(2025年)心血管內(nèi)科出科試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院，既往有高血壓病史10年。急診心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常<0.04ng/mL）。最可能的診斷是：A.不穩(wěn)定型心絞痛B.急性非ST段抬高型心肌梗死C.急性ST段抬高型前壁心肌梗死D.主動脈夾層答案：C解析：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的典型表現(xiàn)為持續(xù)胸痛>30分鐘，心電圖對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肌鈣蛋白升高。V1-V4導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)前壁，故診斷為急性ST段抬高型前壁心肌梗死。2.患者女性，72歲，診斷為慢性心力衰竭（NYHAIII級），LVEF35%。目前規(guī)律服用沙庫巴曲纈沙坦、美托洛爾緩釋片、達格列凈、螺內(nèi)酯。近期出現(xiàn)乏力、食欲減退，血肌酐180μmol/L（基線120μmol/L），血鉀5.6mmol/L。首先應(yīng)調(diào)整的藥物是：A.沙庫巴曲纈沙坦B.美托洛爾C.達格列凈D.螺內(nèi)酯答案：D解析：螺內(nèi)酯為醛固酮受體拮抗劑，長期使用可能導(dǎo)致高鉀血癥及腎功能惡化。患者血鉀5.6mmol/L（正常3.5-5.0mmol/L），血肌酐較基線升高>30%，需優(yōu)先停用螺內(nèi)酯以避免高鉀血癥風(fēng)險。3.房顫患者CHA2DS2-VASc評分4分，HAS-BLED評分3分，最佳抗凝方案是：A.華法林（INR2.0-3.0）B.利伐沙班15mgqdC.達比加群110mgbidD.阿司匹林100mgqd答案：B解析：CHA2DS2-VASc評分≥2分（非瓣膜性房顫）需抗凝，HAS-BLED評分3分提示出血風(fēng)險較高但非禁忌。新型口服抗凝藥（NOACs）較華法林出血風(fēng)險更低，利伐沙班15mgqd（肌酐清除率30-50ml/min時需調(diào)整）或達比加群110mgbid（出血風(fēng)險高時選擇低劑量）均適用。本題未提及腎功能異常，優(yōu)先選擇利伐沙班15mgqd（若肌酐清除率>50ml/min則為20mgqd，此處假設(shè)患者腎功能可耐受15mg）。4.患者男性，55歲，因“陣發(fā)性心悸1周”就診，動態(tài)心電圖示頻發(fā)室性早搏（24小時12000次），LVEF55%，無器質(zhì)性心臟病。首選治療是：A.胺碘酮B.美西律C.β受體阻滯劑D.射頻消融術(shù)答案：C解析：無器質(zhì)性心臟病的頻發(fā)室早（>10000次/24小時）若癥狀明顯，首選β受體阻滯劑（如美托洛爾），可改善癥狀且安全性高。胺碘酮因副作用大（肺纖維化、甲狀腺功能異常）不作為首選；射頻消融適用于藥物無效或癥狀嚴重者。5.高血壓合并糖尿病患者的血壓控制目標是：A.<140/90mmHgB.<130/80mmHgC.<125/75mmHgD.<150/90mmHg答案：B解析：2023年《中國高血壓防治指南》推薦，高血壓合并糖尿病患者血壓控制目標為<130/80mmHg，以減少心腎并發(fā)癥風(fēng)險。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.急性左心衰竭的典型臨床表現(xiàn)包括：A.端坐呼吸B.雙肺滿布濕啰音C.頸靜脈怒張D.咳粉紅色泡沫痰答案：ABD解析：急性左心衰竭以肺循環(huán)淤血為主，表現(xiàn)為端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙肺濕啰音（可伴哮鳴音）；頸靜脈怒張為右心衰竭或全心衰竭體征。2.屬于β受體阻滯劑禁忌證的是：A.支氣管哮喘急性發(fā)作期B.二度II型房室傳導(dǎo)阻滯C.竇性心動過緩（心率50次/分）D.慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期答案：ABC解析：β受體阻滯劑可誘發(fā)支氣管痙攣，哮喘急性發(fā)作期禁用；二度II型及三度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴重竇性心動過緩（心率<50次/分）為禁忌；COPD穩(wěn)定期若需使用可選擇高度選擇性β1受體阻滯劑（如比索洛爾）。3.主動脈夾層的典型表現(xiàn)包括：A.突發(fā)撕裂樣胸背痛B.雙上肢血壓差>20mmHgC.心電圖ST段抬高D.胸部X線示縱隔增寬答案：ABD解析：主動脈夾層為撕裂樣劇痛，可向背部放射；因累及無名動脈或左鎖骨下動脈導(dǎo)致雙上肢血壓不對稱；胸片可見縱隔增寬；心電圖ST段抬高多見于心肌梗死，非主動脈夾層典型表現(xiàn)（除非夾層累及冠脈開口）。4.肥厚型心肌病的治療藥物包括：A.維拉帕米B.地高辛C.β受體阻滯劑D.利尿劑答案：AC解析：肥厚型心肌?。℉CM）治療目標為改善流出道梗阻，β受體阻滯劑（減慢心率，增加心室充盈）和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如維拉帕米，減弱心肌收縮力）為一線藥物；地高辛增強心肌收縮力可能加重梗阻，利尿劑可能減少前負荷加重梗阻，均需慎用。5.感染性心內(nèi)膜炎的主要診斷標準（Duke標準）包括：A.血培養(yǎng)陽性（符合特定條件）B.超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物C.發(fā)熱>38℃D.血管現(xiàn)象（如瘀點、栓塞）答案：AB解析：Duke標準主要標準為血培養(yǎng)陽性（2次不同時間培養(yǎng)出典型病原體或持續(xù)陽性）和超聲心動圖陽性（贅生物、膿腫、人工瓣膜裂開）；發(fā)熱、血管現(xiàn)象為次要標準。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述慢性心力衰竭（HFrEF）的“新四聯(lián)”治療方案及各自作用機制。答案：慢性射血分數(shù)降低性心力衰竭（HFrEF）的“新四聯(lián)”方案包括：（1）血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI，如沙庫巴曲纈沙坦）：抑制腦啡肽酶（減少利鈉肽降解）并拮抗血管緊張素II受體，兼具擴血管、利鈉、抑制RAAS作用。（2）β受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾）：抑制交感神經(jīng)激活，降低心肌耗氧，改善心室重構(gòu)。（3）鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i，如達格列凈、恩格列凈）：促進尿糖排泄，同時通過減輕容量負荷、抗炎、改善心肌能量代謝等多途徑改善心衰預(yù)后。（4）鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA，如螺內(nèi)酯、依普利酮）：抑制醛固酮介導(dǎo)的心肌纖維化和重構(gòu)，減少心律失常風(fēng)險。2.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的再灌注治療方式及時間窗要求。答案：STEMI再灌注治療包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）和靜脈溶栓治療。（1）PCI：首選治療，要求“門球時間”（從入院到球囊擴張）≤90分鐘；若就診于無PCI條件醫(yī)院，且不能在120分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運至有PCI條件醫(yī)院，應(yīng)立即溶栓。（2）溶栓治療：適用于發(fā)病≤12小時、無法及時行PCI者，最佳時間窗為發(fā)病3小時內(nèi)（溶栓開通率最高）；發(fā)病12-24小時仍有持續(xù)缺血癥狀或血流動力學(xué)不穩(wěn)定者也可考慮。3.簡述高血壓危象的定義及處理原則。答案：高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥：（1）定義：高血壓急癥指血壓顯著升高（通常>180/120mmHg）并伴急性靶器官損害（如腦出血、急性心衰、主動脈夾層等）；高血壓亞急癥指血壓顯著升高但無急性靶器官損害。（2）處理原則：①高血壓急癥：需快速但謹慎降壓，初始1小時內(nèi)降至安全水平（原血壓的25%左右，一般不低于160/100mmHg），避免腦、腎灌注不足；首選靜脈藥物（如硝普鈉、尼卡地平、拉貝洛爾）。②高血壓亞急癥：可在24-48小時內(nèi)逐步降至目標值，口服長效降壓藥（如ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑），避免短時間內(nèi)過度降壓。4.簡述心房顫動的分類及抗凝策略。答案：房顫分類：（1）首診房顫：首次發(fā)現(xiàn)的房顫，不論持續(xù)時間。（2）陣發(fā)性房顫：持續(xù)時間≤7天（多≤48小時），可自行終止。（3）持續(xù)性房顫：持續(xù)時間>7天，需藥物或電復(fù)律終止。（4）長期持續(xù)性房顫：持續(xù)時間≥1年，擬采取節(jié)律控制策略。（5）永久性房顫：患者和醫(yī)生共同決定放棄節(jié)律控制?？鼓呗裕孩偎蟹前昴ば苑款澔颊呔柙u估CHA2DS2-VASc評分：男性≥2分、女性≥3分需抗凝；評分1分（男性）或2分（女性）可根據(jù)患者意愿選擇抗凝或抗血小板。②瓣膜性房顫（風(fēng)濕性二尖瓣狹窄或人工瓣膜置換術(shù)后）首選華法林（INR2.0-3.0）。③非瓣膜性房顫優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥（NOACs，如達比加群、利伐沙班），出血風(fēng)險高者調(diào)整劑量（如達比加群110mgbid）。5.簡述擴張型心肌病與缺血性心肌病的鑒別要點。答案：（1）病因：擴張型心肌病（DCM）多為特發(fā)性、遺傳、病毒感染等；缺血性心肌?。↖CM）有明確冠心病史（如心肌梗死、長期心肌缺血）。（2）臨床表現(xiàn)：DCM以全心擴大、收縮功能降低為主，可伴心律失常；ICM多有節(jié)段性室壁運動異常（因冠脈供血區(qū)域缺血），心絞痛癥狀常見。（3）輔助檢查：①心電圖：DCM多為廣泛ST-T改變、束支傳導(dǎo)阻滯；ICM可見病理性Q波（對應(yīng)梗死區(qū)域）。②心臟超聲：DCM為全心擴大（左室為主）、室壁彌漫性運動減弱；ICM為節(jié)段性室壁運動異常、左室擴大為主。③冠脈造影：DCM冠脈無顯著狹窄；ICM可見冠脈狹窄≥50%。四、病例分析題（共15分）患者男性，65歲，因“突發(fā)胸痛4小時，加重伴呼吸困難1小時”急診入院。既往有高血壓病史15年（最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病史10年（口服二甲雙胍，血糖控制不佳）。入院查體：T36.8℃，P110次/分，R28次/分，BP85/50mmHg（右上肢），SPO288%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。神清，端坐呼吸，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音，心界向左下擴大，心率110次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。急診心電圖：V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.4-0.6mV，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV。心肌損傷標志物：cTnI5.2ng/mL（0-0.04），CK-MB85U/L（0-25）。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)。（5分）2.需與哪些疾病鑒別？（4分）3.急診處理措施。（6分）答案：1.初步診斷及依據(jù)：（1）急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）：依據(jù)：①突發(fā)胸痛4小時（符合STEMI時間窗）；②心電圖V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（前壁對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)）；③心肌損傷標志物顯著升高（cTnI、CK-MB）。（2）心源性休克：依據(jù)：收縮壓<90mmHg，伴組織低灌注表現(xiàn)（呼吸困難、SPO2下降）。（3）急性左心衰竭：依據(jù)：端坐呼吸、雙肺滿布濕啰音及哮鳴音（肺淤血）。（4）高血壓病3級（極高危）：既往血壓最高180/110mmHg，合并糖尿病。（5）2型糖尿?。好鞔_糖尿病史，血糖控制不佳。2.鑒別診斷：（1）主動脈夾層：多為撕裂樣劇痛，雙上肢血壓差>20mmHg，心電圖無ST段抬高（除非累及冠脈），增強CT可鑒別。（2）肺血栓栓塞癥：突發(fā)胸痛、呼吸困難，伴D-二聚體升高，心電圖可見SⅠQⅢTⅢ，肺動脈CTA可確診。（3）急性心包炎：胸痛與呼吸相關(guān)，心電圖廣泛ST段弓背向下抬高，心肌酶輕度升高。（4）不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛持續(xù)<30分鐘，心肌酶正常，心電圖無ST段抬高（或短暫抬高）。3.急診處理措施：（1）一般治療：高流量吸氧（維持SPO2≥95%），心電監(jiān)護，建立靜脈通路，絕對臥床。（2）鎮(zhèn)痛：嗎啡2-5mg靜脈注射（緩解疼痛及焦慮，降低心肌耗氧）。（3）抗血小板：負荷劑量阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg嚼服（或氯吡格雷300mg）。（4）抗凝：普通肝素5000U靜脈推注，后續(xù)1000U/h維持（或低分子肝素），為PCI做準備。（5）糾正休克及心衰：①血流動力學(xué)