2025年護(hù)理首優(yōu)考點題目及答案

一、單項選擇題（每題5分，共3題，15分）1.患者，女性，65歲，因慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重入院，呼吸急促，發(fā)紺明顯。此時首優(yōu)的護(hù)理問題是（）A.知識缺乏B.焦慮C.氣體交換受損D.清理呼吸道無效答案：C答案解析：患者因COPD急性加重入院，呼吸急促、發(fā)紺明顯，提示存在氣體交換方面的問題，氣體交換受損直接影響患者的呼吸功能和氧供，嚴(yán)重威脅患者生命，相較于其他選項更為緊急和重要，所以首優(yōu)護(hù)理問題是氣體交換受損。知識缺乏、焦慮對患者健康有影響，但不是當(dāng)下最緊迫的；清理呼吸道無效題干未重點體現(xiàn)。舉一反三：在面對呼吸系統(tǒng)疾病患者，出現(xiàn)呼吸困難相關(guān)表現(xiàn)時，常將氣體交換受損作為首優(yōu)護(hù)理問題，比如哮喘急性發(fā)作、急性呼吸窘迫綜合征等。2.某患者因車禍導(dǎo)致下肢骨折，急診入院。在評估患者時，發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白，脈搏細(xì)速，血壓70/50mmHg。此時首優(yōu)的護(hù)理措施是（）A.立即通知醫(yī)生B.建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量C.為患者進(jìn)行骨折固定D.安慰患者答案：B答案解析：患者出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓70/50mmHg等休克表現(xiàn)，此時最關(guān)鍵的是要盡快補(bǔ)充血容量，糾正休克，建立靜脈通路是首要措施。通知醫(yī)生也是必要的，但補(bǔ)充血容量更為緊急；骨折固定對于休克患者不是最優(yōu)先要處理的；安慰患者在此時不是首優(yōu)措施。舉一反三：對于創(chuàng)傷導(dǎo)致休克的患者，不管是何種創(chuàng)傷原因，快速建立靜脈通路補(bǔ)充血容量都是首優(yōu)護(hù)理措施，后續(xù)再根據(jù)具體情況處理創(chuàng)傷問題。3.一位糖尿病患者，在家自行注射胰島素后未按時進(jìn)食，出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗等癥狀。此時首優(yōu)的處理是（）A.立即測血糖B.讓患者平臥，進(jìn)食含糖食物C.撥打急救電話D.觀察患者病情變化答案：B答案解析：患者注射胰島素后未按時進(jìn)食，出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗等低血糖癥狀，此時最快速有效的方法是讓患者進(jìn)食含糖食物，糾正低血糖狀態(tài)。立即測血糖雖然可以明確診斷，但不能及時緩解癥狀；撥打急救電話在患者癥狀較輕時不是最優(yōu)先的；觀察病情變化在采取措施糾正低血糖后進(jìn)行。舉一反三：對于低血糖患者，不管在何種場景下，立即給予含糖食物糾正低血糖都是首優(yōu)措施，后續(xù)再根據(jù)情況進(jìn)一步處理，如監(jiān)測血糖、調(diào)整胰島素劑量等。二、多項選擇題（每題5分，共3題，15分）1.下列哪些情況可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)首優(yōu)護(hù)理問題為“潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高”（）A.腦外傷B.腦出血C.大面積腦梗死D.高血壓腦病E.短暫性腦缺血發(fā)作答案：ABCD答案解析：腦外傷、腦出血、大面積腦梗死、高血壓腦病均可能導(dǎo)致腦組織損傷、水腫等，引起顱內(nèi)壓力升高，從而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高這一潛在并發(fā)癥。而短暫性腦缺血發(fā)作一般癥狀在24小時內(nèi)完全緩解，通常不會導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。舉一反三：在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，凡是可能引起腦組織體積增大、腦脊液循環(huán)障礙等情況的疾病，都要警惕顱內(nèi)壓增高這一潛在并發(fā)癥，如顱內(nèi)腫瘤等。2.對于急性心肌梗死患者，首優(yōu)護(hù)理措施可能包括（）A.絕對臥床休息B.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)C.迅速建立靜脈通路D.遵醫(yī)囑給予止痛藥物E.健康教育答案：ABCD答案解析：急性心肌梗死患者病情危急，絕對臥床休息可減少心肌耗氧量；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)能及時發(fā)現(xiàn)心律失常等心臟問題；迅速建立靜脈通路便于及時給藥治療；遵醫(yī)囑給予止痛藥物可緩解疼痛，減輕患者痛苦，這些都是非常重要的首優(yōu)護(hù)理措施。健康教育在患者病情穩(wěn)定后進(jìn)行，不是急性期的首優(yōu)措施。舉一反三：急性心肌梗死患者在急性期，護(hù)理重點在于減少心肌耗氧、監(jiān)測病情、保證治療通路及緩解疼痛等，對于其他心血管急癥如嚴(yán)重心律失常、心力衰竭急性發(fā)作等也有類似的護(hù)理要點。3.下列屬于急腹癥患者首優(yōu)護(hù)理問題的有（）A.疼痛B.體液不足C.焦慮D.潛在并發(fā)癥：感染性休克E.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量答案：ABD答案解析：急腹癥患者往往伴有劇烈疼痛，疼痛是患者當(dāng)下最主要的不適，需要優(yōu)先處理；急腹癥可能導(dǎo)致大量體液丟失，如消化道穿孔、腸梗阻等，體液不足也是常見且需要優(yōu)先關(guān)注的問題；急腹癥若病情進(jìn)展，容易引發(fā)感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)防和監(jiān)測感染性休克是重要護(hù)理問題。焦慮雖然存在，但不是最緊急的；營養(yǎng)失調(diào)在急腹癥初期通常不是首優(yōu)問題。舉一反三：在處理急腹癥患者時，要重點關(guān)注疼痛、體液平衡以及可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥等問題，不同原因的急腹癥護(hù)理重點可能會有所不同，但這幾個方面都是需要重點考慮的。三、判斷題（每題5分，共4題，20分）1.對于一位新入院的肺炎患者，首優(yōu)護(hù)理問題一定是“體溫過高”。（）答案：錯誤答案解析：雖然肺炎患者常伴有發(fā)熱，但如果患者同時存在嚴(yán)重的呼吸困難、呼吸衰竭等情況，氣體交換受損可能是首優(yōu)護(hù)理問題，所以首優(yōu)護(hù)理問題不一定是“體溫過高”，要根據(jù)患者的具體情況綜合判斷。舉一反三：判斷首優(yōu)護(hù)理問題不能僅依據(jù)疾病名稱，要全面評估患者的癥狀、體征及病情嚴(yán)重程度等多方面因素。2.患者因下肢靜脈曲張入院準(zhǔn)備手術(shù)，在術(shù)前評估時，首優(yōu)護(hù)理問題是“有皮膚完整性受損的危險”。（）答案：錯誤答案解析：下肢靜脈曲張患者術(shù)前，雖然存在皮膚完整性受損的風(fēng)險，但在沒有明顯皮膚問題表現(xiàn)時，患者往往更擔(dān)心手術(shù)相關(guān)問題，如“焦慮”可能更為突出，或者如果患者有疼痛等不適，“疼痛”也可能是首優(yōu)問題。舉一反三：對于準(zhǔn)備手術(shù)的患者，要綜合考慮患者當(dāng)下最突出的問題，不能單純因為疾病存在某種潛在風(fēng)險就認(rèn)定為首優(yōu)護(hù)理問題。3.某慢性腎衰竭患者，出現(xiàn)少尿、水腫，此時首優(yōu)護(hù)理問題是“體液過多”。（）答案：正確答案解析：慢性腎衰竭患者少尿、水腫，提示體內(nèi)液體潴留，體液過多會加重心臟、腎臟等器官負(fù)擔(dān)，甚至引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，所以“體液過多”是首優(yōu)護(hù)理問題。舉一反三：在腎臟疾病導(dǎo)致排水功能障礙出現(xiàn)水腫等表現(xiàn)時，體液過多常作為首優(yōu)護(hù)理問題，要關(guān)注患者的液體出入量平衡等。4.對于一位昏迷患者，首優(yōu)護(hù)理措施是保持呼吸道通暢。（）答案：正確答案解析：昏迷患者意識不清，咳嗽反射、吞咽反射等減弱或消失，容易發(fā)生呼吸道梗阻，保持呼吸道通暢可防止窒息等嚴(yán)重后果，是保障患者生命安全的首要措施。舉一反三：對于各種原因?qū)е禄杳缘幕颊?，不管病因是什么，保持呼吸道通暢始終是首優(yōu)護(hù)理措施之一。四、簡答題（每題15分，共2題，30分）1.簡述在評估急危重癥患者時，確定首優(yōu)護(hù)理問題的原則。答案：確定首優(yōu)護(hù)理問題的原則主要有以下幾點：首先是威脅生命原則，優(yōu)先考慮對患者生命有直接威脅的問題，如氣道梗阻、呼吸驟停、嚴(yán)重休克等情況，這些問題若不及時處理，會迅速導(dǎo)致患者死亡。例如，患者因異物堵塞氣道出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺，此時“清理呼吸道無效”導(dǎo)致的氣體交換障礙就是首優(yōu)護(hù)理問題。其次是緊急性原則，在多個問題存在時，優(yōu)先處理緊急需要解決的問題。比如患者骨折后出現(xiàn)傷口大量出血，“出血”導(dǎo)致的潛在休克風(fēng)險比“疼痛”更為緊急，應(yīng)將“有休克的危險”作為首優(yōu)護(hù)理問題。再者是嚴(yán)重性原則，評估問題對患者健康影響的嚴(yán)重程度，選擇最嚴(yán)重的問題。例如糖尿病患者出現(xiàn)酮癥酸中毒昏迷，相較于其可能存在的足部皮膚破損等問題，“酮癥酸中毒導(dǎo)致的意識障礙”對患者生命健康威脅更大，是首優(yōu)護(hù)理問題。最后是可預(yù)防性原則，對于可能引發(fā)嚴(yán)重后果的潛在問題，若及時采取措施可預(yù)防其發(fā)生，也應(yīng)作為首優(yōu)護(hù)理問題。如長期臥床患者有“有皮膚完整性受損的危險”，預(yù)防壓瘡發(fā)生就是重要的首優(yōu)護(hù)理問題之一。舉一反三講解：在不同的臨床場景中都要依據(jù)這些原則來判斷首優(yōu)護(hù)理問題。比如在燒傷患者中，大面積燒傷早期，休克和感染是嚴(yán)重威脅生命的問題，要優(yōu)先處理；在兒科患者中，嬰幼兒因氣道較窄，發(fā)生呼吸道感染時容易出現(xiàn)氣道梗阻，保障氣道通暢就是首優(yōu)問題。2.針對一位心力衰竭急性發(fā)作的患者，闡述首優(yōu)護(hù)理措施及理由。答案：對于心力衰竭急性發(fā)作的患者，首優(yōu)護(hù)理措施如下：體位：協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂。理由是這種體位可減少下肢靜脈回流，減輕心臟前負(fù)荷，緩解呼吸困難癥狀。吸氧：給予高流量氧氣吸入（一般6-8L/min），并可根據(jù)情況加入20%-30%乙醇濕化。理由是通過提高血氧濃度，改善患者的缺氧狀態(tài)，減輕呼吸困難；乙醇濕化可降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，改善氣體交換。建立靜脈通路：迅速建立靜脈通路。理由是便于及時準(zhǔn)確地輸入藥物，如利尿劑、強(qiáng)心劑等，以糾正心力衰竭，同時能夠快速補(bǔ)充液體維持循環(huán)穩(wěn)定。心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。理由是密切觀察患者的心率、心律、血壓等生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，為治療提供依據(jù)。遵醫(yī)囑用藥：遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時給予藥物治療，如快速利尿劑（如呋塞米）可減輕心臟負(fù)荷；強(qiáng)心藥物（如西地蘭）增強(qiáng)心肌收縮力。理由是這些藥物能有效改善心力衰竭癥狀，挽救患者生命。舉一反三講解：心力衰竭急性發(fā)作是心內(nèi)科常見的急危重癥。在其他類似的心血管急癥中，如急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭，也需要采取類似的首優(yōu)護(hù)理措施。同時，在護(hù)理過程中要密切觀察患者的反應(yīng)，根據(jù)病情變化及時調(diào)整護(hù)理方案。五、討論題（每題20分，共1題，20分）患者，男性，58歲，有高血壓病史10年，糖尿病病史5年。因突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐2小時入院。查體：意識模糊，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲鈍，血壓200/120mmHg，血糖18mmol/L。請討論該患者可能存在的首優(yōu)護(hù)理問題及相應(yīng)的護(hù)理措施。答案：該患者可能存在的首優(yōu)護(hù)理問題及護(hù)理措施如下：首優(yōu)護(hù)理問題：“潛在并發(fā)癥：腦疝”護(hù)理措施：-病情觀察：密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征變化，尤其是瞳孔大小及對光反射情況。意識模糊提示病情較重，雙側(cè)瞳孔不等大、對光反射遲鈍可能是腦疝的早期表現(xiàn)，血壓200/120mmHg處于較高水平，隨時可能加重顱內(nèi)壓升高引發(fā)腦疝。每15-30分鐘測量一次生命體征，記錄患者的意識狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。-保持呼吸道通暢：將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸導(dǎo)致窒息。若患者出現(xiàn)舌根后墜，可使用口咽通氣管。必要時準(zhǔn)備好氣管插管及呼吸機(jī)等急救設(shè)備，一旦出現(xiàn)呼吸抑制等情況，及時進(jìn)行處理。-降低顱內(nèi)壓：遵醫(yī)囑快速靜脈滴注20%甘露醇等脫水藥物，以降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。在用藥過程中，要注意觀察藥物的不良反應(yīng)，如甘露醇外滲可能導(dǎo)致局部組織壞死，要確保靜脈通路通暢。-控制血壓：遵醫(yī)囑使用降壓藥物，將血壓控制在適當(dāng)水平，一般可將血壓降至160/100mmHg左右。但不可降壓過快、過低，以免影響腦灌注。常用藥物有硝普鈉等，使用硝普鈉時需注意避光，且要根據(jù)血壓變化調(diào)整滴速。-血糖管理：雖然患者血糖18mmol/L較高，但在此時腦疝風(fēng)險更為緊急?？稍诿芮斜O(jiān)測血糖的情況下，遵醫(yī)囑給予小劑量胰島素靜脈輸注，降低血糖水平，同時注意預(yù)防低血糖發(fā)生。討論分析：患者有高血壓和糖尿病病史，此次突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐伴意識模糊、瞳孔改變，高度懷疑是高血壓導(dǎo)致腦血管破裂出血引起顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而有發(fā)生腦疝的危險，腦疝是直接威脅患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，所以作