腸憩室炎不伴并發(fā)癥的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張女士，58歲，退休教師，因“下腹部疼痛3天，加重1天”于2025年10月15日入院。患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)史、外傷史及藥物過敏史。平素飲食不規(guī)律，喜食辛辣刺激性食物，排便習(xí)慣不規(guī)律，常有便秘史，3-5天排便一次。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，以左下腹為主，呈持續(xù)性隱痛，無放射性疼痛，伴惡心，無嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無腹脹、腹瀉，無黏液膿血便。自行口服“顛茄片”后疼痛稍有緩解，未予重視。1天前上述疼痛加重，呈持續(xù)性脹痛，程度較前明顯加劇，影響睡眠，遂來我院急診就診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.2%；腹部超聲提示：左下腹腸管增厚，回聲增強(qiáng)，考慮炎癥改變。為進(jìn)一步診治，急診以“腹痛原因待查：腸憩室炎？”收入我科。（三）既往史與個人史既往體健，否認(rèn)慢性疾病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無輸血史。個人史：生于本地，無長期外地居住史，無煙酒嗜好。婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女均體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳疾病史。（四）身體評估T：37.3℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然狀態(tài)下）。身高160-，體重62kg，BMI24.2kg/m2。一般情況：神志清楚，精神略焦慮，面色正常，皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性良好。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸部：柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，無畸形。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，左下腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約5次/分。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動正常，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-10-15急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.2%，淋巴細(xì)胞百分比18.5%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）：45mg/L。降鈣素原（PCT）：0.3ng/mL。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素10.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，白蛋白38g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。尿常規(guī)：未見異常。糞常規(guī)+潛血：未見紅細(xì)胞、白細(xì)胞，潛血陰性。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲（2025-10-15急診）：肝、膽、胰、脾未見明顯異常，左下腹腸管增厚，回聲增強(qiáng)，腸間隙未見明顯液性暗區(qū)。腹部CT平掃（2025-10-15入院后）：乙狀結(jié)腸可見多發(fā)憩室形成，腸壁增厚，周圍脂肪間隙模糊，未見明顯膿腫及游離氣體影，符合腸憩室炎不伴并發(fā)癥表現(xiàn)。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（六）醫(yī)療診斷與治療原則醫(yī)療診斷：腸憩室炎不伴并發(fā)癥（乙狀結(jié)腸）。治療原則：給予禁食水、胃腸減壓（必要時）、靜脈補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染、解痙止痛、營養(yǎng)支持等保守治療措施，密切觀察患者病情變化，如出現(xiàn)并發(fā)癥及時調(diào)整治療方案。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與腸憩室炎癥刺激腸壁及周圍組織有關(guān)。2.焦慮：與對疾病認(rèn)識不足、擔(dān)心病情預(yù)后及治療效果有關(guān)。3.知識缺乏：缺乏腸憩室炎的病因、治療、飲食及預(yù)防復(fù)發(fā)相關(guān)知識。4.有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與禁食水、惡心、嘔吐（潛在）及炎癥反應(yīng)導(dǎo)致體液丟失有關(guān)。5.有便秘的風(fēng)險(xiǎn)：與疾病期間活動減少、飲食結(jié)構(gòu)改變及腸道功能紊亂有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)，與禁食水、腸道吸收功能下降有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度明顯減輕或消失，疼痛評分≤3分。2.患者焦慮情緒得到緩解，能主動配合治療與護(hù)理。3.患者及家屬掌握腸憩室炎的病因、治療、飲食及預(yù)防復(fù)發(fā)相關(guān)知識。4.患者體液平衡維持良好，無脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，尿量≥30ml/h，皮膚彈性良好。5.患者住院期間排便規(guī)律，無便秘發(fā)生，出院后能保持良好排便習(xí)慣。6.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定，白蛋白水平維持在正常范圍。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.急性疼痛護(hù)理：密切觀察患者疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素；遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者采取舒適體位，如屈膝臥位，減輕腹部張力；采用分散注意力的方法，如聽音樂、聊天等，緩解疼痛。2.焦慮護(hù)理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解焦慮原因；向患者講解疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后情況，減輕其對疾病的未知感；介紹成功治愈的案例，增強(qiáng)患者治療信心；鼓勵家屬給予患者心理支持，營造良好的就醫(yī)氛圍。3.知識宣教：制定個性化的健康宣教計(jì)劃，采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式向患者及家屬進(jìn)行宣教；內(nèi)容包括腸憩室炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、飲食注意事項(xiàng)、活動指導(dǎo)及預(yù)防復(fù)發(fā)措施等；定期評估患者及家屬對知識的掌握程度，及時補(bǔ)充講解。4.體液平衡護(hù)理：密切監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、皮膚彈性、尿量等；遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄24小時出入量；根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，合理安排補(bǔ)液順序及速度，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；觀察患者有無口渴、尿少、皮膚干燥等脫水表現(xiàn)，及時報(bào)告醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液方案。5.便秘預(yù)防護(hù)理：評估患者排便情況，記錄排便次數(shù)、性狀及量；在患者病情允許的情況下，鼓勵其適當(dāng)床上活動或下床活動，促進(jìn)腸道蠕動；遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或開塞露（必要時）；指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣，避免用力排便；待患者可進(jìn)食后，指導(dǎo)其增加膳食纖維攝入，多飲水。6.營養(yǎng)支持護(hù)理：根據(jù)患者病情及醫(yī)囑，合理安排營養(yǎng)支持方式，初期以靜脈營養(yǎng)為主；密切觀察患者胃腸道功能恢復(fù)情況，如腸鳴音、有無腹脹、惡心等，待病情允許后逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、軟食，最后到普通飲食；監(jiān)測患者營養(yǎng)指標(biāo)，如白蛋白、血紅蛋白等，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理（2025-10-15）患者入院后，責(zé)任護(hù)士立即接待，熱情主動介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，安置床位。測量生命體征：T37.3℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%。詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面身體評估，重點(diǎn)評估腹部疼痛情況，患者主訴左下腹持續(xù)性脹痛，疼痛評分6分。遵醫(yī)囑給予禁食水，建立靜脈通路，給予0.9%氯化鈉注射液500ml+注射用頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注（q12h）抗感染治療，鹽酸消旋山莨菪堿注射液10mg肌內(nèi)注射解痙止痛。給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征變化，每2小時測量一次并記錄。指導(dǎo)患者采取屈膝臥位，減輕腹部張力，同時通過與患者聊天、播放其喜歡的音樂等方式分散注意力。患者表現(xiàn)出明顯焦慮，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度及治療效果，責(zé)任護(hù)士耐心向其講解腸憩室炎不伴并發(fā)癥的治療方法及預(yù)后，告知只要積極配合治療，一般預(yù)后良好，同時聯(lián)系家屬，鼓勵家屬多陪伴患者，給予心理支持。遵醫(yī)囑完成各項(xiàng)輔助檢查，如腹部CT平掃、血生化等，并及時追蹤檢查結(jié)果。準(zhǔn)確記錄患者24小時出入量，患者入院后無尿，告知患者禁食水期間無尿?qū)僬，F(xiàn)象，待靜脈補(bǔ)液后會逐漸有尿。（二）入院第2天護(hù)理（2025-10-16）患者生命體征平穩(wěn)，T37.0℃，P82次/分，R18次/分，BP120/78mmHg。主訴左下腹疼痛較前減輕，疼痛評分降至3分，無惡心、嘔吐。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72.5%；CRP：30mg/L，較入院時有所下降。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予抗感染、靜脈補(bǔ)液治療，靜脈補(bǔ)液量為1500ml，其中包含維生素、電解質(zhì)等?；颊咭雅艢?，腸鳴音正常，約4次/分。責(zé)任護(hù)士鼓勵患者在床上進(jìn)行適當(dāng)活動，如翻身、四肢伸展運(yùn)動，促進(jìn)腸道蠕動。向患者及家屬進(jìn)行腸憩室炎知識宣教，發(fā)放圖文資料，講解疾病病因與便秘、飲食不當(dāng)?shù)年P(guān)系，告知患者出院后需注意飲食調(diào)整和保持良好排便習(xí)慣?；颊呓箲]情緒明顯緩解，能主動與護(hù)士交流病情。準(zhǔn)確記錄24小時出入量，入量1500ml（靜脈），出量800ml（尿量），皮膚彈性良好，無脫水表現(xiàn)。（三）入院第3天護(hù)理（2025-10-17）患者生命體征正常，T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP118/75mmHg。左下腹疼痛基本消失，疼痛評分1分。復(fù)查CRP：15mg/L，各項(xiàng)指標(biāo)均趨于正常。遵醫(yī)囑改為流質(zhì)飲食，給予米湯、稀藕粉等，指導(dǎo)患者少量多次進(jìn)食，每次50-100ml，觀察患者進(jìn)食后有無腹脹、腹痛等不適?；颊呖上麓苍诓》績?nèi)緩慢活動，每次10-15分鐘，每日3-4次。責(zé)任護(hù)士再次強(qiáng)調(diào)飲食注意事項(xiàng)，告知患者流質(zhì)飲食期間避免飲用牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩，以臍為中心，順時針方向按摩，每次10-15分鐘，每日2次，促進(jìn)腸道蠕動，預(yù)防便秘。患者排便1次，為成形軟便，量約150g，無排便困難。繼續(xù)準(zhǔn)確記錄24小時出入量，入量2000ml（靜脈1000ml+口服1000ml），出量1200ml（尿量）。（四）入院第4-5天護(hù)理（2025-10-18至2025-10-19）患者生命體征持續(xù)平穩(wěn)，無腹痛、腹脹等不適癥狀。飲食逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋羹等，進(jìn)食后無明顯不適。遵醫(yī)囑減少靜脈補(bǔ)液量，改為500ml靜脈營養(yǎng)支持，逐漸增加口服飲水量，每日1500-2000ml?；颊呋顒恿吭黾樱稍诓^(qū)內(nèi)散步，每次20-30分鐘，每日3次。復(fù)查血常規(guī)、CRP均恢復(fù)正常。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)講解出院后的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)其從半流質(zhì)飲食過渡到軟食再到普通飲食的具體方法，強(qiáng)調(diào)增加膳食纖維攝入的重要性，如多吃新鮮蔬菜、水果、粗糧等，避免辛辣、油膩、刺激性食物及生冷食物。指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣，每日固定時間排便，排便時避免久蹲及用力過猛，必要時可使用緩瀉劑輔助排便。患者及家屬對疾病相關(guān)知識掌握良好，能準(zhǔn)確復(fù)述飲食及活動注意事項(xiàng)。（五）入院第6天護(hù)理（2025-10-20，出院日）患者無任何不適癥狀，飲食已過渡到軟食，排便規(guī)律，每日1次，為成形軟便。復(fù)查血生化：白蛋白39g/L，各項(xiàng)指標(biāo)均正常。遵醫(yī)囑辦理出院手續(xù)。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括：①用藥指導(dǎo)：出院后無需繼續(xù)口服抗生素，如出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適，及時就醫(yī)；②飲食指導(dǎo)：繼續(xù)保持清淡、易消化飲食，逐漸增加膳食纖維攝入，避免暴飲暴食；③活動指導(dǎo)：適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動；④復(fù)查指導(dǎo)：出院后1個月來院復(fù)查腹部超聲，如有不適及時就診；⑤排便指導(dǎo)：保持規(guī)律排便，避免便秘，可適當(dāng)食用益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群。協(xié)助患者整理物品，護(hù)送患者出院，告知患者如有任何問題可隨時聯(lián)系科室護(hù)士。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時有效：入院時患者疼痛評分較高，通過遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物、指導(dǎo)舒適體位及分散注意力等綜合護(hù)理措施，患者疼痛程度逐漸減輕，有效提高了患者的舒適度。在疼痛護(hù)理過程中，采用數(shù)字評分法動態(tài)評估疼痛變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準(zhǔn)確依據(jù)。2.心理護(hù)理到位：患者入院時存在明顯焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士及時與患者及家屬溝通，通過講解疾病知識、介紹成功案例及鼓勵家屬支持等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能積極配合治療與護(hù)理。在整個住院期間，持續(xù)關(guān)注患者心理狀態(tài)變化，及時給予心理疏導(dǎo)，促進(jìn)了患者身心康復(fù)。3.飲食過渡循序漸進(jìn)：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，嚴(yán)格按照流質(zhì)飲食-半流質(zhì)飲食-軟食的順序逐漸過渡飲食，每次調(diào)整飲食種類和量時均密切觀察患者有無不適反應(yīng)，確保了患者胃腸道功能的順利恢復(fù)，避免了因飲食不當(dāng)導(dǎo)致病情加重。4.健康宣教個性化：針對患者的年齡、文化程度及疾病特點(diǎn)，制定了個性化的健康宣教計(jì)劃，采用多種宣教方式相結(jié)合，使患者及家屬能更好地掌握疾病相關(guān)知識。在宣教過程中，注重互動交流，及時評估宣教效果，對掌握不佳的內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)講解，提高了患者的自我管理能力。（二）護(hù)理不足1.對患者便秘史的關(guān)注不夠全面：患者平素常有便秘史，這是導(dǎo)致腸憩室炎的重要誘因之一。在住院期間，雖然采取了預(yù)防便秘的護(hù)理措施，但在入院初期對患者既往便秘的具體情況了解不夠詳細(xì)，如便秘的持續(xù)時間、頻率、是否采取過干預(yù)措施等，導(dǎo)致在制定便秘預(yù)防護(hù)理計(jì)劃時針對性不夠強(qiáng)。2.活動指導(dǎo)的個體化程度有待提高：在患者活動指導(dǎo)方面，雖然根據(jù)病情恢復(fù)情況逐漸增加了活動量，但缺乏對患者個體活動能力的評估，如患者的體力狀況、有無運(yùn)動習(xí)慣等，導(dǎo)致活動指導(dǎo)方案較為籠統(tǒng)，未能完全滿足患者的個體需求。3.出院隨訪計(jì)劃不夠完善：雖然在出院時給予了患者詳細(xì)的出院指導(dǎo)，但未制定具體的出院隨訪計(jì)劃，如隨訪時間、隨訪方式、隨訪內(nèi)容等，不利于對患者出院后的病情變化及自我管理情況進(jìn)行持續(xù)跟蹤和指導(dǎo)。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)對患者既往病史的評估：在患者入院時，除了關(guān)注現(xiàn)病史外，應(yīng)更加詳細(xì)地詢問患者既往病史，尤其是與本次疾病相關(guān)的病史，如便秘史、飲食習(xí)慣等。對于有便秘史的患者，應(yīng)詳細(xì)了解便秘的具體情況，包括持續(xù)時間、頻率、糞便性狀、是否使用過緩瀉劑等，為制定個性化的護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。在住