌原則，避免皰壁破損導致創(chuàng)面感染。4.糜爛面護理：對于滲液較多的糜爛面，采用3%硼酸溶液濕敷，每日2-3次，每次20-30分鐘。濕敷時使用無菌紗布，浸濕后擰至半干，緊貼創(chuàng)面，避免過緊或過松。濕敷后用無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，輕輕拭干，然后涂抹氧化鋅油劑保護創(chuàng)面，促進上皮細胞生長。對于滲液較少的糜爛面，直接涂抹莫匹羅星軟膏預防感染，每日2次。更換敷料時，動作輕柔，避免撕扯創(chuàng)面，防止再次損傷皮膚。5.外用藥物護理：患者遵醫(yī)囑外用糖皮質(zhì)激素軟膏（鹵米松乳膏），每日2次，涂抹于紅斑及未破損的水皰處，薄薄一層即可，避免過量使用。用藥前清潔*局部皮膚，用藥后觀察皮膚有無紅腫、瘙癢加重等不良反應。告知患者外用藥物需按醫(yī)囑使用，不可自行增減劑量或停藥。6.皮膚保護：指導患者穿寬松、柔軟、透氣的純棉衣物，避免穿化纖、羊毛等刺激性衣物。床鋪保持平整、清潔、干燥，避免床褥有褶皺、渣屑?；颊弑苊馍ψテつw，必要時戴棉質(zhì)手套，防止抓破水皰及糜爛面。協(xié)助患者翻身時，動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚摩擦受損。（二）疼痛管理1.疼痛評估：每日定時（早晨8點、下午4點、晚上8點）采用NRS疼痛評分法評估患者疼痛程度，并記錄于疼痛護理單上。同時觀察患者疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，為疼痛管理提供依據(jù)。2.非藥物鎮(zhèn)痛：創(chuàng)造安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，減少外界刺激。指導患者采用深呼吸、放松訓練、聽輕音樂等方法轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。與患者溝通交流，給予心理支持，減輕患者因疼痛產(chǎn)生的焦慮情緒。調(diào)整患者體位，采取舒適的臥位，避免創(chuàng)面受壓，減輕疼痛。3.藥物鎮(zhèn)痛：患者入院時NRS疼痛評分7分，遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時1次。用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，若疼痛未緩解，NRS疼痛評分仍大于4分，遵醫(yī)囑給予曲馬多緩釋片50mg口服，每12小時1次。用藥期間密切觀察患者有無惡心、嘔吐、頭暈、便秘等不良反應?；颊哂盟?天后，NRS疼痛評分降至3分，遵醫(yī)囑停用曲馬多緩釋片，繼續(xù)口服布洛芬緩釋膠囊維持鎮(zhèn)痛效果。（三）感染預防1.體溫監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體溫4次（早晨6點、中午12點、下午6點、晚上12點），若體溫超過37.5℃，增加體溫監(jiān)測次數(shù)，每4小時1次，并記錄體溫變化情況。2.創(chuàng)面觀察：密切觀察皮膚糜爛面有無紅腫、滲液顏色改變、膿性分泌物等感染征象，觀察水皰破裂后創(chuàng)面愈合情況。若發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面感染跡象，及時報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。3.無菌操作：在進行皮膚護理、水皰處理、更換敷料等操作時，嚴格遵守無菌操作規(guī)程，戴無菌手套、口罩，使用無菌器械及敷料，防止交叉感染。4.抗生素使用：患者血常規(guī)提示白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例輕度升高，遵醫(yī)囑給予靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g，每日1次，預防感染。用藥前嚴格執(zhí)行皮試，用藥期間觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應及惡心、嘔吐等胃腸道反應?；颊哂盟?天后，血常規(guī)恢復正常，遵醫(yī)囑停用頭孢曲松鈉。5.口腔護理：每日協(xié)助患者進行口腔護理2次，使用生理鹽水漱口，保持口腔清潔，預防口腔感染。觀察患者口腔黏膜有無紅腫、潰瘍等情況，若發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（四）營養(yǎng)支持1.營養(yǎng)評估：入院時評估患者營養(yǎng)狀況，患者白蛋白32g/L，低于正常范圍，食欲下降，每日進食量約為正常量的60%。根據(jù)患者身高、體重計算每日所需熱量約為1800kcal。2.飲食指導：制定高熱量、高蛋白、高維生素的飲食計劃，指導患者進食易消化的食物，如瘦肉、魚類、雞蛋、牛奶、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免進食辛辣、刺激性食物及海鮮、牛羊肉等易過敏食物。鼓勵患者少量多餐，每日5-6餐，以增加營養(yǎng)攝入。3.飲食護理：根據(jù)患者口味喜好，協(xié)助家屬準備食物，保證食物色香味俱全，提高患者食欲?；颊哌M食時，協(xié)助患者采取舒適的體位，避免創(chuàng)面受壓。若患者進食困難，給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，如米粥、面條、魚湯、果汁等。4.營養(yǎng)監(jiān)測：每周復查血常規(guī)、生化指標，監(jiān)測患者白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標的變化情況?；颊呷朐?0天后，復查白蛋白升至34g/L，食欲明顯改善，每日進食量達到正常量的80%。入院20天后，白蛋白升至36g/L，營養(yǎng)狀況基本恢復正常。5.靜脈營養(yǎng)支持：患者入院初期因食欲差，營養(yǎng)攝入不足，遵醫(yī)囑給予靜脈滴注復方氨基酸注射液250ml，每日1次，補充蛋白質(zhì)。靜脈滴注脂肪乳注射液250ml，隔日1次，補充能量。用藥期間觀察患者有無惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應?；颊呤秤纳坪螅饾u減少靜脈營養(yǎng)支持的劑量，直至停用。（五）睡眠改善1.睡眠評估：每日評估患者睡眠質(zhì)量，記錄患者入睡時間、睡眠時間、睡眠中斷次數(shù)及睡眠深度等情況?；颊呷朐簳r每晚睡眠約3-4小時，睡眠中斷次數(shù)較多，主要因疼痛及皮膚不適導致。2.睡眠環(huán)境營造：保持病室安靜，夜間關閉不必要的燈光，拉上窗簾，創(chuàng)造黑暗、安靜的睡眠環(huán)境。調(diào)節(jié)病室溫度及濕度至適宜范圍，保證患者睡眠舒適。3.睡前護理：指導患者睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運動及情緒激動。睡前協(xié)助患者進行溫水泡腳，促進血液循環(huán)，放松身心。給予患者背部按摩，緩解肌肉緊張，幫助入睡。4.疼痛及皮膚護理：睡前評估患者疼痛程度，確保疼痛得到有效控制。檢查患者皮膚創(chuàng)面敷料是否干燥、整潔，若敷料潮濕或污染，及時更換，避免因皮膚不適影響睡眠。5.助眠藥物使用：患者入院3天后，睡眠質(zhì)量仍無明顯改善，每晚睡眠時間約4小時，遵醫(yī)囑給予口服佐匹克隆片3mg，每晚睡前30分鐘服用。用藥后觀察患者睡眠情況及有無頭暈、嗜睡等不良反應?；颊哂盟?天后，睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚睡眠時間達到6-7小時，遵醫(yī)囑逐漸減少佐匹克隆片劑量，直至停用。（六）心理護理1.建立良好護患關系：護理人員主動與患者溝通交流，關心患者的病情及生活需求，耐心傾聽患者的訴說，給予患者充分的理解和支持。尊重患者的隱私，保護患者的自尊心，讓患者感受到被重視和關心。2.心理疏導：向患者講解成人線狀IgA大皰性皮膚病的相關知識，告知患者疾病的病因、治療方法及預后，讓患者了解疾病是可以治愈的，減輕患者的恐懼和焦慮情緒。鼓勵患者表達自己的內(nèi)心感受，針對患者的顧慮給予耐心解答，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.家庭支持：與患者家屬溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和安慰。指導家屬協(xié)助患者進行自我護理，共同參與患者的治療和康復過程，讓患者感受到家庭的溫暖。4.社會支持：根據(jù)患者的需求，聯(lián)系醫(yī)院的心理咨詢師為患者提供專業(yè)的心理輔導。鼓勵患者與其他同類疾病患者交流經(jīng)驗，相互支持，減輕孤獨感。5.正向激勵：及時向患者反饋病情好轉(zhuǎn)的信息，如皮膚創(chuàng)面愈合情況、疼痛緩解情況等，給予患者肯定和鼓勵，增強患者治療的信心和積極性?；颊呷朐?0天后，皮膚創(chuàng)面開始干燥結(jié)痂，疼痛明顯減輕，患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情。入院20天后，患者皮膚創(chuàng)面基本愈合，焦慮情緒完全緩解，能夠積極配合治療和護理。（七）健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬講解成人線狀IgA大皰性皮膚病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則，讓患者及家屬對疾病有全面的了解。告知患者疾病的誘發(fā)因素，如感染、藥物、紫外線照射等，指導患者避免接觸誘發(fā)因素，預防疾病復發(fā)。2.用藥指導：向患者及家屬詳細講解所用藥物的名稱、劑量、用法、療程及不良反應。告知患者口服糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）需嚴格按醫(yī)囑逐漸減量，不可自行停藥或增減劑量，以免引起病情反跳或不良反應。指導患者觀察藥物不良反應，如出現(xiàn)胃腸道不適、血糖升高、血壓升高等情況，及時就醫(yī)。3.皮膚自我護理指導：指導患者出院后保持皮膚清潔干燥，避免使用刺激性清潔用品及化妝品。穿寬松、柔軟、透氣的純棉衣物，避免搔抓皮膚，防止皮膚損傷。注意防曬，避免紫外線照射，外出時涂抹防曬霜、戴帽子、打遮陽傘。4.飲食指導：指導患者出院后繼續(xù)保持高熱量、高蛋白、高維生素的飲食原則，避免進食辛辣、刺激性食物及易過敏食物。戒煙戒酒，養(yǎng)成良好的飲食習慣。5.定期復查指導：告知患者出院后需定期復查，復查時間為出院后1周、2周、1個月、3個月，復查項目包括血常規(guī)、生化指標、免疫功能檢查及皮膚情況評估等。若出現(xiàn)皮膚紅斑、水皰、瘙癢、疼痛等不適癥狀，應及時就醫(yī)。6.心理調(diào)適指導：指導患者出院后保持良好的心態(tài)，避免情緒波動過大。鼓勵患者適當參加社交活動，轉(zhuǎn)移注意力，緩解心理壓力。告知患者家屬多關心患者的心理狀態(tài)，給予患者情感支持。四、護理反思與改進（一）護理成效患者經(jīng)過21天的治療和護理后，病情得到明顯好轉(zhuǎn)。皮膚方面：全身紅斑消退，原有水皰干燥結(jié)痂并脫落，糜爛面基本愈合，皮膚完整性恢復。疼痛方面：NRS疼痛評分降至0分，疼痛完全消失。感染預防方面：住院期間體溫一直保持正常，皮膚創(chuàng)面無感染征象，血常規(guī)等炎癥指標恢復正常。營養(yǎng)狀況方面：白蛋白水平升至36g/L，食欲恢復正常，營養(yǎng)狀況良好。睡眠方面：每晚睡眠時間達到7-8小時，睡眠形態(tài)恢復正常。心理狀態(tài)方面：焦慮情緒完全緩解，能夠積極面對疾病，掌握了疾病相關知識及自我護理方法?；颊呒凹覍賹ψo理工作表示滿意。（二）護理不足1.皮膚護理經(jīng)驗不足：在患者入院初期，對于大水皰的處理不夠熟練，穿刺抽液時出現(xiàn)皰壁破損的情況，增加了創(chuàng)面感染的風險。在濕敷過程中，對濕敷時間和濕度的掌握不夠準確，影響了創(chuàng)面愈合效果。2.疼痛評估不夠全面：在疼痛評估過程中，主要關注患者的疼痛評分，對疼痛的性質(zhì)、誘發(fā)因素及患者的心理感受評估不夠詳細，導致疼痛管理措施的針對性不夠強。3.健康教育不夠深入：在健康教育過程中，對患者及家屬的接受能力評估不足，健康教育內(nèi)容過于繁瑣，患者及家屬對部分知識理解不透徹。健