2025年護理文書書寫規(guī)范考試試題及答案一、單項選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.護理文書書寫應遵循的核心原則不包括以下哪項？A.客觀B.簡潔C.準確D.完整答案：B

解析：護理文書書寫核心原則為“客觀、真實、準確、及時、完整”，“簡潔”非核心原則但需兼顧。2.住院患者體溫單中“脈搏”欄記錄時，若患者脈率與心率不一致，應如何標注？A.僅記錄脈率B.僅記錄心率C.脈率/心率（如100/120）D.心率/脈率（如120/100）答案：D

解析：脈率與心率不一致時，應按“心率/脈率”格式記錄，例如房顫患者心率120次/分、脈率100次/分，記錄為“120/100”。3.護理記錄中“病情變化時間”的記錄精度要求為？A.精確到小時（如9:00）B.精確到分鐘（如9:15）C.精確到秒（如9:15:30）D.僅記錄日期（如2025-03-10）答案：B

解析：護理記錄中所有時間節(jié)點需精確到分鐘，特殊搶救事件需精確到秒。4.實習護士獨立完成護理操作后，護理文書簽名要求為？A.僅實習護士簽名B.實習護士簽名后無需帶教老師簽名C.實習護士簽名在前，帶教老師簽名在后D.帶教老師簽名在前，實習護士簽名在后答案：C

解析：實習/試用期護士書寫的護理文書，需經(jīng)帶教老師或執(zhí)業(yè)護士審閱并雙簽名，實習護士簽名在前。5.電子護理文書修改時，系統(tǒng)需自動保留的信息不包括？A.修改時間B.修改前內(nèi)容C.修改人身份D.修改原因說明答案：D

解析：電子文書修改需保留修改時間、修改前內(nèi)容及修改人身份，修改原因由人工備注，非系統(tǒng)自動保留。6.手術患者術后首次護理記錄應在術后多久內(nèi)完成？A.30分鐘B.1小時C.2小時D.3小時答案：B

解析：術后首次護理記錄需在患者返回病房后1小時內(nèi)完成，記錄生命體征、切口情況、引流液等。7.體溫單中“大便次數(shù)”欄，若患者使用開塞露后排便1次，應記錄為？A.1/EB.E/1C.1*ED.E*1答案：A

解析：使用開塞露或灌腸后排便，記錄格式為“次數(shù)/E”（E代表灌腸），如“1/E”表示開塞露后排便1次。8.護理記錄中描述患者疼痛時，正確的表述是？A.“患者主訴疼痛劇烈”B.“患者訴上腹部持續(xù)性鈍痛，VAS評分6分”C.“患者疼痛難忍，估計為重度疼痛”D.“患者疼痛與昨日相比減輕”答案：B

解析：疼痛描述需包含部位、性質(zhì)、評分（如VAS）等客觀信息，避免主觀判斷性語言。9.危重癥患者護理記錄的書寫頻次為？A.每1小時1次B.每2小時1次C.根據(jù)病情變化隨時記錄D.每日至少4次答案：C

解析：危重癥患者護理記錄需動態(tài)反映病情變化，應根據(jù)病情變化隨時記錄，非固定頻次。10.護理文書中“過敏史”欄填寫時，若患者無藥物過敏史，應如何記錄？A.空白B.“無”C.“未提及”D.“否認”答案：B

解析：所有楣欄及必填項無內(nèi)容時需填寫“無”，禁止空白。11.電子護理文書打印歸檔后，發(fā)現(xiàn)錄入錯誤，正確的處理方式是？A.直接涂改錯誤處并簽名B.重新打印整份文書并替換原文件C.在錯誤處劃雙線，標注“修改”并簽名D.保留原記錄，附頁說明并簽名答案：D

解析：已歸檔的紙質(zhì)文書禁止涂改，需在原記錄旁附頁說明錯誤原因、修改內(nèi)容并簽名。12.新生兒體溫單中“體重”欄記錄單位為？A.克（g）B.千克（kg）C.斤D.兩答案：A

解析：新生兒體重記錄單位為“克（g）”，嬰幼兒及成人記錄單位為“千克（kg）”。13.護理交班報告中“特殊檢查/治療”欄應記錄的內(nèi)容不包括？A.檢查項目名稱B.檢查結果回報時間C.患者檢查前準備情況D.檢查醫(yī)生姓名答案：D

解析：交班報告需記錄檢查項目、準備情況及結果回報時間，無需記錄檢查醫(yī)生姓名。14.輸血護理記錄中，“輸血開始時間”應記錄至？A.小時（如9:00）B.分鐘（如9:15）C.秒（如9:15:30）D.日期（如2025-03-10）答案：B

解析：輸血相關時間（開始、結束、反應發(fā)生）需精確到分鐘。15.護理文書保存期限中，門（急）診病歷的保存時間至少為？A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C

解析：門（急）診病歷保存至少15年，住院病歷保存至少30年（自患者最后一次就診起算）。二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分）1.護理文書書寫中，需雙人核對并簽名的情形包括？A.輸血操作B.搶救患者時執(zhí)行口頭醫(yī)囑C.測量普通患者體溫D.靜脈注射高濃度氯化鉀答案：ABD

解析：需雙人核對的情形包括輸血、搶救口頭醫(yī)囑執(zhí)行、高風險藥物（如氯化鉀）使用等，普通體溫測量無需雙人核對。2.電子護理文書的特點包括？A.可自動生成時間戳B.支持結構化錄入C.修改后無痕跡D.支持數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析答案：ABD

解析：電子文書修改需留痕（顯示修改人、時間及原內(nèi)容），故C錯誤。3.體溫單中“血壓”欄填寫規(guī)范正確的有？A.收縮壓/舒張壓（如120/80）B.單位為mmHgC.未測量時填寫“未測”D.雙側(cè)血壓不同時記錄“左130/85，右125/80”答案：ABCD

解析：血壓記錄需包含數(shù)值、單位（mmHg），未測時標注“未測”，雙側(cè)不同需注明左右。4.護理記錄中“用藥護理”應包含的內(nèi)容有？A.藥物名稱、劑量、途徑B.患者用藥后的反應C.藥物不良反應的觀察措施D.護士對藥物療效的主觀判斷答案：ABC

解析：護理記錄需客觀記錄用藥情況及患者反應，避免主觀判斷（如“藥物有效”）。5.護理文書中“簽名”規(guī)范正確的有？A.需簽全名，禁止縮寫B(tài).實習護士簽名后標注“實習”C.電子簽名需使用本人賬號D.進修護士簽名需經(jīng)帶教老師審核答案：ACD

解析：實習/進修護士簽名無需標注身份，需經(jīng)帶教老師雙簽名確認。6.危重癥患者護理記錄的“動態(tài)評估”應包括？A.意識狀態(tài)變化B.生命體征趨勢C.管道通暢情況D.家屬情緒狀態(tài)答案：ABC

解析：動態(tài)評估聚焦患者病情，家屬情緒屬人文關懷內(nèi)容，非病情評估核心。7.護理交班報告的“重點患者”包括？A.新入院患者B.手術當日患者C.請假外出患者D.出院患者答案：AB

解析：交班報告重點患者包括新入院、手術/術后、危重癥、病情突變患者，請假外出及出院患者無需作為重點交班。8.護理文書中“皮試結果”記錄規(guī)范正確的有？A.陽性結果標注“+”B.陰性結果標注“-”C.未做皮試時標注“未做”D.結果判斷時間記錄至分鐘答案：ABCD

解析：皮試結果需記錄符號（+/-）、未做標注及判斷時間（精確到分鐘）。9.電子護理文書歸檔要求包括？A.需同時保存電子及紙質(zhì)版本B.電子文檔格式為PDF或XMLC.歸檔后禁止修改D.備份存儲于醫(yī)院專用服務器答案：BCD

解析：電子文書可僅保存電子版本（符合電子簽名法要求時），無需強制雙備份。10.護理記錄中“跌倒/墜床風險評估”需記錄的內(nèi)容有？A.評估工具名稱（如Morse評分）B.評估得分C.采取的預防措施D.患者及家屬知情同意情況答案：ABCD

解析：風險評估需記錄工具、得分、措施及知情同意，體現(xiàn)全程管理。三、填空題（共10題，每題2分，共20分）1.護理文書書寫應使用______墨水鋼筆或符合存檔要求的電子設備，避免使用圓珠筆或鉛筆。答案：藍黑或碳素2.體溫單中“手術/操作日數(shù)”欄，術后第1天記錄為______。答案：13.護理記錄中“病情描述”應遵循“______、動態(tài)、連續(xù)”的原則。答案：客觀4.電子護理文書的修改權限僅限于______本人，他人不得越權修改。答案：記錄者5.搶救患者時未能及時書寫護理記錄的，應在搶救結束后______小時內(nèi)據(jù)實補記。答案：66.新生兒護理記錄中，“喂養(yǎng)方式”需具體記錄為“母乳”“配方奶”或“______”。答案：混合喂養(yǎng)7.護理交班報告中“出入量”統(tǒng)計時段為______（如7:00-19:00）。答案：各班次時間段8.護理文書中“過敏藥物”需記錄具體名稱，禁止使用“______”等模糊表述。答案：青霉素類9.電子體溫單中，發(fā)熱患者的體溫曲線需用______色筆繪制（或系統(tǒng)默認紅色）。答案：紅10.護理記錄中“管道標識”需注明管道名稱、______及置管時間。答案：置入深度四、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.護理文書中“血壓”未測量時，可空白不填。()答案：×

解析：未測量時需標注“未測”，禁止空白。2.實習護士可獨立完成一級護理患者的護理記錄并簽名。()答案：×

解析：實習護士書寫的記錄需經(jīng)帶教老師雙簽名，不可獨立簽名。3.電子護理文書打印后，需手工補簽名（如執(zhí)行護士簽名）。()答案：√

解析：電子文書打印后，需手工完成未電子化的簽名環(huán)節(jié)（如執(zhí)行確認）。4.患者拒絕測量體溫時，護理記錄應寫“患者拒絕測體溫，已告知風險”。()答案：√

解析：需記錄患者拒絕行為及護士告知內(nèi)容，體現(xiàn)溝通與責任。5.護理記錄中“患者訴頭暈”屬于主觀資料，無需記錄客觀體征。()答案：×

解析：主觀資料需結合客觀體征（如血壓、心率）記錄，確保完整性。6.手術患者護理記錄中，“麻醉方式”應記錄為“全麻”“腰麻”等具體類型。()答案：√

解析：需記錄麻醉具體類型，避免籠統(tǒng)表述。7.電子護理文書的存儲介質(zhì)需定期備份，備份頻率至少每季度1次。()答案：√

解析：電子文檔需定期備份（至少季度），防止數(shù)據(jù)丟失。8.護理交班報告中，“今日出院患者”需記錄出院時間及去向（如“回家”“轉(zhuǎn)院”）。()答案：√

解析：出院患者需記錄時間及去向，便于追溯。9.護理記錄中“疼痛評分”可使用數(shù)字評分法（NRS）或視覺模擬評分法（VAS）。()答案：√

解析：疼痛評分需選擇規(guī)范工具并記錄具體方法。10.護理文書中“出生日期”可簡寫為“25-03-10”（年-月-日）。()答案：×

解析：需完整記錄“年-月-日”（如2025-03-10），禁止簡寫。五、簡答題（共5題，每題4分，共20分）1.簡述護理記錄“十不寫”原則的具體內(nèi)容。(1).不寫主觀臆斷，寫客觀事實；

(2).不寫模糊術語，寫具體數(shù)據(jù)；

(3).不寫矛盾內(nèi)容，寫連續(xù)動態(tài)；

(4).不寫遺漏項目，寫完整楣欄；

(5).不寫涂改痕跡，寫規(guī)范修改；

(6).不寫未執(zhí)行內(nèi)容，寫實際操作；

(7).不寫未觀察結果，寫真實反應；

(8).不寫代簽名，寫本人簽名；

(9).不寫電子拷貝，寫個性化記錄；

(10).不寫超時補記，寫及時記錄。2.電子護理文書的保存要求有哪些？(1).存儲介質(zhì)需符合國家電子檔案管理標準（如專用服務器、光盤）；

(2).需設置訪問權限，僅授權人員可查看；

(3).備份頻率至少每季度1次，異地存儲；

(4).保存期限同紙質(zhì)文書（住院病歷30年，門診病歷15年）；

(5).需保留完整元數(shù)據(jù)（如創(chuàng)建時間、修改記錄）。3.體溫單中“呼吸”欄的繪制規(guī)范是什么？(1).用藍黑筆以“●”表示，相鄰兩次呼吸用藍線連接；

(2).每分鐘呼吸次數(shù)記錄于體溫單相應時間欄內(nèi)；

(3).使用呼吸機患者以“○”表示，相鄰用藍虛線連接；

(4).未測量時標注“未測”，禁止空白；

(5).新生兒呼吸次數(shù)需記錄至個位（如40次/分）。4.護理記錄中“搶救記錄”應包含哪些核心內(nèi)容？(1).搶救時間（精確到秒，如10:15:30）；

(2).參與搶救人員姓名及職稱；

(3).患者搶救前的病情（意識、生命體征）；

(4).搶救措施（如胸外按壓、用藥名稱/劑量/時間）；

(5).搶救效果（如自主心跳恢復時間、意識轉(zhuǎn)清時間）；

(6).患者家屬溝通情況（如告知病情、簽署知情同意）。5.護理文書中“藥物過敏史”的書寫規(guī)范包括哪些？(1).明確記錄過敏藥物全稱（如“青霉素G鈉”）；

(2).記錄過敏反應類型（如“皮疹”“呼吸困難”）；

(3).標注過敏發(fā)生時間（如“2020年5月”）；

(4).無過敏史時填寫“無”，禁止空白；

(5).對“疑似過敏”需記錄“可疑青霉素過敏”，避免絕對表述。六、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）1.患者張某，男，65歲，因“急性心肌梗死”收入CCU，于2025年3月10日10:00行PCI術，11:30返回病房。責任護士小王于12:30書寫術后護理記錄，內(nèi)容為：“患者術后安返病房，生命體征平穩(wěn)，切口無滲血，引流管通暢?！闭堉赋鲈撚涗浀娜毕?，并寫出正確的記錄內(nèi)容。答案：

缺陷：(1)記錄時間超過術后1小時（應在12:30前完成）；(2)未記錄具體生命體征數(shù)值（如BP130/85mmHg，HR78次/分）；(3)未描述患者意識狀態(tài)（如“意識清楚”）；(4)未記錄引流液性狀及量（如“右股動脈穿刺處敷料干燥，無滲血滲液”）；(5)未記錄特殊護理措施（如“持續(xù)心電監(jiān)護，氧流量3L/min”）。正確記錄：“2025-03-1011:40（返回病房時間），患者在介入術后由醫(yī)護人員護送返回CCU，意識清楚，主訴‘切口輕微疼痛’。生命體征：T36.8℃，P78次/分（律齊），R20