前言中西醫(yī)結(jié)合住院病歷是臨床實(shí)踐的核心文書，需兼顧西醫(yī)診療的規(guī)范性（客觀記錄疾病病理、病程）與中醫(yī)辨證的整體性（體現(xiàn)病因病機(jī)、證型演變），兼具診療記錄、科研數(shù)據(jù)留存、醫(yī)療糾紛處置憑證等多重價(jià)值。規(guī)范編寫需實(shí)現(xiàn)“辨病與辨證”“宏觀癥狀與微觀指標(biāo)”的有機(jī)融合，為中西醫(yī)協(xié)同診療提供可靠依據(jù)。一、西醫(yī)住院病歷編寫規(guī)范及實(shí)例（以“社區(qū)獲得性肺炎”為例）西醫(yī)病歷以“疾病診斷”為核心，需清晰呈現(xiàn)病史、體征、輔助檢查的邏輯關(guān)聯(lián)，結(jié)構(gòu)包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷。1.一般項(xiàng)目準(zhǔn)確記錄患者基本信息，需與身份證明一致，避免筆誤。實(shí)例：患者張×，男，65歲，漢族，已婚，退休工人，2023年10月8日10:00入院，記錄時(shí)間2023年10月8日11:30。2.主訴提煉核心癥狀+持續(xù)時(shí)間，語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、指向明確（避免籠統(tǒng)表述）。實(shí)例：發(fā)熱、咳嗽、咳痰5天，加重伴氣促2天。3.現(xiàn)病史按“誘因→癥狀演變→診療經(jīng)過(guò)→目前狀態(tài)”的時(shí)間線描述，體現(xiàn)癥狀動(dòng)態(tài)變化（如性質(zhì)、程度、伴隨癥狀），需與后續(xù)診斷邏輯關(guān)聯(lián)。實(shí)例：患者5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（體溫最高38.7℃，午后明顯），伴咳嗽，咳黃色黏痰（量中，黏滯難咳，偶有痰鳴），無(wú)咯血、胸痛。自服“感冒靈顆?！保看?袋，每日3次）2天，癥狀無(wú)緩解；近2天咳嗽加重，伴活動(dòng)后氣促（平地行走50米需停歇），無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)病以來(lái)，精神欠佳，食欲減退（每日進(jìn)食量較平日減少1/3），睡眠欠安，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。4.既往史記錄既往疾病、傳染病、手術(shù)外傷、輸血、過(guò)敏史，需明確時(shí)間、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸。實(shí)例：既往“高血壓病”病史3年，規(guī)律服用“氨氯地平片5mgqd”，血壓控制在130/85mmHg左右；否認(rèn)糖尿病、冠心病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史；否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。5.個(gè)人史、家族史個(gè)人史關(guān)注地域暴露、煙酒嗜好、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)（如粉塵接觸）；家族史關(guān)注遺傳傾向疾?。ㄈ绺哐獕?、腫瘤）。實(shí)例：個(gè)人史：生于本地，久居本地，無(wú)疫區(qū)旅居史；吸煙30年（每日10支），已戒煙5年；偶飲米酒（每次≤50ml）。家族史：父親已故（患“高血壓病”）；母親健在（體?。?；否認(rèn)家族性遺傳病史。6.體格檢查按“生命體征→頭面→心肺→腹→四肢”系統(tǒng)記錄，突出陽(yáng)性體征+鑒別性陰性體征（如肺炎需記錄肺部啰音范圍、性質(zhì)）。實(shí)例：T38.5℃，P96次/分，R22次/分，BP135/88mmHg。神志清楚，精神欠佳，全身皮膚無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，右下肺叩診稍濁，可聞及細(xì)濕啰音（肩胛下角線第7-9肋間明顯），余肺野呼吸音清；心率96次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。7.?？魄闆r（呼吸科）針對(duì)疾病特點(diǎn)細(xì)化記錄，需與影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查呼應(yīng)（如肺炎需明確啰音部位、范圍）。實(shí)例：右下肺呼吸音減弱，可聞及細(xì)濕啰音（以肩胛下角線第7-9肋間為著），無(wú)胸膜摩擦音。8.輔助檢查記錄入院前/后已做檢查，注明項(xiàng)目、時(shí)間、結(jié)果（異常指標(biāo)需標(biāo)紅或重點(diǎn)描述）。實(shí)例：外院血常規(guī)（____）：WBC12.3×10?/L，N85%，L12%；胸部CT（____）：右下肺斑片狀高密度影，考慮炎癥。9.初步診斷按“主次順序”列出診斷，需有癥狀、體征、輔助檢查支撐。實(shí)例：1.社區(qū)獲得性肺炎（右下肺）2.高血壓病2級(jí)（中危）二、中醫(yī)住院病歷編寫規(guī)范及實(shí)例（同病例中醫(yī)視角）中醫(yī)病歷核心是“辨證論治”，需突出四診信息、病因病機(jī)、證型診斷，結(jié)構(gòu)包括：四診摘要、辨證分析、中醫(yī)診斷、治則治法。1.四診摘要全面收集望、聞、問(wèn)、切信息，癥狀描述需體現(xiàn)中醫(yī)“寒熱、虛實(shí)、氣血津液”特點(diǎn)，舌脈為重點(diǎn)。實(shí)例：望診：神疲，面色稍紅，舌質(zhì)紅，苔黃膩（苔根厚，顆粒感明顯）。聞診：咳嗽聲重濁，痰鳴氣粗，無(wú)異常氣味。問(wèn)診：發(fā)熱（體溫38.5℃，自覺(jué)身熱灼手），咳嗽，咳黃黏痰（量中，黏滯難咳，偶夾血絲），伴氣促（活動(dòng)后加重），口干欲飲（喜涼飲），納差（厭油膩），眠欠安（痰鳴擾醒），二便調(diào)。切診：脈滑數(shù)（脈率96次/分，脈勢(shì)滑利而數(shù)），右下肺可及細(xì)濕啰音（中醫(yī)按診輔助）。2.辨證分析結(jié)合四診信息，分析病因（外感/內(nèi)傷）、病機(jī)（氣血/臟腑失調(diào)），體現(xiàn)“審證求因”思路。實(shí)例：患者年屆六旬，正氣漸虧，衛(wèi)外不固，復(fù)感風(fēng)熱之邪（或風(fēng)寒入里化熱），邪熱壅滯于肺，煉液為痰，痰熱互結(jié)，阻塞肺氣，故見(jiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰黃黏；痰阻氣道，肺失宣降，故氣促；痰熱傷津，故口干欲飲；舌質(zhì)紅、苔黃膩（痰熱內(nèi)蘊(yùn)之征），脈滑數(shù)（痰熱壅盛之象）。3.中醫(yī)診斷分病名診斷（參照《中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)》）和證型診斷，病名可對(duì)應(yīng)西醫(yī)疾?。ㄈ纭胺窝状浴睂?duì)應(yīng)肺炎）。實(shí)例：病名診斷：肺炎喘嗽（中醫(yī)病名，對(duì)應(yīng)西醫(yī)“社區(qū)獲得性肺炎”）證型診斷：痰熱壅肺證4.治則治法根據(jù)證型確定治療原則（如“清熱化痰，宣肺平喘”），治法需體現(xiàn)“理法方藥”一致性。實(shí)例：治以清熱化痰，宣肺平喘。三、中西醫(yī)結(jié)合病歷的整合要點(diǎn)中西醫(yī)結(jié)合病歷需實(shí)現(xiàn)“診斷互補(bǔ)、治療協(xié)同”，核心在于：1.診斷整合西醫(yī)診斷明確疾病病理、病位（如“肺炎、高血壓”），中醫(yī)診斷明確證型本質(zhì)（如“痰熱壅肺”），二者并行體現(xiàn)“辨病+辨證”。實(shí)例：西醫(yī)診斷：社區(qū)獲得性肺炎（右下肺）、高血壓病2級(jí)（中危）；中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽，痰熱壅肺證。2.治療計(jì)劃整合西醫(yī)治療（抗感染、控血壓）與中醫(yī)治療（中藥、針灸、貼敷）有機(jī)協(xié)同，體現(xiàn)“急則治標(biāo)（西醫(yī)抗感染）+緩則治本（中醫(yī)調(diào)臟腑）”。實(shí)例：西醫(yī)治療：①抗感染：莫西沙星注射液0.4gqd靜滴；②化痰：氨溴索注射液30mgbid靜滴；③控血壓：氨氯地平片5mgqd口服。中醫(yī)治療：①中藥湯劑：清氣化痰丸加減（瓜蔞15g、黃芩12g、膽南星9g、杏仁9g、枳實(shí)9g、茯苓12g、陳皮6g、清半夏9g、魚腥草15g、桔梗9g），日一劑，水煎服；②穴位貼敷：肺俞、定喘、天突，以清熱化痰貼膏外敷，qd。四、病歷質(zhì)量控制與注意事項(xiàng)1.真實(shí)性與完整性如實(shí)記錄診療過(guò)程，四診信息、體征需客觀（如“咳嗽頻率每小時(shí)5-6次”而非“咳嗽頻繁”）；中醫(yī)辨證需有四診依據(jù)支撐（如“痰熱壅肺”需對(duì)應(yīng)“黃痰、苔黃膩、脈滑數(shù)”）。2.規(guī)范性與專業(yè)性西醫(yī)術(shù)語(yǔ)：遵循《ICD-10》（如“社區(qū)獲得性肺炎”而非“肺炎”）；中醫(yī)術(shù)語(yǔ)：使用《中醫(yī)病證分類與代碼》（如“痰熱壅肺證”而非“肺熱痰多證”）；舌脈記錄：準(zhǔn)確描述（如“舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)”），避免模糊表述（如“舌紅苔黃”）。3.邏輯性與關(guān)聯(lián)性現(xiàn)病史與診斷呼應(yīng)（如肺炎的“發(fā)熱、咳嗽”需關(guān)聯(lián)“肺部啰音、CT炎癥”）；中醫(yī)辨證與癥狀、舌脈呼應(yīng)（如“痰熱壅肺”需解釋“黃痰、苔黃膩、脈滑數(shù)”的病機(jī)）。4.時(shí)效性與準(zhǔn)確性入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄即時(shí)完成；輔助檢查結(jié)果需及時(shí)粘貼、標(biāo)注（如“____血常規(guī)：WBC13.5×10?/L，N87%”）。結(jié)語(yǔ)中西醫(yī)住院病歷的規(guī)范編寫，是中西醫(yī)結(jié)合臨床的“基石”——既需夯實(shí)西醫(yī)病歷的“形”（規(guī)范結(jié)構(gòu)、客觀記錄），又需彰顯中