創(chuàng)傷性黃斑裂孔的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者女性，58歲，農(nóng)民，因“左眼被玉米桿戳傷后視力下降15天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)眼部手術(shù)史及外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。入院時(shí)體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，自理能力評(píng)分90分，為輕度依賴。（二）主訴與現(xiàn)病史患者15天前在田間勞作時(shí)，不慎被玉米桿尖端戳傷左眼，當(dāng)時(shí)即感左眼疼痛、畏光、流淚，視物模糊。傷后自行用“紅霉素眼膏”外涂，癥狀無(wú)明顯緩解，左眼視力逐漸下降至僅能感知手動(dòng)。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院眼科就診。門(mén)診行眼部檢查后以“左眼創(chuàng)傷性黃斑裂孔、左眼玻璃體積血”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，食欲、睡眠尚可，二便正常，體重?zé)o明顯變化，無(wú)頭痛、惡心嘔吐等伴隨癥狀。（三）身體評(píng)估眼部?？茩z查：右眼視力1.0，左眼視力手動(dòng)/眼前30-。左眼眼瞼無(wú)紅腫，結(jié)膜混合充血（++），角膜透明，前房深度正常，房水閃輝（+），瞳孔圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。晶狀體輕度混濁，玻璃體腔內(nèi)可見(jiàn)絮狀混濁物，眼底檢查：視盤(pán)邊界清，色淡紅，C/D=0.3，黃斑區(qū)可見(jiàn)一約1/4PD大小的裂孔，邊緣呈暗紅色，周?chē)暰W(wǎng)膜可見(jiàn)放射狀皺褶，視網(wǎng)膜平伏，未見(jiàn)脫離。右眼眼部檢查未見(jiàn)明顯異常。全身檢查：胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大；神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。（四）輔助檢查1.光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：左眼黃斑區(qū)可見(jiàn)典型的全層裂孔，裂孔直徑約420μm，裂孔底部可見(jiàn)高反射信號(hào)，周?chē)暰W(wǎng)膜神經(jīng)上皮層增厚，視網(wǎng)膜內(nèi)表面可見(jiàn)增殖膜形成，玻璃體后界膜與視網(wǎng)膜界面分離，未見(jiàn)視網(wǎng)膜脫離征象（報(bào)告日期：2025年3月10日）。2.眼底熒光血管造影（FFA）：左眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈時(shí)間正常，黃斑裂孔區(qū)呈低熒光，周?chē)暰W(wǎng)膜血管無(wú)明顯滲漏，未見(jiàn)新生血管形成（報(bào)告日期：2025年3月11日）。3.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍（檢驗(yàn)日期：2025年3月10日）。4.凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均正常（檢驗(yàn)日期：2025年3月10日）。5.肝腎功能、血糖、血脂：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，空腹血糖5.2mmol/L，總膽固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)均正常（檢驗(yàn)日期：2025年3月10日）。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者為農(nóng)民，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，文化程度較低，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解甚少。因左眼視力突然下降，擔(dān)心視力無(wú)法恢復(fù)，影響今后的生活和勞作，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，入院時(shí)焦慮自評(píng)x（SAS）評(píng)分65分，屬于中度焦慮。家屬對(duì)患者病情較為關(guān)心，但同樣缺乏疾病護(hù)理知識(shí)，希望得到詳細(xì)的健康指導(dǎo)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.感知紊亂：視力下降與左眼創(chuàng)傷性黃斑裂孔、玻璃體積血有關(guān)。2.焦慮與擔(dān)心視力恢復(fù)情況及疾病預(yù)后有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：缺乏創(chuàng)傷性黃斑裂孔的疾病知識(shí)、手術(shù)前后護(hù)理及康復(fù)知識(shí)。4.有感染的危險(xiǎn)與眼部外傷、手術(shù)操作有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：視網(wǎng)膜脫離、術(shù)后眼壓升高、黃斑裂孔不愈合等。6.生活自理能力下降與左眼視力嚴(yán)重受損有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者視力得到最大程度的恢復(fù)，術(shù)后左眼視力較術(shù)前有所提高。2.患者焦慮情緒得到緩解，SAS評(píng)分降至50分以下。3.患者及家屬能掌握創(chuàng)傷性黃斑裂孔的疾病知識(shí)、手術(shù)前后護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)注意事項(xiàng)。4.患者住院期間未發(fā)生眼部感染。5.患者未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、術(shù)后眼壓升高等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。6.患者住院期間生活需求得到滿足，未發(fā)生跌倒、碰撞等意外事件。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者視力、眼壓變化，觀察眼部癥狀（疼痛、畏光、流淚等）及體征（結(jié)膜充血、房水閃輝等），及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通，傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，向患者講解疾病治療方案及成功案例，緩解其焦慮情緒。3.健康宣教：采用通俗易懂的語(yǔ)言，向患者及家屬講解疾病知識(shí)、手術(shù)目的、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)要點(diǎn)。4.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行眼部護(hù)理操作規(guī)范，指導(dǎo)患者注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼，遵醫(yī)囑使用抗生素眼藥水。5.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)、避免眼部受壓，密切觀察有無(wú)視網(wǎng)膜脫離、眼壓升高等并發(fā)癥的征象，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。6.生活護(hù)理：協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、洗漱、如廁等，提供安全的住院環(huán)境，防止意外事件發(fā)生。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.病情觀察與護(hù)理：入院后每日為患者監(jiān)測(cè)視力、眼壓，視力檢查采用標(biāo)準(zhǔn)視力表，左眼視力持續(xù)為手動(dòng)/眼前30-；眼壓測(cè)量采用非接觸式眼壓計(jì)，每日測(cè)量2次，眼壓波動(dòng)在12-15mmHg之間，均在正常范圍。觀察到患者左眼結(jié)膜混合充血（++），房水閃輝（+），遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星滴眼液（0.5%）滴眼，4次/日，妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，4次/日，以預(yù)防感染、減輕炎癥反應(yīng)。用藥前向患者講解藥物的作用、用法及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確的滴眼方法：洗凈雙手，頭向后仰，眼睛向上看，用手指拉開(kāi)下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，每次1滴，滴后閉眼5-10分鐘，兩種眼藥水間隔10分鐘以上。2.心理護(hù)理干預(yù)：針對(duì)患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流30分鐘以上，耐心傾聽(tīng)患者的擔(dān)憂，向患者詳細(xì)講解創(chuàng)傷性黃斑裂孔的病因、治療方法及手術(shù)的必要性。向患者介紹主刀醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平，展示類似疾病患者術(shù)后康復(fù)的案例圖片和視頻，讓患者樹(shù)立治療信心。同時(shí)鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。經(jīng)過(guò)3天的心理干預(yù)后，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評(píng)分降至45分。3.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）眼部準(zhǔn)備：術(shù)前3天遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/日，進(jìn)行術(shù)眼結(jié)膜囊沖洗，每日1次，術(shù)前1小時(shí)給予復(fù)方托吡ka胺滴眼液滴眼散瞳，每15分鐘1次，共3次，確保瞳孔散大至6mm以上，以利于手術(shù)操作。（2）全身準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，確?；颊呱眢w狀況符合手術(shù)要求。術(shù)前1日為患者進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，剃除術(shù)眼眉毛及睫毛，用肥皂水清洗術(shù)眼周?chē)つw，并用生理鹽水擦拭干凈。術(shù)前晚給予患者地西泮片5mg口服，以保證患者充足睡眠。術(shù)前6小時(shí)禁食禁水，防止術(shù)中嘔吐引起窒息。4.健康宣教：向患者及家屬講解手術(shù)過(guò)程、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀（如眼部疼痛、異物感等），告知患者術(shù)后體位要求（面向下體位）的重要性及具體方法，指導(dǎo)患者進(jìn)行面向下體位的訓(xùn)練，每日訓(xùn)練3-4次，每次30分鐘，讓患者逐漸適應(yīng)術(shù)后體位。同時(shí)告知患者術(shù)前需去除假牙、眼鏡、首飾等物品，更換手術(shù)衣褲。（二）術(shù)中護(hù)理配合患者于2025年3月14日在*局麻下行“左眼玻璃體切割術(shù)+黃斑裂孔修復(fù)術(shù)+惰性氣體填充術(shù)”。術(shù)中護(hù)理配合如下：（1）患者進(jìn)入手術(shù)室后，協(xié)助患者取仰臥位，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)患者生命體征（血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度），術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，血壓維持在120-130/75-85mmHg之間，脈搏70-80次/分，血氧飽和度98%-100%。（2）協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行術(shù)眼消毒、鋪巾，傳遞手術(shù)器械和物品，確保手術(shù)器械無(wú)菌、完好。（3）術(shù)中密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)和反應(yīng)，及時(shí)與患者溝通，告知患者手術(shù)x情況，緩解患者緊張情緒。（4）手術(shù)結(jié)束后，協(xié)助醫(yī)生為患者術(shù)眼包扎，告知患者注意事項(xiàng)，避免術(shù)眼受壓。（三）術(shù)后護(hù)理1.體位護(hù)理：術(shù)后體位護(hù)理是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，患者需采取面向下體位（俯臥位或坐位低頭），每日保持體位時(shí)間不少于16小時(shí)，持續(xù)1個(gè)月。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)體位的重要性，告知患者面向下體位可使惰性氣體向上頂壓黃斑裂孔，促進(jìn)裂孔愈合。為患者提供舒適的體位支持，如制作俯臥位枕頭（中間凹陷，避免壓迫術(shù)眼），指導(dǎo)患者在坐位時(shí)可將頭部置于特制的低頭架上。每2小時(shí)協(xié)助患者變換一次體位，防止*局部皮膚受壓引起壓瘡。每日檢查患者體位執(zhí)行情況，及時(shí)糾正不正確的體位。術(shù)后1周，患者已能較好地配合體位要求。2.病情觀察：（1）視力監(jiān)測(cè)：術(shù)后第1天拆除術(shù)眼敷料，檢查左眼視力為x/眼前50-，較術(shù)前有所提高；術(shù)后第3天視力為0.05；術(shù)后1周視力為0.1。（2）眼壓監(jiān)測(cè)：術(shù)后每日測(cè)量眼壓，術(shù)后第1天眼壓為18mmHg，術(shù)后第2天眼壓升至22mmHg，患者出現(xiàn)輕微眼部脹痛，遵醫(yī)囑給予布林佐胺滴眼液（1%）滴眼，2次/日，術(shù)后第3天眼壓降至16mmHg，脹痛癥狀緩解；之后眼壓維持在12-18mmHg之間。（3）眼部癥狀及體征觀察：術(shù)后第1天術(shù)眼結(jié)膜混合充血（+），角膜透明，前房深度正常，房水閃輝（±），瞳孔圓，對(duì)光反射遲鈍，玻璃體腔內(nèi)可見(jiàn)惰性氣體填充（約占玻璃體腔的1/3），眼底檢查可見(jiàn)黃斑裂孔邊緣較前平整。術(shù)后第3天結(jié)膜充血減輕，房水閃輝消失。密切觀察患者有無(wú)視網(wǎng)膜脫離的征象，如視力突然下降、眼前黑影飄動(dòng)、閃光感等，患者術(shù)后未出現(xiàn)上述癥狀。3.用藥護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者多種眼藥水滴眼，具體用藥方案如下：左氧氟沙星滴眼液（0.5%），4次/日，持續(xù)2周；妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/日，術(shù)后1周后逐漸減量，每3天減少1次，直至停藥；布林佐胺滴眼液（1%），2次/日，眼壓正常后停用；重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液，4次/日，促進(jìn)角膜上皮修復(fù)。責(zé)任護(hù)士每日指導(dǎo)患者正確滴眼，嚴(yán)格遵守用藥時(shí)間和劑量，觀察用藥后反應(yīng)。告知患者滴藥時(shí)避免瓶口接觸眼部，防止藥液污染。4.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，為患者進(jìn)行眼部護(hù)理時(shí)戴無(wú)菌手套。指導(dǎo)患者保持術(shù)眼清潔干燥，避免用手揉眼，洗臉時(shí)避免術(shù)眼沾水。告知患者不要與他人共用毛巾、臉盆等個(gè)人用品。觀察術(shù)眼有無(wú)感染跡象，如結(jié)膜充血加重、膿性分泌物、眼部疼痛加劇等，患者術(shù)后未發(fā)生眼部感染。5.生活護(hù)理：術(shù)后患者因視力未完全恢復(fù)及體位限制，生活自理能力下降，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、洗漱、如廁、更衣等。為患者提供方便的住院環(huán)境，將常用物品（如水杯、毛巾、呼叫器等）放在患者伸手可及的地方，病房地面保持干燥，防止患者跌倒。協(xié)助患者進(jìn)行床上翻身、肢體活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成。6.飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)傷口愈合。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，避免飲酒、吸煙。鼓勵(lì)患者多飲水，保持大便通暢，防止便秘時(shí)用力排便導(dǎo)致眼壓升高或影響黃斑裂孔愈合。7.健康宣教：術(shù)后向患者及家屬詳細(xì)講解術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)：（1）繼續(xù)保持面向下體位1個(gè)月，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)，避免低頭、彎腰、咳嗽、打噴嚏等增加腹壓的動(dòng)作。（2）注意眼部衛(wèi)生，避免眼部外傷，不要用力揉眼。（3）遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，不要自行增減藥量或停藥。（4）定期復(fù)查，術(shù)后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來(lái)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括視力、眼壓、OCT等，以便醫(yī)生了解黃斑裂孔愈合情況。（5）如出現(xiàn)視力突然下降、眼部疼痛劇烈、畏光流淚明顯、眼前黑影遮擋等情況，應(yīng)及時(shí)來(lái)院就診。（四）出院護(hù)理患者于2025年3月24日出院，共住院14天。出院時(shí)左眼視力為0.1，眼壓15mmHg，結(jié)膜輕度充血，角膜透明，玻璃體腔內(nèi)仍可見(jiàn)少量惰性氣體，黃斑裂孔邊緣愈合良好。出院前責(zé)任護(hù)士為患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)：（1）體位要求：繼續(xù)保持面向下體位至術(shù)后1個(gè)月，每日不少于16小時(shí)。（2）用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者出院后所需使用的眼藥水名稱、用法、劑量及用藥時(shí)間，為患者發(fā)放用藥時(shí)間表，指導(dǎo)患者正確滴眼。（3）生活指導(dǎo)：保持規(guī)律作息，避免過(guò)度勞累；飲食清淡，多吃蔬菜水果，保持大便通暢；避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)及眼部外傷。（4）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者復(fù)查時(shí)間及復(fù)查項(xiàng)目，為患者預(yù)約好術(shù)后1周的復(fù)查號(hào)，留下科室聯(lián)系電化，方便患者出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)咨詢。（5）心理支持：鼓勵(lì)患者保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，告知患者隨著黃斑裂孔的愈合，視力還有進(jìn)一步提高的可能。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效本次護(hù)理個(gè)案中，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的護(hù)理效果?；颊呷朐簳r(shí)左眼視力為手動(dòng)/眼前30-，出院時(shí)視力提高至0.1，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)視力進(jìn)一步提高至0.2，OCT檢查顯示左眼黃斑裂孔完全愈合，惰性氣體已完全吸收，未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、眼部感染等并發(fā)癥?；颊呓箲]情緒得到明顯緩解，出院時(shí)SAS評(píng)分降至40分，能夠積極配合術(shù)后康復(fù)護(hù)理?；颊呒凹覍僬莆樟藙?chuàng)傷性黃斑裂孔的疾病知識(shí)、手術(shù)前后護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)注意事項(xiàng)，能夠遵醫(yī)囑按時(shí)用藥和定期復(fù)查。住院期間患者生活需求得到滿足，未發(fā)生跌倒、碰撞等意外事件。（二）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)1.心理護(hù)理個(gè)性化：針對(duì)患者文化程度低、焦慮情緒明顯的特點(diǎn)，采用通俗易懂的語(yǔ)言和案例教學(xué)的方式進(jìn)行心理干預(yù)，避免了生硬的說(shuō)教，提高了患者的接受度和信心，有效緩解了患者的焦慮情緒。2.體位護(hù)理精細(xì)化：為患者制作了特制的俯臥位枕頭和低頭架，提高了患者術(shù)后體位的舒適度；每日多次檢查患者體位執(zhí)行情況，及時(shí)糾正不正確的體位，確保了體位護(hù)理的有效性，為黃斑裂孔愈合提供了有力保障。3.健康宣教多樣化：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、觀看視頻、示范操作等多種方式進(jìn)行健康宣教，結(jié)合患者的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，提高了患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度，為患者術(shù)后康復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。（三）護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題1.術(shù)前體位訓(xùn)練不夠充分：患者術(shù)前僅進(jìn)行了3天的面向下體位訓(xùn)練，患者對(duì)體位的適應(yīng)度不夠，術(shù)后初期出現(xiàn)了頭暈、頸部酸痛等不適癥狀，影響了患者的體位配合度。2.對(duì)患者術(shù)后疼痛的評(píng)估不夠及時(shí)：術(shù)后第2天患者眼壓升高出現(xiàn)眼部脹痛時(shí)，患者未及時(shí)告知護(hù)士，護(hù)士在常規(guī)眼壓監(jiān)測(cè)時(shí)才發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)過(guò)了疼痛早期干預(yù)的時(shí)機(jī)。3.健康宣教的深度不夠：雖然患者及家屬掌握了疾病的基本護(hù)理知識(shí)，但對(duì)于術(shù)后長(zhǎng)期康復(fù)過(guò)程中的注意事項(xiàng)（如避免眼部疲勞、合理用眼等）講解不夠詳細(xì)，患者出院后在日常生活中出現(xiàn)